近視矯正手術(shù)，如何選擇最優(yōu)方案？

瞻云

世界衛(wèi)生組織的一項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示，中國近視人口的比例高達(dá)47%;青少年近視率更是超過70%以上，居世界第一，哪怕小學(xué)生，近視率也有40%。到今年，中國人口已達(dá)14億，這意味著近視人口也有6億之多。

除了少部分輕度近視，絕大多數(shù)近視者都需要矯正視力才能滿足正常生活、學(xué)習(xí)以及工作的需求。雖然通過眼鏡矯正視力依舊是主流，但隨著近視矯正手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，選擇手術(shù)矯正視力的比例已越來越高。

那么，現(xiàn)代近視矯正手術(shù)發(fā)展到了哪種程度？人們都有什么樣的選擇呢？

對(duì)于近距離用眼過度的人群來說，睫狀肌長期處于過度緊張的狀態(tài)—看遠(yuǎn)物時(shí)，物象只能落在視網(wǎng)膜的前面，于是表現(xiàn)出近視。睫狀肌長期緊張，也會(huì)影響到眼軸的長度，可能導(dǎo)致真性近視的發(fā)生或者加重。

對(duì)于眼軸長度已經(jīng)固定的成年人來說，只需要配備相應(yīng)的凹透鏡，便能讓成像落在視網(wǎng)膜上，恢復(fù)視力。由于眼軸的長度無法改變，所以現(xiàn)在所有的近視矯正手術(shù)，本質(zhì)上都是給眼睛直接造一個(gè)凹透鏡。

人的眼角膜是完全透明的，而且沒有血管，是打造凹透鏡最合適的地方。眼角膜上的近視矯正手術(shù)主要分為三種類型：準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)、準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)，以及全飛秒。

雖然近視手術(shù)是最近30多年才發(fā)展出來的現(xiàn)代技術(shù)，但其實(shí)早在100多年前，就有醫(yī)學(xué)家發(fā)現(xiàn)，選擇性地破壞淺層眼角膜，可以改變角膜的曲率，從而改善近視狀況。

如何造凹透鏡

經(jīng)過40年的探索，到了1933年，日本一位佐藤教授率先將“放射狀角膜切開術(shù)（RK）”用于近視矯正手術(shù)，并于1939年發(fā)表了相關(guān)論文。這種手術(shù)會(huì)把角膜放射性地切開，切口深至角膜厚度的90%～95%。這樣的切口可以通過眼睛內(nèi)部的壓力致使角膜變形，從而起到矯正視力的效果。

但由于手術(shù)的不可控性，以及操作上的問題，佐藤的近視手術(shù)患者大多出現(xiàn)了嚴(yán)重的后遺癥。

接下來的幾十年，近視手術(shù)發(fā)展十分緩慢。到了20世紀(jì)70年代，經(jīng)過蘇聯(lián)的改良，現(xiàn)代技術(shù)被用于放射狀角膜切開術(shù)，大大提高了成功率和手術(shù)效果。

該技術(shù)在世界各地有所發(fā)展，在1978年后的20多年里，中國也做過不少。雖然RK手術(shù)后遺癥的發(fā)生率已降到0.04%，但比起后來的激光手術(shù)，依舊高了很多—可能在術(shù)后1～3年內(nèi)，病人出現(xiàn)角膜炎、角膜切口裂開，嚴(yán)重的甚至有一定概率完全失明。

選擇性地破壞淺層眼角膜，可以改變角膜的曲率，從而改善近視狀況。

近視眼的矯正方案（圖中豎條區(qū)域左起）：眼鏡、激光手術(shù)干預(yù)角膜、前房人工晶狀體植入、人工晶狀體植入代替眼睛晶狀體

1983年，準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（PRK）問世，近視矯正手術(shù)翻開了全新的一頁。

PRK手術(shù)是先刮除角膜的上皮組織，然后用準(zhǔn)分子激光切削角膜中央的區(qū)域，制造出一個(gè)人工凹透鏡，從而減小角膜的折射率，達(dá)到矯正近視的效果。

準(zhǔn)分子激光屬于一種紫外光，波長僅有193納米，由氟和氬的混合氣體所激發(fā)。這種激光不會(huì)穿入眼內(nèi)，但可以通過光化學(xué)效應(yīng)，將眼角膜中的生物分子鍵打斷，精準(zhǔn)控制細(xì)胞和組織的消融。

所以，PRK手術(shù)的精準(zhǔn)和效果，都是RK手術(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及的。隨著PRK技術(shù)的發(fā)展和普及，RK自然也就逐漸被淘汰了。

雖然PRK手術(shù)具有前所未有的優(yōu)勢(shì)，但比起后來的矯正手術(shù)，依舊有著自身的缺點(diǎn)。由于手術(shù)過程刮除了角膜上皮，且對(duì)眼角膜的前彈力層有所破壞，患者術(shù)后需要佩戴隱形眼鏡來促進(jìn)角膜生長，雖然一個(gè)星期大多能恢復(fù)，但往后的數(shù)個(gè)星期仍會(huì)有所不適應(yīng)。

臨床上主流的千頻Smart全激光近視手術(shù)設(shè)備

PRK手術(shù)也可能導(dǎo)致相應(yīng)的并發(fā)癥，特別是“屈光度回退”以及“角膜上皮下霧狀混濁”發(fā)生率較高。所以，相對(duì)于后來的近視矯正手術(shù)，PRK也具有更高的返工率。

為了降低并發(fā)癥的發(fā)生率，1992年，準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）應(yīng)運(yùn)而生。

進(jìn)行LASIK手術(shù)時(shí)，先用角膜板層刀，制作出直徑約8.5毫米、厚度160微米的角膜瓣，然后掀開角膜瓣，再對(duì)角膜基質(zhì)進(jìn)行屈光性切削，最后復(fù)位角膜瓣。

相比起PRK技術(shù)，LASIK技術(shù)直接保留了角膜上皮層和前彈力層，避免了“角膜上皮下霧狀混濁”的發(fā)生。

但由于機(jī)械性切口的存在，當(dāng)角膜外層細(xì)胞愈合之后，內(nèi)部的角膜瓣卻不能愈合。當(dāng)面部遇到暴力撞擊等情況時(shí)，可能引起角膜瓣褶皺、移位，甚至脫離。

由于操作復(fù)雜、難度大、可控性低，LASIK手術(shù)對(duì)醫(yī)師的要求極高。不同的醫(yī)師甚至同一個(gè)醫(yī)師在不同狀態(tài)下，做出的手術(shù)效果都可能千差萬別。并且相比起后來的手術(shù)，它依舊具有很高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

不過隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，LASIK手術(shù)很快得到了改良。例如，隨著虹膜識(shí)別旋轉(zhuǎn)定位以及波前像差引導(dǎo)技術(shù)的出現(xiàn)，誕生了TORION LASIK手術(shù)，這大大提高了手術(shù)的精確度，視力的矯正效果得到了很大提升。

為了解決角膜瓣容易脫落的問題，1996年，在LASIK的基礎(chǔ)上，發(fā)展出了準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)（LASEK）。雖然兩種手術(shù)只有一字母之差，但卻具有不同的術(shù)后效果。

LASEK手術(shù)不需要單獨(dú)制作角膜瓣，而是通過低濃度的酒精對(duì)角膜進(jìn)行浸泡后，翻開角膜上皮，直接在前彈力層上進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后角膜可以得到很好的愈合，而且手術(shù)效果好，比起LASIK，它更加適合軍人和運(yùn)動(dòng)員。但缺點(diǎn)是，酒精對(duì)角膜上皮具有化學(xué)毒性，而且術(shù)后也有比較痛苦的刺激癥狀。

隨著機(jī)械技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了結(jié)合LASIK和LASEK優(yōu)點(diǎn)的“技術(shù)微型角膜刀法”準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)（EPI-LASIK）。該技術(shù)通過機(jī)械精準(zhǔn)控制，采用微型角膜刀來制作出平整的角膜瓣，從而達(dá)到很好的術(shù)后愈合效果，避免了角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥。

飛秒激光完美適用近視矯正

2000年以后，LASIK技術(shù)出現(xiàn)了革命性的變化—飛秒激光技術(shù)的運(yùn)用。

飛秒，本身是一個(gè)時(shí)間單位，1秒的1000萬億分之一。自1960年第一臺(tái)紅寶石激光器問世以來，人類通過縮短激光脈沖，逐漸掌握了飛秒級(jí)的激光脈沖。飛秒激光具有快速和高分辨率的特性，天生適用于高精度需求的近視矯正手術(shù)。

用于近視手術(shù)的飛秒激光，單次持續(xù)的時(shí)間僅200～600飛秒，精度3微米，甚至只有頭發(fā)直徑的幾十分之一。比起準(zhǔn)分子激光，飛秒激光可以直接穿透角膜組織，在角膜基質(zhì)內(nèi)部產(chǎn)生微小的空化氣泡，然后通過膨脹融合、光破裂等作用形成切削面，不會(huì)對(duì)其他組織造成任何損傷。

飛秒技術(shù)與LASIK結(jié)合而誕生的，便是半飛秒激光手術(shù)。雖然本質(zhì)上還是LASIK手術(shù)，但通過飛秒激光替代角膜板層刀，制作出來的角膜瓣在精確度和安全性上，都有本質(zhì)的提升。

隨著飛秒技術(shù)的發(fā)展，半飛秒激光手術(shù)已經(jīng)成了近視手術(shù)的主流。它的主要優(yōu)點(diǎn)在于，比起傳統(tǒng)LASIK手術(shù)，半飛秒的角膜削切更少，適用于1000度以內(nèi)的絕大部分人群，且可在24小時(shí)后便恢復(fù)。雖然恢復(fù)速度比不上全飛秒，但所需費(fèi)用也更便宜。

既然飛秒能用來制造角膜瓣，那為什么不進(jìn)行屈光削切呢？醫(yī)學(xué)工作者們很快把其他的手術(shù)步驟，也用飛秒激光來代替—于是在2006年后，誕生了全飛秒技術(shù)。

角膜厚度是能否做激光矯正手術(shù)的重要指標(biāo)。

全飛秒分為FLEX和SMILE兩種技術(shù)。FLEX的技術(shù)思路和LASIK差別并不大，使用飛秒激光同時(shí)制作角膜瓣和基質(zhì)透鏡。雖然該技術(shù)比起LASIK精準(zhǔn)得多，但依舊還有20毫米的大切口。

相對(duì)于FLEX來說，SMILE更像是一個(gè)微創(chuàng)手術(shù)。它不需要制作角膜瓣，而是通過調(diào)節(jié)激光的參數(shù)，對(duì)不同深度的角膜基質(zhì)層進(jìn)行精準(zhǔn)爆破，直接在角膜內(nèi)部削切出一個(gè)基質(zhì)透鏡，隨后再在旁邊開一個(gè)2～4毫米的微小切口，取出透鏡，也就完成了手術(shù)。

除此之外，幾乎被淘汰的PRK技術(shù)，也隨著飛秒技術(shù)的應(yīng)用而再次大放光彩，誕生了千頻Smart全激光技術(shù)。該技術(shù)利用飛秒激光的精準(zhǔn)性，直接在角膜表層進(jìn)行切削，術(shù)后角膜上皮可以得到極好的自愈，從而避免傳統(tǒng)PRK技術(shù)所發(fā)生的“角膜上皮下霧狀混濁”等并發(fā)癥。

雖然千頻Smart全激光手術(shù)恢復(fù)的時(shí)間比全飛秒長得多，需要好幾天，但它的視覺效果也是所有激光矯正手術(shù)中最好的。

總的來說，隨著技術(shù)的發(fā)展，近視矯正手術(shù)越來越安全，后遺癥也越來越少。

L ASIK手術(shù)步驟圖示

但并不是所有人都適合近視矯正手術(shù)。例如，眼睛出現(xiàn)炎癥、青光眼、白內(nèi)障、圓錐角膜，或有糖尿病、結(jié)締組織病等全身性疾病時(shí)，都不適合做激光矯正手術(shù)。

ICL晶體植入技術(shù)已日益成為比激光矯正手術(shù)更新、更安全的技術(shù)。

人工晶體（ICL）

而對(duì)于正常人來說，眼角膜的可削切厚度，直接決定著激光矯正手術(shù)的適用范圍。

中國對(duì)剩余角膜的安全值要求比較嚴(yán)格，為410微米，比國際標(biāo)準(zhǔn)的390微米還厚20微米—足夠厚的剩余角膜，才能保證足夠的眼部安全。

對(duì)于高度近視、超高度近視或者眼角膜本身過薄的人群來說，如果達(dá)到理論矯正視力后，所剩角膜厚度低于410微米，便不適合做激光矯正手術(shù)。總的來說，角膜厚度是能否做激光矯正手術(shù)的重要指標(biāo)。

晶體植入是高度近視最優(yōu)解？

對(duì)于不能做激光矯正手術(shù)的近視人群來說，其實(shí)還有一個(gè)選擇，就是人工晶體（ICL）的植入。

ICL是一種柔軟的人工晶體，屬于膠原聚合物材質(zhì)的凝膠鏡片，本質(zhì)上相當(dāng)于一種特殊的隱形眼鏡。只不過和傳統(tǒng)的隱形眼鏡不同，它是通過植入眼球內(nèi)部來實(shí)現(xiàn)屈光矯正。

在進(jìn)行ICL手術(shù)時(shí)，只需要在角膜邊上開一個(gè)2毫米的小切口，然后通過專用注射器，把凝膠鏡片注入睫狀溝。睫狀溝位于虹膜和晶狀體之間，凝膠鏡片會(huì)在那里自動(dòng)展開。

ICL的厚度只有50微米左右，比頭發(fā)的直徑還薄，術(shù)后的視覺效果幾乎優(yōu)于其他任何屈光矯正技術(shù)。最主要的是，它不會(huì)有任何的削切，也不會(huì)改變眼球組織的結(jié)構(gòu)和形狀，還可用于除近視之外的遠(yuǎn)視和散光，以及從低到高的不同度數(shù)。

當(dāng)視力發(fā)生明顯變化，且不再適合ICL時(shí)，也可以隨時(shí)取出凝膠鏡片更換，或者選擇其他的視力矯正方案。

雖然ICL手術(shù)效果很棒，但依舊有極低的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn);若有眼內(nèi)壓過高、對(duì)膠原敏感、患有胰島素依賴性糖尿病、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)過低等情況，都不太適合進(jìn)行ICL手術(shù)。

總體來看，隨著越來越多臨床實(shí)驗(yàn)成果的出現(xiàn)，ICL晶體植入技術(shù)已日益成為比激光矯正手術(shù)更新、更安全的技術(shù)，尤其是對(duì)于高度、超高度近視患者來說，ICL植入幾乎是最佳的選擇。

當(dāng)然，無論選擇哪種視力矯正方案，最適合自己的才是最優(yōu)的。任何醫(yī)療方案，都需要以專業(yè)醫(yī)師的建議為準(zhǔn)。