肝癌患者手術(shù)前后清蛋白水平對(duì)術(shù)后腹腔感染的影響*

姜 霞，谷申森，蘆雪萍，宋婷婷，吐爾洪江·吐遜，周成明

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝臟腹腔鏡外科，新疆烏魯木齊 830054

肝癌切除術(shù)是目前臨床治療肝癌的主要手段，由于肝癌所致的并發(fā)癥較多，患者一般情況較差，故術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較高[1-2]。腹腔感染(IAI)是肝癌切除術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，既往研究結(jié)果顯示，IAI是導(dǎo)致肝癌患者術(shù)后死亡的重要因素，因此，臨床針對(duì)肝癌患者術(shù)后IAI的有效預(yù)測(cè)方法進(jìn)行研究，并采取相應(yīng)措施以有效預(yù)防術(shù)后IAI的發(fā)生，對(duì)進(jìn)一步改善患者預(yù)后具有重要意義[3]。清蛋白(ALB)是反映患者營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，對(duì)于肝癌患者術(shù)前及術(shù)后營養(yǎng)治療具有較好的指導(dǎo)意義[4]，《中國腹腔感染診治指南(2019版)》指出，低蛋白血癥是IAI患者死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素[5]。同時(shí)OKAMURA等[6]研究發(fā)現(xiàn)，由于肝臟是蛋白代謝的重要器官，故肝臟切除術(shù)后患者ALB水平可能會(huì)發(fā)生改變，這可能對(duì)患者術(shù)后IAI的發(fā)生產(chǎn)生一定的影響。本研究通過分析肝癌患者手術(shù)前后ALB水平與IAI之間的關(guān)系，為肝癌患者手術(shù)前后營養(yǎng)治療方案的完善提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年6月至2019年12月于本院行肝癌切除術(shù)的原發(fā)性肝癌患者139例作為研究對(duì)象，男82例，女57例，平均年齡(52.47±8.59)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(22.14±1.47)kg/m2。根據(jù)患者術(shù)后IAI發(fā)生情況將所有患者分為IAI組(37例)和非IAI組(102例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年)》中原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)切除指征[7]；(2)年齡18～65歲；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(4)肝功能Child-Pugh分級(jí)為A、B級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的器官功能障礙；(2)長期的免疫抑制劑使用史；(3)接受除本研究制訂的治療方案外的其他治療方式；(4)近期發(fā)生局部或全身感染性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1圍術(shù)期處理 (1)術(shù)前明確患者病情，完善相關(guān)檢查，保持高蛋白飲食以維持患者營養(yǎng)狀態(tài)；(2)術(shù)后及時(shí)予以胃腸減壓并觀察患者生命體征，嚴(yán)格監(jiān)控出入量，必要時(shí)可采取相應(yīng)的治療措施；(3)常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物，注意藥物選擇，盡量避免肝腎損傷較大的抗菌藥物。

1.2.2手術(shù)方式 所有患者均由同一手術(shù)組實(shí)施手術(shù)，根據(jù)患者病情制訂開腹解剖性切除方案，明確切除范圍；術(shù)中盡可能避免多余損傷。

1.3觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1IAI診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)世界急診外科學(xué)會(huì)(WSES)2017年制定的IAI相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合患者主訴及現(xiàn)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及腹腔穿刺等綜合判斷，包括：(1)存在IAI相關(guān)的臨床表現(xiàn)(如發(fā)熱、轉(zhuǎn)移性右下腹痛、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、墨菲征陽性、停止排氣排便、腹部壓痛、反跳痛及肌緊張等)；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查中白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L、中性粒細(xì)胞百分比>70%、C反應(yīng)蛋白>10 mg/L及降鈣素原>0.5 μg/L等；(3)影像學(xué)檢查存在IAI征象；(4)腹腔穿刺明確存在IAI[8]。

1.3.2臨床資料收集 包括年齡、BMI、性別構(gòu)成、ASA分級(jí)、Child-Pugh分級(jí)、病理分型、切除范圍、手術(shù)相關(guān)資料(手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、術(shù)中膽管處理情況等)。

1.3.3實(shí)驗(yàn)室檢查資料收集 術(shù)前及術(shù)后1 d ALB、血紅蛋白(Hb)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平。

2 結(jié) 果

2.1患者術(shù)后IAI發(fā)生情況及影響IAI發(fā)生的單因素分析 根據(jù)IAI診斷標(biāo)準(zhǔn)，139例患者中有37例發(fā)生術(shù)后IAI，IAI發(fā)生率為26.62%。IAI組術(shù)中膽管處理率、手術(shù)時(shí)長均高于非IAI組(P<0.05)，而術(shù)前及術(shù)后ALB水平低于非IAI組(P<0.05)，兩組患者術(shù)后ALB水平均較術(shù)前下降(P<0.05)，見表1。

表1 影響IAI發(fā)生的單因素分析

續(xù)表1 影響IAI發(fā)生的單因素分析

2.2影響患者IAI發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 以術(shù)后IAI發(fā)生情況為因變量(1=是，0=否)，以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量(具體賦值見表2)進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)中膽管處理(OR=6.857，95%CI：2.362～19.902)及手術(shù)時(shí)長增加(OR=1.994，95%CI：1.369～2.903)為IAI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而術(shù)前高水平ALB(OR=0.812，95%CI：0.719～0.916)是IAI發(fā)生的保護(hù)因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響IAI發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

2.3術(shù)前、術(shù)后ALB預(yù)測(cè)術(shù)后IAI的效能 通過分組建立術(shù)前及術(shù)后ALB對(duì)IAI預(yù)測(cè)的ROC曲線，結(jié)果顯示，術(shù)前ALB對(duì)術(shù)后IAI的預(yù)測(cè)效能優(yōu)于術(shù)后ALB(P<0.05)，術(shù)前ALB預(yù)測(cè)術(shù)后IAI的曲線下面積(AUC)為0.819(95%CI：0.755～0.887)，最佳臨界值為33.39 g/L，靈敏度為72.97%，特異度為81.37%，術(shù)后ALB預(yù)測(cè)術(shù)后IAI的AUC為0.632(95%CI：0.546～0.712)，最佳臨界值為32.41 g/L，靈敏度為54.05%，特異度為67.65%，見圖1。

圖1 術(shù)前及術(shù)后ALB預(yù)測(cè)術(shù)后IAI的ROC曲線

3 討 論

原發(fā)性肝癌患者病灶周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，同時(shí)由于不同程度的肝臟代謝障礙導(dǎo)致免疫功能下降，進(jìn)而極易誘發(fā)術(shù)后IAI，最終導(dǎo)致患者病情惡化，影響預(yù)后及生存率[9]。ALB是血漿中主要的蛋白成分之一，具有維持機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)及血液滲透壓的作用，既往對(duì)于外科手術(shù)后感染性疾病的研究結(jié)果顯示，人體營養(yǎng)狀態(tài)與手術(shù)后感染性疾病顯著相關(guān)，故將ALB作為反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)，可能其與術(shù)后感染也存在一定的相關(guān)性[10]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后發(fā)生IAI的患者術(shù)中膽管處理率高、手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長。由于肝癌病灶接近膽道，壓迫膽管可能會(huì)導(dǎo)致原有的膽道疾病加重，造成局部炎癥或梗阻，術(shù)中需要切開引流，同時(shí)還有部分患者經(jīng)術(shù)中膽道探查發(fā)現(xiàn)存在病灶轉(zhuǎn)移的情況，需要切除后行膽管-空腸吻合。既往研究結(jié)果顯示，膽道中含有大量有害菌群，尤其是對(duì)于膽管-空腸吻合患者，腸道切開后內(nèi)部細(xì)菌可能會(huì)遷徙至腹腔內(nèi)，同時(shí)，腸道連續(xù)性破壞也會(huì)導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)異常，從而造成菌群失調(diào)的情況，進(jìn)一步增加IAI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[11-13]。手術(shù)時(shí)間與手術(shù)創(chuàng)口感染及IAI的相關(guān)性在既往相關(guān)研究中已經(jīng)被證實(shí)[14]。主要是由于開腹手術(shù)時(shí)間長，可能導(dǎo)致外界致病菌進(jìn)入手術(shù)區(qū)的可能性顯著增加，同時(shí)手術(shù)時(shí)間還與術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)顯著相關(guān)，故手術(shù)時(shí)間長的患者術(shù)后IAI發(fā)生率上升。對(duì)于兩組患者術(shù)前及術(shù)后ALB水平的研究結(jié)果提示，肝癌切除術(shù)可影響患者ALB水平，導(dǎo)致患者術(shù)后ALB水平下降，主要是由于肝臟是ALB合成、代謝的主要器官，肝臟部分切除后會(huì)顯著影響患者ALB生成。XUE等[15]的研究顯示，由于手術(shù)導(dǎo)致的消化功能障礙、應(yīng)激反應(yīng)及傷口修復(fù)等因素，患者營養(yǎng)攝入障礙且ALB大量消耗，從而導(dǎo)致ALB水平顯著下降。而組間比較結(jié)果顯示，ALB水平較低的患者IAI發(fā)生率顯著增加，主要是由于ALB由肝細(xì)胞合成并釋放到循環(huán)系統(tǒng)中，其對(duì)血漿膠體壓力、宿主代謝、炎癥狀態(tài)以及各種合成代謝物質(zhì)的變化均有顯著影響[16]。有研究結(jié)果顯示，術(shù)中肝門血管阻斷會(huì)誘發(fā)缺血再灌注損傷，從而導(dǎo)致局部炎癥因子水平升高，血管壁通透性增加，而ALB水平下降會(huì)引起血漿滲透壓降低，二者結(jié)合會(huì)導(dǎo)致部分液體滲入腹腔，可能激活NOD樣受體蛋白3炎性體途徑，導(dǎo)致白細(xì)胞介素(IL)-1及IL-18等強(qiáng)促炎性因子大量釋放，從而導(dǎo)致腹腔內(nèi)炎性反應(yīng)增強(qiáng)，最終引起IAI的發(fā)生[17-18]。

多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后ALB水平未影響術(shù)后IAI的發(fā)生，可能原因如下：(1)通過術(shù)后有效的營養(yǎng)治療能改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者ALB水平，且術(shù)后ALB水平受術(shù)前ALB水平影響較大，進(jìn)一步弱化了術(shù)后ALB對(duì)IAI的影響；(2)術(shù)后ALB水平受手術(shù)方式、代謝功能等因素的影響，而上述因素均會(huì)在手術(shù)過程中發(fā)生不同程度的改變，從而降低了術(shù)后ALB水平對(duì)IAI的影響；(3)本研究為單中心、小樣本量的研究，結(jié)果可能存在一定偏倚。

RUNGSAKULKIJ等[19]研究顯示，將接受肝切除術(shù)的患者按是否發(fā)生低蛋白血癥(ALB<35 g/L)進(jìn)行分組比較，結(jié)果提示低蛋白血癥患者IAI發(fā)生率顯著上升。本研究通過分組建立術(shù)前及術(shù)后ALB預(yù)測(cè)IAI的ROC曲線，結(jié)果顯示，術(shù)前ALB對(duì)于術(shù)后IAI具有一定的預(yù)測(cè)效能，術(shù)前ALB預(yù)測(cè)的最佳臨界值為33.39 g/L，與RUNGSAKULKIJ等[19]研究結(jié)果一致。但術(shù)后ALB對(duì)IAI的預(yù)測(cè)效能不理想，提示在今后的臨床工作中可以將ALB與其他指標(biāo)聯(lián)合對(duì)肝癌切除術(shù)后IAI的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測(cè)。

綜上所述，術(shù)前高水平ALB是IAI發(fā)生的保護(hù)因素，監(jiān)測(cè)ALB水平對(duì)IAI的發(fā)生具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，提示在今后的臨床工作中要進(jìn)一步加強(qiáng)肝癌切除術(shù)患者圍術(shù)期的營養(yǎng)管理。