神經(jīng)源性下尿路功能障礙的評估與管理的研究進(jìn)展

范春花，黃淑琴，周利華，任 海（通訊作者）

（深圳龍城醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科 廣東 深圳 518000）

神經(jīng)源性膀胱（Neurogenic bladder, NB）或神經(jīng)源性下尿路功能障礙（Neurogenic Lower urinary tract dysfunction, NLUTD）是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)疾病引起的膀胱和尿道功能障礙，神經(jīng)系統(tǒng)異常都可能引起NB/NLUTD[1]，根據(jù)美國的一個數(shù)據(jù)庫顯示[2]，15%的中風(fēng)患者，40 ～90%的多發(fā)性硬化癥患者和37 ～72%的帕金森氏病患者受NLUTD 的困擾。NLUTD 是一個全球主要的醫(yī)學(xué)和社會問題，NLUTD 對患者的生活質(zhì)量具有嚴(yán)重的負(fù)面影響，并且在資源分配方面給國家衛(wèi)生保健服務(wù)帶來了沉重負(fù)擔(dān)[3]。因此，對于醫(yī)護(hù)人員來說，能否正確的評估、管理下尿路功能障礙至關(guān)重要。然而，目前下尿路功能障礙評估和管理的方法眾多，但是方法尚不統(tǒng)一，且各有利弊。本文綜述了NLUTD 的評估現(xiàn)狀、方法以及管理策略，以期為醫(yī)護(hù)人員科學(xué)評估、管理NLUTD，預(yù)防上尿路損害提供依據(jù)。

1.神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行下尿路功能障礙評估的現(xiàn)狀及工具

1.1 尿動力學(xué)檢查

近年來，國內(nèi)外越來越多的研究者關(guān)注NLUTD 問題。尿動力學(xué)檢查是評估下尿路功能障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，也是唯一可以客觀評估下尿路功能障礙的方法，對預(yù)防上尿路損害至關(guān)重要。但它的地位有一定的爭議性。在英國，對于多發(fā)性硬化癥患者下尿路功能障礙癥狀的一線管理方法遵循一種簡單的算法，即使用試劑棒測試有無泌尿系尿路感染以及測量排尿后殘余尿量，而無需進(jìn)行侵入性尿動力學(xué)檢查[4]。此外，Alex Kavanagh 等[5]研究者做了關(guān)于尿動力學(xué)評估NLUTD 的系統(tǒng)評價研究，納入二十八篇文章（1368 例患者，9486 例患者隨訪），該研究指出缺乏支持尿動力學(xué)最佳間隔時間監(jiān)測的證據(jù)。尿動力學(xué)檢查是一種客觀的評估方法，結(jié)果可靠性高，但是它是一項侵入性操作，價格昂貴且耗時，隨訪最佳間隔時間有爭議。

1.2 超聲檢查

在臨床實(shí)踐中，對患者進(jìn)行首次評估或患者首次隨訪時，膀胱超聲檢查是非常重要的，可以測量排尿后殘余尿量、膀胱容量以及評估膀胱功能。排尿后殘余尿量的增加表明有排尿障礙，但是膀胱超聲檢查不能用來辨別排尿障礙是由逼尿肌收縮力低引起還是膀胱出口梗阻引起的，為此需要進(jìn)行尿動力學(xué)檢查。膀胱超聲檢查可提供其他測量數(shù)據(jù)，一方面包括評估膀胱壁厚度以及是否存在膀胱壁小梁或憩室，這兩者是慢性或長期下尿路功能障礙的標(biāo)志[6]。有研究將膀胱/逼尿肌壁厚和膀胱容量作為評估NLUTD 的方法，但其有效性尚未得到證實(shí)。另一方面超聲檢查還提供了有關(guān)上尿路改變的信息，例如腎盂積水和腎瘢痕形成，最后在被認(rèn)為有上尿路損傷高風(fēng)險的患者中，超聲檢查使用率增加。超聲檢查是一項非侵入性的操作，可以幫助診斷和治療NLUTD。

1.3 詢問病史和體格檢查

病史是評估NLUTD 的第一步，收集有關(guān)下尿路的癥狀，是否有中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)損傷的疾病史、既往治療史（手術(shù)治療史、用藥史）、排尿日記、社會及心理方面的信息[7]。評估時注意以下幾點(diǎn)：患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者由于神經(jīng)功能的障礙會出現(xiàn)尿失禁的癥狀，沒有養(yǎng)成及時上廁所的習(xí)慣會出現(xiàn)功能性尿失禁；研究表明，具有抗膽堿能特性的藥物（例如抗精神病藥，抗抑郁藥和抗膽堿能呼吸藥）和α-腎上腺素受體激動劑會導(dǎo)致排尿困難[8]；排尿日記一個星期至少應(yīng)記錄2 天，有效的排尿日記可以反映患者下尿路功能障礙的癥狀[7]；對吸煙，酗酒或上癮的藥物等生活方式影響因素以及生活質(zhì)量的評估也很重要。

體格檢查部位包括腹部、腰部、骨盆和生殖器官。評估患者的精神狀態(tài)、四肢感覺運(yùn)動功能，軀體感覺運(yùn)動平面、脊髓損傷患者損傷平面，日常活動能力、會陰部的感覺及運(yùn)動功能，肛門括約肌以及盆底肌自主收縮功能等。

2.神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行下尿路功能障礙的管理方法

神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行下尿路功能障礙的管理的目標(biāo)是：能自主控制排尿，提高生活質(zhì)量，預(yù)防尿路感染和保護(hù)腎功能的作用[7]。

2.1 間歇導(dǎo)尿

間歇導(dǎo)尿是管理NLUTD 的金標(biāo)準(zhǔn)，清潔間歇導(dǎo)尿在臨床上的到了廣泛的應(yīng)用。然而，對于導(dǎo)管的材料、導(dǎo)尿管的使用次數(shù)以及導(dǎo)尿頻率的依據(jù)在臨床實(shí)踐中沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

目前常用的導(dǎo)尿管有無涂層導(dǎo)尿管、涂層導(dǎo)尿管和密閉導(dǎo)管系統(tǒng)。涂層導(dǎo)管是單次使用，旨在改善導(dǎo)管潤滑和易于插入。最常見的涂層是親水聚合物，在間歇導(dǎo)尿中使用親水涂層導(dǎo)尿管能有效降低泌尿系感染率和其他尿路并發(fā)癥的發(fā)生[9]，但是堅持使用親水性涂層導(dǎo)管的人數(shù)有所減少。這可能與親水性涂層導(dǎo)管的成本較高有關(guān)。有研究顯示親水性涂層導(dǎo)管成本價格是1.7 歐元，而未涂層導(dǎo)管僅僅只要0.25 歐元[10]；目前，關(guān)于導(dǎo)尿管可重復(fù)使用的次數(shù)或如何去清洗還未達(dá)到共識。一項系統(tǒng)評價結(jié)果指出，就尿路感染的頻率而言，多次使用導(dǎo)尿管與一次性使用導(dǎo)尿管沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但缺乏高質(zhì)量的RCT 研究支持結(jié)論[11]，反復(fù)使用導(dǎo)尿管和一次性使用導(dǎo)尿管的安全性是否有差別需要進(jìn)行臨床研究去探討；神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南（2017 版）對間歇導(dǎo)尿頻率做了推薦：每天導(dǎo)尿4 ～6次，但是并沒有指出間歇導(dǎo)尿頻率的依據(jù)[7]。Wyndaele J等[12]認(rèn)為間歇導(dǎo)尿的次數(shù)主要取決于飲水量以及尿動力參數(shù)（膀胱順應(yīng)性和逼尿肌的活動），但是Prieto J[13]提出可以參考膀胱安全容量和殘余尿量。實(shí)際上，飲水量、膀胱安全容量、尿動力學(xué)參數(shù)、殘余尿量可以為間歇導(dǎo)尿?qū)蝾l率提供臨床決策，但考慮到尿動力學(xué)是侵入性操作以及價格昂貴，臨床上的使用率不高。

2.2 留置導(dǎo)尿

留置導(dǎo)尿分為恥骨上膀胱造瘺和留置尿道導(dǎo)尿兩種。恥骨上膀胱造瘺常見的適應(yīng)癥包括不能或不愿意間歇導(dǎo)尿，尿道損傷或狹窄，下肢痙攣等。其優(yōu)點(diǎn)包括：患者自主性強(qiáng)，降低了尿道損傷發(fā)生率，改善自身形象和提高了性生活質(zhì)量。但高達(dá)23%患者術(shù)后會發(fā)生并發(fā)癥，如導(dǎo)管堵塞或尿路感染[14]。有大量研究報告了膀胱恥骨造瘺的長期并發(fā)癥，例如泌尿道感染，下尿道結(jié)石，尿失禁，導(dǎo)管阻塞，嚴(yán)重的血尿和膀胱癌等。基于循證的證據(jù)，留置尿道導(dǎo)尿的并發(fā)癥低于恥骨上膀胱造瘺，間歇導(dǎo)尿的并發(fā)癥低于留置尿道導(dǎo)尿。但在有些情況下不適合間歇導(dǎo)尿，如尿道解剖異常，膀胱容量少于200 mL，手活動受限等，因此可以考慮留置尿道導(dǎo)尿，加強(qiáng)對患者和護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)導(dǎo)管和相關(guān)引流袋的健康教育就尤其重要。留置尿道導(dǎo)管是指在無菌條件下插入，導(dǎo)尿管大約每1 ～2 周更換一次，有研究表明醫(yī)院泌尿系感染與尿管保留時間有直接關(guān)系,且尿管留置時間越長,感染率越高[15]。建議導(dǎo)尿管的型號為14–16Fr，較大口徑的導(dǎo)管會增加尿道糜爛或不適的風(fēng)險，并且不能有效地降低導(dǎo)尿管周圍尿液外滲的發(fā)生率。

2.3 膀胱功能訓(xùn)練

膀胱功能訓(xùn)練主要包括Crede 手法排尿和Valsalva屏氣法和盆底肌功能訓(xùn)練，因為是一項無創(chuàng)的操作也比較簡單，所以在臨床上應(yīng)用十分廣泛，有研究證實(shí)該方法在改善膀胱功能方面取得了不錯的效果。但有的研究者認(rèn)為Crede 手法和Valsalva 屏氣法不宜長期使用，會對上尿路造成損害[16]。Chang SM 等[17]對74 名脊髓損傷的患者進(jìn)行了調(diào)查，他們都采用了Crede 手法促進(jìn)排尿超過20 年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三分之二的患者出現(xiàn)一定程度的上尿路損害。一項前瞻回顧性研究隨訪5 ～7 年54 名脊柱傷患者，其中28 名患者長期做Valsalva 動作排尿，發(fā)現(xiàn)它會增加直腸脫垂/腸套疊和尿失禁的風(fēng)險[18]。此外，Crede 手法和Valsalva 屏氣法并不是適用于所有NLUTD 的患者，這一點(diǎn)在臨床實(shí)踐中往往被忽視，對于存在下尿路梗阻的神經(jīng)源性膀胱患者來說，Valsalva 動作和Crede 手法在增加腹壓的同時，因下尿路梗阻會使尿液不能經(jīng)尿道排出，反而會導(dǎo)致尿液返流至輸尿管，造成上尿路損害。中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會康復(fù)護(hù)理專業(yè)委員會的專家也指出Valsalva 動作和Crede 手法要謹(jǐn)慎選擇，實(shí)施前需要運(yùn)用尿動力學(xué)來確定膀胱功能狀況，并在尿動力學(xué)的指導(dǎo)下長期隨訪，以確保上尿路安全[7]。

2.4 物理治療

脛神經(jīng)電刺激是一種微創(chuàng)神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)，已被證明是神經(jīng)源下尿路功能障礙的有效治療方法，20 世紀(jì)90 年代開始應(yīng)用于非NLUTD，近年來逐漸被應(yīng)用于神經(jīng)源性膀胱的治療過程中。方政[19]納入8 項隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn)脛神經(jīng)電刺激能使患者下尿路功能障礙得到改善。一項經(jīng)皮脛神經(jīng)電刺激治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的系統(tǒng)評價研究Mata 分析結(jié)果顯示：最大膀胱容量顯著增加，最大尿流率顯著增加,膀胱逼尿肌壓力顯著下降，最大尿流率時膀胱逼尿肌壓力顯著下降。與傳統(tǒng)電刺激（如骶神經(jīng)根電刺激技術(shù)）相比，經(jīng)皮脛神經(jīng)電刺激具有治療效果佳、創(chuàng)傷性小、價格低廉及操作簡單等優(yōu)勢，具有較高的應(yīng)用前景和應(yīng)用價值[20]。目前國內(nèi)采用經(jīng)皮脛神經(jīng)電刺激治療神經(jīng)源性膀胱的臨床研究較少。此外，盆底肌生物反饋療法也是一種新引進(jìn)的技術(shù)，它將電刺激與生物反饋結(jié)合，利用特定頻率的電刺激配合盆底肌功能訓(xùn)練來改善患者的膀胱功能[21]，它不僅在幫助患者住院期間改善其膀胱功能，而且有助于患者找到正確的訓(xùn)練方法，使患者出院后仍能自主進(jìn)行訓(xùn)練，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿粘Ｐ袨橹委焄22]。從而提高了患者進(jìn)行盆底肌功能訓(xùn)練的積極性和依從性，有利于膀胱功能的改善。

3.小結(jié)

NLUTD 的發(fā)生率較高，常見于脊髓損傷，多發(fā)性硬化癥，帕金森病，腦血管意外，馬尾神經(jīng)綜合征等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并發(fā)癥甚至危及患者生命、如反復(fù)泌尿系感染、膀胱輸尿管返流、腎衰竭。因此引起了國外研究者的關(guān)注，做了較多的研究。但是，對于NLUTD 的評估工具與管理方法還沒有達(dá)成共識。我國對NLUTD 的研究起步較晚，而且我國的神經(jīng)性疾病、腦血管疾病、糖尿病等逐漸年輕化以及高空墜落、車禍的意外也在逐年增加，導(dǎo)致NLUTD 的群體逐漸增多，其疾病的評估以及管理成為了治療和護(hù)理中的關(guān)注點(diǎn)。未來，我國的研究者可借鑒國外的評估的工具及管理的內(nèi)容，基于我國的獨(dú)特的文化背景，尋找或研發(fā)適合我國NLUTD 患者的評估工具，制定出規(guī)范，詳細(xì)，可操作性，實(shí)用性強(qiáng)的管理方案，從而提高患者的生活質(zhì)量，降低上尿路損害的發(fā)生機(jī)率。