面部皮膚鱗狀細胞癌擴大切除術聯合全厚植皮及放療的臨床效果觀察

陳水蓮，林澤旭

（福建醫科大學附屬泉州第一醫院，福建 泉州，362000）

鱗狀細胞癌為臨床中發生率較高的一種皮膚惡性腫瘤，老年人則是鱗狀細胞癌的主要發病人群，主要繼發于紅斑狼瘡、慢性潰瘍、日光性角化病等皮膚病，而光暴露部位則是鱗狀細胞癌的主要發病部位[1]。皮膚鱗狀細胞癌的侵襲性較高，臨床中腫瘤組織一般向下生長，基底膜被突破，同時對真皮組織造成侵犯[2]。晚期皮膚鱗狀細胞癌出現淋巴轉移的風險較高，所以選擇合理的方法對皮膚鱗狀細胞癌患者進行及早治療就顯得非常重要。現階段臨床中在對皮膚鱗狀細胞癌患者進行治療時，常用的治療手段主要為放射治療、手術治療[3]。手術擴大切除則是現階段臨床治療皮膚鱗狀細胞癌最主要的方式，能將瘤體徹底清除。放射治療則主要用于治療已出現腫瘤轉移、存在手術禁忌、年老體弱的患者。本研究主要分析了面部皮膚鱗狀細胞癌擴大切除術聯合全厚植皮及放療的臨床效果，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文所選對象為我院2014年3月至2020年3月收治的50例面部皮膚鱗狀細胞癌患者，本次研究經我院倫理協會研究批準同意。納入標準：滿足面部皮膚鱗狀細胞癌的相關診斷標準[4]；簽署知情同意書；無手術禁忌證和嚴重基礎性疾病。排除標準：手術禁忌證患者；嚴重基礎性疾病患者；術前檢查發現存在轉移性病灶。全部50例患者中，31例男性，19例女性；其年齡為54-79歲，平均為（67.15±4.37）歲；腫瘤大小為2.48-4.55cm，平均為（3.38±0.47）cm；皮損部位為：19例患者為顳部，17例患者為顴部，14例患者為頰部。

1.2 方 法

入院后應協助患者完成相關的術前輔助檢查，在將手術禁忌排除之后，于局麻下開展手術治療。首先于腫瘤基底部外圍1.0cm處，選擇記號筆將擴大切口線標記出。對腫瘤長短徑進行準確測量，對切除后的創面大小進行估算，于患者下腹部將供皮區切口線標記出。選擇碘酊對標記線進行有效固定，然后常規消毒鋪巾，分別于供皮區和腫瘤切除區開展局部浸潤麻醉。在麻醉取得滿意效果之后，首先應沿著腫瘤切口線，將皮膚、皮下組織依次切開，根據腫瘤浸潤程度，切除深度應達到脂肪層，直到深筋膜淺層，在將瘤體完整切除之后，對創面進行充分止血，將腫瘤組織常規送檢 。之后對供皮區的全層皮膚進行切取，有效縫合創面之后，對皮片進行有效修剪，讓其成為全厚皮片。選擇皮片對腫瘤切除后創面進行覆蓋，選擇濕紗布，并通過揉捏讓其成為加壓包，并放置在創面上，對分股創緣長線進行整理，對包堆進行對向結扎壓迫固定。選擇干紗布對外層進行覆蓋，并選擇彈力頭帽進行加壓處理。術后為患者提供常規護理干預，12天后可以將包堆打開，將縫線拆除。

術后放療方案：術后2周開展放療，選擇8 MV-X線或者60Coγ線，靶區為臨床病灶邊界1-2cm范圍，放療劑量為DT 60 Gy/6w后，將放療野縮小，包括殘留病灶行加照達總量DT 70-75Gy/（7-8）w。

1.3 觀察指標

①整體臨床效果觀察：放療后，對植皮區創面愈合情況進行觀察，拍照，同時選擇Image J圖像分析軟件對壞死皮片面積進行測算。術后對患者進行為期1年時間的隨訪，對患者復發情況進行記錄，針對觸摸或肉眼觀察到的手術部位疑似復發皮損，可以利用皮膚病理活檢對腫瘤復發進行明確，針對部分深在型疑似復發皮損，可選擇磁共振成像及彩色多普勒等影像學檢查進行輔助判斷。②美容效果觀察：出院時，有患者、本科室其他醫師、主刀醫師對美容效果進行判斷[5]：1）對稱性評分：嚴重不對稱（1分）、輕微不對稱（2分）、雙側對稱（3分）；2）器官牽拉變形評分：器官牽拉變形明顯（1分）、器官牽拉變形輕微（2分）、器官未出現牽拉變形（3分）；3）局部平整度評分：凹陷或突起明顯（1分）、略微凹陷或突起（2分）、平坦無凹陷或突起（3分）；4）色澤評分：色差較大（1分）、有色差（2）、接近周圍組織（3分）；5）質地評分：質硬（1分）、質中（2分）、質軟（3分）；美學效果的判斷標準為：＜27分則判斷為差，27-35分則判斷為良，36-45分則判斷為優。

1.4 統計學分析

本實驗相關數據運用SPSS21.0軟件做統計學處理，計數資料以百分率（%）表示，組間數據比較進行χ2檢驗，計量資料以均值±標準差（±s）表示，組間數據比較進行t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 整體效果觀察

全部50例患者的腫瘤組織均在術中得到完整切除，病理檢查結果發現底部和切緣均沒有殘留腫瘤組織，鱗癌分化程度為：31例患者為高分化，15例患者為中分化，4例患者為低分化。術后皮片壞死面積為：46例患者＜5.0%，3例患者為5%-10%，1例患者＞10%-20%；具體情況如表1所示。術后對患者進行為期1年時間的隨訪發現，2例患者出現腫瘤局部復發，復發率為4.0%；復發患者后續接受再次放療或手術治療。

2.2 美容效果觀察

全部50例患者中，美容效果為：32例患者為優，雙側對稱，器官未出現牽拉變形，局部平坦無凹陷或突起，色澤接近周圍組織，質軟；16例患者為良，雙側輕微不對稱，器官牽拉變形輕微，局部略微凹陷或突起，有色差，質中；2例患者為差，雙側嚴重不對稱，器官牽拉變形嚴重，局部凹陷或突起明顯，色差較大，質硬。

3 討論

皮膚鱗狀細胞癌為臨床中發生率較高的一種皮膚惡性腫瘤，也被稱之為表皮樣癌或棘細胞癌，其起源為皮膚附屬器或表皮角質形成細胞[6]。相關統計數據顯示，非黑素瘤皮膚癌在2030年大約為增加50%[7]。在全部的非黑素瘤皮膚癌患者中，皮膚鱗狀細胞癌的占比為20%，為第二大常見的非黑素瘤皮膚癌，僅次于基底細胞癌[8]。和基底細胞癌相比較，皮膚鱗狀細胞癌出現局部復發、轉移、浸潤的風險更高。我國皮膚鱗狀細胞癌的患病人數越來越多，而對于部分貧困地區的皮膚鱗狀細胞癌患者來講，就診時病情已比較嚴重，常常伴皮膚感染、潰爛，浸潤較深，會對患者預后和生活質量造成嚴重影響。所以早期發現和治療皮膚鱗狀細胞癌就顯得非常重要。

現階段臨床治療皮膚鱗狀細胞癌的手段多樣，但在實際的臨床治療中無論選擇哪種治療方式，應先考慮患者全身情況，再考慮治療成本、美容效果、復發率、并發癥以及腫瘤清除率[9]。現階段，皮膚鱗狀細胞癌的治療手段主要為手術治療、放射治療、免疫治療、藥物治療、光動力治療、冷凍治療、激光治療等。手術治療是現階段公認治療皮膚鱗狀細胞癌的主要手段，能獲得病變組織開展組織病理學檢查，確保徹底消除腫瘤，起到預防作用。皮膚鱗狀細胞癌患者在接受手術治療時，基本原則是對腫瘤進行徹底切除，讓腫瘤復發減少，讓患者生存期延長。臨床研究結果顯示，在采用手術治療時，切除范圍一般為超出腫瘤邊緣2cm，而且術中應通過快速病理檢驗對基底、切緣有無殘留腫瘤組織進行確定[10]。如果患者術前已存在感染，則應開展藥敏試驗和細菌培養，同時對炎癥進行嚴格控制。術中操作時應嚴格遵循相關的無瘤操作原則，讓手術種植性轉移減少。Mohs顯微外科技術在頭面部皮膚鱗狀細胞癌患者臨床治療中應用廣泛，該方法能讓正常組織得到有效保留，進而為創面修復打下良好基礎。Mohs顯微外科手術有效結合了外科技術與冰凍組織切片技術，對病變組織進行準確定位和切除，直到切緣陰性。如果患者懷疑存在區域淋巴結轉移，則應開展淋巴結開放活檢或淋巴結穿刺活檢，陽性患者術中應同時開展淋巴結清掃。相關臨床研究結果發現，高風險皮膚鱗狀細胞癌患者發生淋巴結轉移的幾率為37%，如果患者發生淋巴結轉移，術后復發率為30%，5年生存率低于50%[11]。

皮膚腫瘤切除后，修復繼發性創面的方式一直都是整形外科研究的難點和熱點問題。臨床中在修復皮膚鱗狀細胞癌切除后創面時，常用方法主要為皮瓣轉移術、游離皮片移植、直接縫合等。在實際的臨床治療中，應結合患者的病理情況、全身情況、缺損大小、病變部位等選擇合理的修復方式，制定有針對性的修復方案。如果患者病變范圍小，周圍組織張力較小、較為松弛，則可以采用直接縫合。而頭面部等需要關注術后美觀的部位，則應盡可能選擇局部皮瓣修復。如果患者切除后創面基底組織豐富、病變范圍大，可選擇游離皮片移植術。如果切除后創面存在肌腱、神經、骨等重要組織暴露，則應采用游離皮瓣或帶蒂皮瓣修復。在確定具體的修復方式時，應嚴格遵循簡單易行、就近取材、外形美觀、創傷較小的總體原則。

放療則是選擇放射線對腫瘤組織進行照射，如γ射線、X線等，對癌細胞進行殺傷，讓腫瘤消失或者縮小[12]。在對皮膚鱗狀細胞癌進行治療時，放療具有非常重要的作用。如果患者存在手術禁忌證，放療則成為了治療皮膚鱗狀細胞癌的主要方式。除此之外，對于發生在耳廓、鼻部、眼瞼的皮膚鱗狀細胞癌，采用手術切除治療可能會在一定程度上毀損外觀，所以采用放療能對外觀進行有效保護，患者容易接受。術前放療能將病變周圍不容易被手術切除的腫瘤細胞有效殺死，讓創傷明顯減少，讓手術范圍縮小。擴大切除術后的輔助放療也是治療皮膚鱗狀細胞癌的重要方式之一，開展輔助放療的主要目的是讓局部復發風險進一步降低。在開展放療時，應綜合考慮腫瘤的深度、大小、位置、相鄰解剖結構，讓毒副作用明顯降低。除此之外，免疫抑制、免疫缺陷患者應謹慎選擇放射治療。

本研究中，考慮到手術擴大切除會在一定程度上影響患者面部外觀，因此選擇全厚皮片來有效創面，讓術后創面凹陷能盡量減輕。本研究全部50例患者的腫瘤組織均在術中得到完整切除，病理檢查結果發現底部和切緣均沒有殘留腫瘤組織，鱗癌分化程度為：31例患者為高分化，15例患者為中分化，4例患者為低分化。術后皮片壞死面積為：46例患者＜5.0%，3例患者為5%-10%，1例患者＞10%-20%。研究結果顯示，外觀修復效果比較理想，有92%的患者術后皮片壞死面積＜5%。4例患者的術后皮片壞死面積≥5%，可能是因為腫瘤較大，在切除腫瘤后創面較深，不容易將皮片壓實。除此之外，皮片面積大，建立血供的要求也更高，進而引起皮片壞死。對于這類患者，在后期的臨床治療中可以利用紅光照射、積極換藥等方法，促進創面及早實現二期愈合，手術操作時應更加細致，牢固加壓，術后可嚴格遵醫囑給予血管活性藥物治療，促進皮片有效成活。

本研究中，術后對患者進行為期1年時間的隨訪發現，2例患者出現腫瘤局部復發，復發率為4.0%；復發患者后續接受再次放療或手術治療。2例復發患者中，顴部和顳部各1例。顴部和顳部因為基底部具有骨性結構，皮膚組織厚度交淺，腫瘤浸潤深度有限，術中容易完整切除。但是復發部位腫瘤的病理學分型均屬于低分化鱗癌，具有較高的惡性程度，可能是導致復發的主要原因。在實際的臨床治療中，對于浸潤較深或者分化較差的腫瘤，術中不僅需要將腫瘤盡量切除干凈，嚴格遵循相關的無瘤原則，而且還應對術中腫瘤細胞種植進行密切關注。術后進行輔助性放療，能讓腫瘤復發的風險進一步降低；除此之外，術后放療還能對瘢痕增生進行有效抑制，讓美容修復效果明顯提高。

總之，面部皮膚鱗狀細胞癌患者選擇擴大切除術聯合全厚植皮及放療能取得顯著的臨床效果，具有較高的術后皮片存活率，外觀效果和美容修復理想，腫瘤復發轉移風險低，值得臨床推廣。