結直腸癌同期及術后腎上腺轉移瘤的影像表現

陳瓊珠 藍日輝 蒙秋華 李 嫻 葉麗芳 沈一濂

廣州醫科大學附屬第一醫院放射科 (廣東 廣州 510120)

腎上腺轉移瘤在日常工作中并不少見，通常須與腎上腺瘤等常見腎上腺病變相鑒別，最常見的腎上腺轉移瘤原發部位包括肺癌、乳腺癌和腎癌等[1]。結直腸癌單獨發生腎上腺轉移的非常少見，多與其他部位轉移同時存在。文獻報道在所有腎上腺轉移瘤中，原發于結直腸癌的比例只有1.9%～17.4%[2]。腎上腺轉移瘤通常是原發腫瘤經血行轉移的，由于螺旋CT薄層快速掃描，對發現腎上腺厘米級以下的病灶有著明顯的優勢，因此用于監測和追蹤腎上腺病灶是首選方法。本文通過分析本院以往8年的結直腸癌手術同期及術后復查資料，總結結直腸癌圍手術期及術后1～3年發生腎上腺轉移的薄層CT表現，結合病理和臨床信息，得出結直腸癌腎上腺轉移的發生率并不高，臨床工作中注意鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年5月22日至2019年12月16日期間在本院住院確診的168例結直腸癌病人的臨床和影像資料，所有結直腸癌病人均有病理診斷，對資料完整的144例進行分析，其中男82例，女62例，年齡26～89歲，平均年齡(56.6±15.5)歲。患者手術前主要癥狀有便血68例，大便次數增多37例，便秘25例，腹痛47例，同期有腎上腺轉移或隨訪復查發現腎上腺病變者均無明顯相應腹部癥狀。患者臨床癥狀和實驗室檢查見表1。

表1 患者臨床癥狀和實驗室檢查結果

1.2 方法腹部CT檢查：144例病人術前經結腸鏡活檢或手術切除證實為結腸腺癌的97例，直腸腺癌的47例，螺旋CT在術前1～7d完成檢查，所有病例在術后或活檢后均進行化療，連續追蹤復查3年，患者復查全腹部CT，首年術后6個月復查，次年開始每年復查一次，間隔3～36個月，平均間隔12.5月。采用西門子128排螺旋CT或東芝16排螺旋CT進行全腹部增強檢查。管電壓120kV，管電流80mAs，層厚2mm，螺距3.3～7。造影劑選擇歐乃派克或優維顯，1.2～1.5mL/kg，速率4～4.5mL/s。

2 結 果

144例結直腸癌患者，發生同期單獨腎上腺轉移的1個病灶，術后1～3年復查全腹部CT隨訪共362次，手術切除腎上腺結節或腫塊2例，經病理證實為結直腸癌轉移的有1個，另1例為腎上腺腺瘤。經臨床追蹤復查1～3年發現腎上腺結節或腫塊25例32個；右側腎上腺增粗6個，左側26個，經1～3年CT隨訪無變化，臨床排除轉移瘤。

1例同期腎上腺轉移切除術證實的轉移瘤中，腹部增強CT平掃顯示腎上腺見低密度結節或腫塊，分葉狀，腫瘤大小4cm×3.5cm，平掃密度不均勻，CT值21HU，腫塊內可見稍低于腎上腺實質的壞死區，增強后動脈期不均勻輕度強化，CT值增加2HU，靜脈期強化緩慢增加，較平掃增加24HU，平掃壞死區無明顯強化(圖1)。在術后1～3年隨訪患者中，發現腎上腺新增結節或腫塊的出現時間平均15.2月(5.5～26.3月)。1例發現新增5cm×5cm的腫塊，平掃CT值-23～30HU，增強后動脈期明顯不均勻強化，誤診為轉移瘤而行腎上腺切除術，病理證實為腺瘤(圖2)。另外25例病人，同期或術后隨訪判斷為一側或兩側腎上腺(共32個)增粗，飽滿，無明確結節或腫塊，強化均勻(圖3)，其中26例在左側腎上腺，經過3年隨訪，腎上腺大小，形態及密度無改變，因此不能認為是轉移瘤，實際上只是腎上腺形態的增粗，測量最大層面有25個腎上腺面積在130～150mm2，另外7個腎上腺雖然面積增大，但強化均勻，與對側無發現病變的腎上腺強化模式一致，這些病例都懷疑或考慮腎上腺轉移瘤，臨床工作中因為沒有測量腎上腺面積而導致誤診，尤其那些看起來大小接近正常值上限而形態比較飽滿的腎上腺。

3 討 論

隨著多排螺旋CT的普及，掃描和重建的圖像層厚逐漸變薄，臨床工作中容易將小于10mm的結節或形態增粗的腎上腺判斷為病變。腎上腺異常的判斷標準是內側支、外側支或結合部增粗，發現大于10mm的結節，如果沒有明顯結節，則測量最大層面面積需大于150mm2[3]，在臨床報告中，醫師易憑經驗目測腎上腺的大小，如形態增粗，增厚就認為是增生或有病變，一般認為，結直腸癌較多發生同期腸外浸潤或轉移及腹膜轉移，但結直腸癌發生同期腎上腺轉移是非常少見的。本研究病例中，發生率1.4%(2/144例)，與文獻報道相似。臨床工作中，發現左側腎上腺有異常的遠較右側為多，可能的原因是橫軸位掃描，右側腎上腺位于肝腎隱窩區域，與肝臟緊貼，空間較小，容易形成容積效應，而左側腎上腺周圍沒有實質器官，在脂肪的襯托下顯示較清晰。腎上腺轉移是在癌癥患者中相對常見的尸檢結果，最常見的是肺癌、乳腺癌和腎透明細胞癌。腸癌引起的腎上腺轉移發生率在3.1%～14.4%之間[4-8]。任何原發癌的腎上腺轉移發生率在8.6%～27.0%之間，而來自大腸惡性病變的病灶范圍在1.9%～17.4%之間。

腎上腺轉移是通過動脈、門靜脈或淋巴途徑發生的，血源性播散被認為是原發癌轉移至腎上腺的主要途徑。結直腸癌單獨發生腎上腺轉移的患者很少，尤其是同期發生對側腎上腺轉移。本研究結果與上述一致。血清CEA被認為是預測結直腸癌術后腎上腺轉移的關鍵指標[9-11]，血清CEA水平的高低與腎上腺轉移的風險相關。