關節鏡下有限松解結合麻醉下推拿治療頑固性凍結肩的療效觀察

曾學珠，范 程，湯 波

（西寧市第一人民醫院運動醫學科，青海 西寧 810000）

凍結肩（frozen shoulder）是臨床常見的肩關節疾病之一，是指各種原因導致的以肩關節周圍慢性疼痛、主動及被動活動范圍受限、影像學無明顯結構性損害的一組肩關節癥候群。流行病學研究證實[1]，凍結肩的發病年齡高峰在40～60 歲，發病率為2%～5%，70%為女性。該病詳細的致病機制目前仍然不甚明確，通常被認為是一種自限性疾病，病程為1～3年[2]，而保守治療6 個月無效的凍結肩為頑固性凍結肩[3]。以往對凍結肩多采用保守治療，包括功能鍛煉、關節內封閉、推拿、按摩、理療等，大部分患者癥狀能得到緩解，但仍有約50%的凍結肩患者在7 年后仍殘留肩關節的疼痛、僵硬，60%的患者伴隨輕度肩關節活動范圍受限[4]。隨著關節鏡技術的推廣，鏡下手術松解逐步在凍結肩治療中應用。為此，本研究選擇我院27例頑固性凍結肩患者行關節鏡有限松解+麻醉下推拿治療，旨在明確其治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月-2020 年2 月西寧市第一人民醫院運動醫學科收治的27例經保守治療無效的原發性凍結肩患者，其中男性11例，女性16例，年齡43～69 歲，平均年齡（53.92±7.23）歲，病程6～13 個月，平均病程（8.57±3.46）個月。納入標準：①肩關節疼痛，并以活動終末時疼痛加重，伴明顯夜間痛或影響睡眠，關節可動范圍內肌肉力量可；②肩關節各活動方向AROM、PROM 均受限；③所有患者均至少經6 個月的保守治療，效果欠佳；④結合查體及影像學檢查。排除標準：存在肩袖損傷、盂唇損傷、頸椎病等明顯的器質性病變患者。

1.2 術前準備 所有患者完善術前相關檢查，如肩關節拍片、MRI 等，通過規范體格檢查確定患側肩關節的主動及被動活動度（包括前屈、外展、外旋及內旋）、疼痛評分（VAS）、Constant-Murley（Constant）肩關節功能評分，并將上述項目作為病情嚴重程度和后期療效評估的標準，上述資料的收集均由同一名醫生完成。手術所使用的關節鏡系統為美國施樂輝公司直徑4.0 mm，30°關節鏡、560HD 攝像系統、施樂輝刨削動力系統、AthroCare 射頻消融系統及各種手術器械。

1.3 手術方法 患者全身麻醉后，取沙灘椅位，常規消毒鋪單，輕微活動肩關節，以便于關節鏡進入關節，大部分患者可有“吱吱”組織撕裂感，如阻力過大，切不可暴力操作。在肩峰后角下方約2 cm、內側1 cm 處朝喙突方向刺入關節腔建立后方入路，置入鏡頭依次檢查關節囊、關節軟骨、盂唇、二頭肌長頭腱、肩袖下表面等情況。通?？梢婈P節內滑膜增生呈紅色，關節腔狹窄，關節囊、盂肱韌帶等結構與周圍組織粘連并增厚，在喙突外上約1 cm 穿刺至盂肱關節建立前方入路，置入螺紋套管，清理充血發紅的滑膜組織，置入射頻刀頭，松解肩袖間隙處增厚的盂肱上韌帶、喙肱韌帶復合體。然后沿著盂唇邊緣與關節囊的交界部位依次松解盂肱中韌帶、盂肱下韌帶前束及前下方關節囊，必要時可換用藍鉗松解下方關節囊，使用藍鉗時輕微挑起增厚的關節囊，以免損傷腋神經。若下方器械操作困難，可讓助手協助牽開部分關節間隙，直至松解到下方6～7 點位置，必要時可將關節鏡轉至前方入路，后方置入射頻或藍鉗松解下方關節囊，并與前方松解處匯合，并可見關節松解處周圍肌肉組織。將鏡頭從后方入路置入肩峰下間隙，取前外側入路置入操作器械，清理增生的肩峰下滑膜，常規檢查肩袖，對于合并肩峰撞擊征者行肩峰下減壓成形術。松解手術完成后再次行手法推拿松解肩關節，助手固定肩胛骨，依次以前屈-外展-外旋-內旋方向順序手法推拿進一步松解關節，將被動活動范圍至基本正常，操作時注意避免使用暴力，以避免骨折或繼發損傷，術畢關節內注射雞尾酒：得寶松1 支+氨甲環酸1 支+羅哌卡因1 支關節內注射，外展支具固定。

1.4 術后康復及隨訪術后給予充分止痛，早期行康復鍛煉，可在手術當日回病房后或次日即可開始被動活動，1～2 次/d，將關節被動活動至最大活動范圍，5 min/次，后期根據情況逐步行漸進性肌力強化訓練，訓練結束后予以冰敷，患肢用肩關節支具外展30°位懸吊4 周，術后給予充分止痛等對癥治療，使用止痛泵和口服非甾體消炎藥物及弱阿片類鎮痛藥（曲馬多）。

1.5 觀察指標術后隨訪10～24 個月，前3 個月內每2 周來院復查，指導功能鍛煉，6 個月、1 年時再次復查評估肩關節功能，包括肩關節的主動及被動活動度（包括前屈、外展、外旋及內旋）、疼痛評分（VAS）和Constant 肩關節功能評分。

1.6 統計學分析 試驗數據采用SPSS 16.0 軟件進行統計學分析。計量資料以（）表示，兩兩比較采用t檢驗，多組間比較采用重復測量方差分析，檢驗水準α=0.05，取雙側檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后各項功能指標比較 所有患者傷口均一期愈合，無感染、血管神經損傷、深靜脈血栓等并發癥發生。術后6 個月，患者VAS 評分較術前降低，Constant 評分較術升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；被動關節活動范圍中前屈、外展、外旋均較術前改善，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術前后各項功能指標比較（）

表1 手術前后各項功能指標比較（）

2.2 典型病例 患者，女，49 歲，左肩關節疼痛伴活動受限7 個月入院，經保守治療，效果欠佳，術前VAS 8 分，PROM 受限（前屈約95°，外展95°，外旋5°），關節可動范圍內抗阻可，術中關節鏡下見大量滑膜增生，肩袖間隙組織增生肥厚，盂肱中韌帶、盂肱下韌帶及關節囊肥厚，關節囊緊縮，術中予以清理松解，術后疼痛明顯緩解，術后3 個月時PROM 基本恢復正常，并恢復原有工作，見圖1。

圖1 患者手術前后基本情況

3 討論

凍結肩是肩關節疼痛的常見原因之一，過去因認識誤區及技術所限常將肩周炎概念擴大化，誤診率較高。隨著對該病的認識、影像技術的提高，凍結肩的診斷水平有了很大提高。根據凍結肩的發生原因分為特發性和繼發性凍結肩，特發性凍結肩目前病因不明，但多項研究提示糖尿病、甲狀腺疾病[5]、心腦血管疾病、凍結肩家族史、Dupuytren's 病、種族偏好是其發生的危險因素[6，7]；繼發性凍結肩通常繼發于外傷、手術、制動等因素。目前認為，凍結肩的病理變化與關節囊及其周圍韌帶的炎癥反應和纖維化有關[8]，繼而導致關節囊增厚、攣縮，關節腔容積減小，并出現以外旋受限為主的全關節各方向活動范圍受限和疼痛，并以夜間痛明顯，多數患者影響夜間睡眠。目前對該病進行有效的干預和治療，改善患者生活質量已成為凍結肩研究領域的熱點。

凍結肩的治療方式包括功能鍛煉、物理因子治療、關節腔激素注射、關節松動術、關節囊減張、麻醉下推拿、關節鏡下松解術等[9]。近年來，隨著關節鏡技術的迅速發展，鏡下松解在凍結肩治療中逐步應用推廣，其可在直視下對包括盂肱關節囊及盂肱關節韌帶等軟組織進行精準松解，可快速有效地恢復關節功能，但目前對關節鏡下松解介入的時間及范圍仍有爭議。研究發現[10]，手術介入時間越早，術后效果越好，病程越長術后功能恢復越慢。另外，長期的隨訪研究證實了關節鏡治療的有效性[11]。本研究選擇經6 個月保守治療無效的頑固性凍結肩患者，通過肩關節鏡下松解+術中麻醉下推拿治療。術后隨訪1 年，結果提示該法可以快速緩解凍結肩患者的疼痛程度，改善患側肩關節的活動范圍。對于手術的松解范圍，有學者建議360°松解，其認為關節囊后方松解可改善術后早期內旋功能。但有多項研究顯示360°松解后6 個月患者關節活動范圍及功能恢復與前下方有限松解無明顯差異[12-14]，且360°松解手術創傷、術后疼痛均較前下方有限松解明顯，其優勢較小。本研究發現，關節鏡下有限松解結合麻醉下推拿治療術后3～6 個月患者肩關節活動范圍即可基本恢復正常，3 個月后大部分患者可參加工作及社會活動，功能恢復滿意。該術式有如下優點：①準確松解，手術創傷較小。凍結肩活動受限以外旋為主，主要限制因素為關節內前方及前下方結構，主要包括喙肱韌帶、肩袖間隙和前方關節囊、盂肱中韌帶、盂肱下韌帶前束及部分腋囊。鏡下對上述結構予以松解，可解除限制關節活動的主要因素，并降低手法松解的風險，如關節囊過度撕裂、盂唇撕裂、肩袖損傷、骨折等[15，16]。②鏡下松解與手法推拿兩者結合，優勢互補。結合推拿和被動活動，可解決鏡下松解后殘余組織的粘連，與鏡下松解結合可起到優勢互補的作用，可精確松解關節囊及周圍韌帶，也可通過手法推拿完成剩余活動范圍的恢復。③降低關節內壓力：術中松解肩袖間隙可將關節腔與喙突下滑囊及肩峰下間隙貫通，可有效降低關節內壓力，可能也起到了部分緩解癥狀的效果。④徹底止血、防止再次粘連。術中射頻松解并清理止血，可減少術后血腫形成，減輕術后關節粘連。⑤術后雞尾酒注射可減輕術后疼痛及炎癥反應。術后關節內注射得寶松+羅哌卡因+氨甲環酸，可起到早期鎮痛、減少出血、抑制炎癥等作用，利于術后功能康復[17，18]。

本方法操作要點：①凍結肩患者因纖維組織增生粘連明顯，關節腔縮小，有時關節鏡進入關節困難，可在穿刺前輕微被動活動，增加活動范圍，擴大關節間隙，便于進入關節內，穿刺時緩慢左右滑動穿刺鈍頭，仔細感受關節間隙，朝向喙突方向刺入。②術中松解時，用射頻電極徹底松解肩袖間隙組織、盂肱中韌帶，盂肱下韌帶前束及腋囊，下方松解時，在盂唇旁0.5 cm 處輕微上挑關節囊，予以松解，必要時用籃鉗咬除，以免損傷腋神經。③麻醉下推拿及被動活動關節時，建議以屈曲-外展-外旋-內旋順序進行，因前屈及外展對肱骨是軸向施力，內外旋活動伴隨旋轉應力，可使被動活動更加容易及安全。④術中常規探查肩峰下間隙，若無明顯肩峰下毛糙、增生、滑膜充血增生反應，可不做肩峰下減壓及成形；相反，若有明顯肩峰下毛糙、增生、滑膜充血毛糙及部分損傷、肩袖滑囊側增生反應，需行肩峰下減壓及成形，并根據肩袖損傷的程度決定是否行肩袖修補。⑤對于盂唇退變損傷可在術中予以相應處理，若肱二頭肌腱毛糙、增粗、分束，可行二頭肌腱切斷或固定術，去除引起肩關節發炎、粘連的潛在結構性因素，有利于術后功能的恢復。

綜上所述，關節鏡下有限松解結合麻醉推拿治療頑固性凍結肩手術創傷小，患者恢復快，術后功能良好，效果可靠，可解決患者肩痛的困擾，提高其生活質量。