“三通法”治療痤瘡

任貴珍，康超飛，張敏，黃青，陳蒙

1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700；2.河北大學中醫學院，河北 保定 071000

尋常痤瘡是發生在毛囊、皮脂腺的一種慢性炎癥性皮膚病，好發于面頸及胸背部等皮脂分泌旺盛部位，臨床表現以粉刺、炎性丘疹及小膿皰為主，甚者出現結節、囊腫、膿腫等。病情復雜者治療頗為棘手。筆者臨床以“三通法”治療痤瘡，療效滿意。茲介紹如下。

1 對病因病機的認識

《素問?生氣通天論篇》“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”及“汗出見濕，乃生痤痱”，認為形勞傷陽，陽虛表不固，易汗出，則體表不強，最易受風。風寒內郁于營，血滯于肌表，郁積日久而成“痤”[1]，若治療不及時，則化為熱毒而成“瘡”。因此引起痤瘡 病因仍以“郁”為主，無論濕郁、火郁、血郁，日久均易化熱，故面部痤瘡多為一派熱象。

筆者臨證發現，痤瘡患者常表里、寒熱夾雜為病，可見肺胃蘊熱、濕熱蘊結、痰瘀互結、沖任不調和上熱下寒證型。若單用苦寒清泄之法，恐傷其陽、耗其氣，故須辨證使用不同疏通之法，《素問?至真要大論篇》所謂“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其調達，而致和平，此之謂也”。遂據此總結“三通”之法治療痤瘡，以奏陰陽和合、氣血調順之功。

2 “三通法”臨床運用

2.1 開通表里

痤瘡乃外由熱邪襲肺，使肺經蘊熱，在皮毛淤滯而發；內則飲食不節，使肺胃積熱，循陽明經上熏面部，熱郁日久成毒，壅于肌膚。舌為心之外候，苔乃胃之明征，熱邪熏蒸于舌面，故多見紅舌、黃苔之征；熱邪促血運行，故脈多為滑數。其證多見顏面部丘疹、結節、膿皰、色紅、灼熱疼痛，多伴口干、咽痛、便秘，舌紅苔黃，脈滑數，乃肺胃蘊熱、熱毒壅滯所致。用藥常選連翹配防風、金銀花配野菊花、蒲公英配紫花地丁等藥對以清熱解毒，鼓舞衛陽，宣散腠理表邪；牡丹皮瀉血中伏火，酌以桑白皮清肺火、斂營血；同時可選白茅根、石膏、知母、虎杖加強清內熱和滋陰效果；另以蒼術、厚樸顧護脾胃，防苦寒傷正。諸藥合用，使肺熱宣透，內熱得清，共同發揮透表達里之功。

2.2 通氣活血

精神壓力增大易致肝失疏泄，氣機運行不暢，加之過食寒涼肥甘使脾失健運而生痰濕，阻滯氣血[2]。肝氣不暢，痰瘀互結，日久釀生濁毒，致血行不暢，故見黯紫舌或青紫舌；痰濁互結，可見白膩苔；痰瘀互阻，故脈多見沉滑或沉弦。其證見黯紅色瘀斑、結節、囊腫，伴納呆，情緒低落，女性則痛經，舌質黯紅，苔白膩，脈沉滑或沉弦，乃痰瘀互結、瘀毒阻絡所致。藥常選柴胡、香附理氣開郁以為君；海藻配昆布、龍骨配牡蠣、生地黃配桃仁等藥對開郁化結、活血散瘀；玫瑰花、凌霄花入血分，可去血中伏火，破血祛瘀，加速淡化黯紅的瘢痕。諸藥合用，調暢臟腑氣機，使氣血調順，痰瘀得消。另外，針對女子經前痤瘡加重并伴月經周期不規律或痛經，可在經前3 d，以養血調經方活血化瘀、行氣通滯，藥用桃紅四物湯活血化瘀，益母草、澤蘭加強活血之力，丹參、莪術、水蛭破血行氣，牛膝引血下行，黨參增強脾胃功能而益氣生血。諸藥合用，共奏活血不留瘀、化瘀不傷正之功。

2.3 通寒透熱

面部痤瘡雖多為一派熱象，但臨證也應慎用苦寒之品，以免戕陽。李杲特別重視脾胃，認為“內傷脾胃，百病由生”，脾胃陽虛，日久及腎，致脾腎陽虛、下焦虛寒證，主要表現為大便溏泄，腰膝手腳冷痛，女子痛經、帶下清稀，舌淡白或淡紅、邊有齒印，苔白膩或淡黃膩，脈細弱等，其心胸頭面尚見一派火熱之象，表現為顏面、胸背部痤瘡，呈黯紅色或黯黃色，甚者因出現膿頭而瘙癢疼痛，皮疹日久不消不潰，口舌瘡、牙疼、口臭及心煩、失眠等。此類患者屬上熱下寒、寒熱錯雜證，若一味清熱，恐加重下焦陽虛；亦不能一味溫陽，以防上焦火熱更盛。治當清上焦熱邪同時兼顧中下焦陽氣。清上溫下、調和陰陽是治療此類痤瘡的原則，兼顧氣血兩虛、肺脾氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛等證。選肉豆蔻配砂仁、茵陳配梔子等藥對清溫并施，桂枝、黃芪益氣溫陽，酌以牛膝引藥下行以防過分熱燥，黃連、黃柏清熱解毒，當歸、白芍斂陰養血，北沙參、炒酸棗仁滋陰養血安神。諸藥合用，清宣上焦，溫補下焦，以達陰陽調和之態。

3 典型病例

患者，女，36歲，2019年6月20日初診。面部結節、膿皰，反復發作3年余。刻下：面部結節，膿皰，密集成片、色黯紅，不消不潰，面部潮紅干燥，灼熱疼痛，月經前皮疹加重，平素乏力，反復口腔潰瘍，納差，腹脹，小便調，大便不成形、每日1次，舌黯淡，苔白膩，脈弦滑。平素喜食生冷，有痛經史，月經周期28 d，經期5 d，色黯、無明顯血塊。末次月經：2019年5月31日。西醫診斷：痤瘡。中醫診斷：粉刺（上熱下寒證）。治以通寒透熱、通氣活血。處方：蒼術12g，厚樸10g，桂枝5g，川牛膝10g，肉豆蔻5g，砂仁3g，白術10g，茯苓10g，柴胡12g，梔子10g，牡丹皮10g，白芍12g，當歸10g，皂角刺15g，海藻12g，昆布12g，漏蘆10g，蜂房6g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚口服。外用院內制劑如意金黃膏，厚敷于黯紅色結節上，早晚各1次，每次1 h。囑忌食生冷。

2019年6月27日二診：未見新發痤瘡，納可，腹脹減輕，二便正常，舌黯淡，苔白膩，脈弦滑。守方去海藻、昆布、茯苓、桂枝，加茵陳10g、魚腥草10g、煅龍骨（先煎）10g、煅牡蠣（先煎）10g，繼服28劑。因患者正處經期首日，故囑其經期第1～3日，先服養血調經方（黨參15g，醋莪術15g，丹參15g，益母草15g，桃仁10g，紅花10g，當歸15g，川芎10g，白芍12g，熟地黃15g，川牛膝15g。澤蘭15g，燙水蛭3 g），每日1劑。外用藥同前。

2019年7月25日三診：皮疹基本消失，僅遺留淡紅色色素沉著。正值經期第2日，痛經緩解，經色黯、無血塊，舌質淡黯，苔薄白，脈弦。守方去蒼術、川牛膝、皂角刺、蜂房、煅龍骨、煅牡蠣，加金銀花10g、野菊花10g、知母6g，繼服14劑；另服養血調經方繼續調理2個月經周期。停用如意金黃膏，平時注意飲食調護。1個月后隨訪，皮疹未再發，痛經緩解，囑患者平時少熬夜及飲食調護。

按：本案乃脾陽虛弱，且瘀滯明顯，故初診采用“通寒透熱”與“通氣活血”并行的思路，方以蒼術、厚樸、白術、茯苓、肉豆蔻、砂仁顧護脾胃、溫中燥濕；川牛膝引火下行，桂枝溫通陽氣，二藥相合，降上炎之火，助氣化之復，且桂枝合茯苓、白術，溫補脾陽而通利氣機；柴胡疏肝解郁、調暢氣機；梔子瀉 火解毒，合白芍以達瀉熱不傷陰之功；當歸、牡丹皮養血活血，加速淡化黯紅色瘢痕之效；皂角刺、漏蘆、蜂房、海藻、昆布加強消腫散結之力。二診時，患者脾胃功能漸復，遂加茵陳、魚腥草、煅龍骨、煅牡蠣等以加強消痰軟堅之力。又因其痛經明顯，遂輔以養血調經方加強活血散瘀通經作用。三診時，患者脾胃功能基本恢復正常，皮疹消退明顯，但仍有熱象，故以清熱解毒、滋陰潤燥之品“開通表里”，發揮透表達里之功，加速痤瘡痊愈。總之，本案整個療程體現了通寒透熱、通氣活血、開通表里“三通法”思路，治痤不傷脾，消瘀不傷正。