基于灰色關聯與結構變動度對山東省某三甲醫院住院次均費用的結構分析

蘇 勇

（青島市市立醫院質量管理考核部，山東 青島 266071）

“十四五”衛生健康發展規劃提出：全面實施健康中國戰略，堅持基本醫療衛生事業公益屬性，深化醫藥衛生體制改革[1]。“控費用、調結構”解決人民群眾看病貴是當前醫改亟待解決的問題[2，3]。2015 年10 月，原國家衛生計生委聯合五部委發布了《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》[4]，明確提出將控制公立醫院醫療費用不合理增長作為深化醫改的重要目標和任務，并提出一系列控費措施及包括住院次均費用及增幅在內的監測指標。2021 年6 月發布的《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》[5]中指出要深化醫療服務價格改革，支持公立醫院優化收入結構，提高醫療服務收入占比。住院費用在醫療費用中占較大的比重，因此，研究住院次均費用變化趨勢及內部結構特征具有非常重要的意義。本研究采用灰色關聯和結構變動度相結合的方法對山東省某三甲醫院2013-2020 年住院次均費用及其構成進行分析，從而了解住院次均費用的變動情況、結構變動的主要因素及各因素的關聯度，為進一步優化醫療收入結構，建立合理的醫療控費機制提供數據支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源 數據來源于山東省某三級甲等綜合醫院2013 年1 月1 日-2020 年12 月31 日財務報表，計算2013-2020 年醫院住院次均費用。依據《醫院會計制度》[6]，將住院費用分為床位費、診察費、檢查費、化驗費、治療費、手術費、護理費、衛生材料費、藥品費及其他費用，數據真實可靠。

1.2 方法 本研究的研究方法包括相關性分析、灰色關聯分析法（grey relation analysis，GRA）和結構變動度分析法（degree of structure variation，DSV）。GRA最早由鄧聚龍教授提出[7]，主要依據序列曲線幾何形狀的相似程度來判斷序列聯系的緊密程度，曲線越接近表明序列間的關聯度就越大，目前廣泛應用于衛生經濟學領域[8，9]。DSV 適用于處理動態數據，通過綜合分析某一時期某事物的各組成成分變動的程度、方向及各組成成分對其總體結構變動的影響程度，反映事物結構的總體特征和變化趨勢，近年來被廣泛應用于醫療費用分析中[10-12]。

1.2.1 灰色關聯分析法 灰色關聯分析法主要是通過關聯系數、關聯度兩項指標進行分析，具體計算步驟如下：

第1 步：確定參考數列和比較數列。以住院次均費用為參考數列X0(k)，以各項費用如藥品費、床位費等10 項為比較數列Xi(k),構建矩陣（i 為費用明細項目序列號，i=1…10，k 為第k 年，k=1…8，Xi(k)為第k 年第i 列的費用）。

第2 步：計算參考數列和比較數列之間的絕對差，形成絕對差矩陣。

第3 步：計算絕對差矩陣中的最值，最大值max△i（k），最小值min△i（k）。

第4 步：計算關聯系數。其中，ρ 為分辨系數，一般取值0.5。

第5 步：計算關聯度。

1.2.2 結構變動度分析法 結構變動度分析法主要是通過結構變動值（value of structure variation，VSV）、結構變動度（degree of structure variation，DSV）、結構變動貢獻率（contribution rate of structure variation，CSV）三項指標進行分析，具體計算步驟如下：

第1 步：計算結構變動值，即2013-2020 年各項費用構成比在每一自然年度的期末與期初的差值。其中，i 表示費用明細項目序列號，0 表示期初，1表示期末，Xi1表示期末第i 項費用明細占住院次均費用的構成比（%）。當VSV＞0 時，為正向變動，表示某費用明細構成比增加；反之則為負向變動，表示某費用明細構成比減少。

第2 步：計算結構變動度，即2013-2020 年各項費用構成比在每一自然年度的期末與期初的差值的絕對值之和。其值介于0～100%，值越大說明期間內結構波動程度越大。

第3 步：計算結構變動貢獻率，即各費用構成VSV 的絕對值在DSV 中所占的比重，用來反映各費用明細對住院次均費用結構變動影響的大小。

1.3 統計學處理 采用Excel 2016 軟件和SPSS 22.0軟件進行數據整理和分析。收集的數據經邏輯校驗無誤后，錄入Excel 2016 軟件并建立數據庫。使用SPSS 22.0 軟件對住院次均費用構成進行正態分布檢驗及相關性分析，符合正態分布的采用Pearson相關分析，不符合正態分布的采用Spearman 秩相關分析。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 住院次均費用結構總體情況 2013-2020 年案例醫院住院次均費用逐年增長，但基本控制在一定范圍內，年均增長2.98%。其中漲幅最大的是2019-2020 年，達到9.01%，最小的是2015-2016 年，住院次均費用下降2.50%。住院均次費用各項構成中，除藥品費、其他費用呈現下降趨勢外，其余各費用構成均有不同程度上升。費用占比中最高的項目是藥品費，其次依次是材料費、化驗費和檢查費，四項合計占比達75.77%。總體來看，2013-2020 年，藥品費占比逐年下降，由50.21%降至24.10%，體現醫務人員技術勞務性價值的手術費、護理費、治療費、診查費逐年提高，合計提高了11.02%，見表1。

表1 2013-2020 年山東省某三甲醫院住院次均費用明細及構成[元（%）]

2.2 住院次均費用及構成與年份相關分析 描述住院次均費用及構成與年份的相關性，首先進行正態分布檢驗，年份、住院次均費用、藥品費、床位費、診查費、檢查費、治療費、手術費、護理費、材料費符合正態分布，化驗費、其他費不符合正態分布。住院次均費用與年份呈正相關（r=0.923，P＜0.05）；住院次均費用各項費用構成中，與年份相關性最高的是手術費（r=0.964，P＜0.05），藥品費與年份呈負相關（r=-0.929，P＜0.05），見表2。

表2 住院次均費用及構成與年份相關性分析結果

2.3 灰色關聯分析 2013-2020 年每年的住院次均費用中，藥品費的關聯系數最大，其次為材料費和化驗費。8 年間，除藥品費外其余各項費用與住院次均費用的關聯系數均呈上升趨勢。總體來看，各項費用與住院次均費用的關聯度大小依次是藥品費、材料費、化驗費、檢查費、手術費、治療費、護理費、床位費、診查費、其他費用，見表3。

表3 2013-2020 年住院次均費用關聯系數、關聯度及關聯序列

2.4 結構變動度分析

2.4.1 結構變動方向 2013-2020 年住院次均費用總結構變動度為52.54%，年均結構變動度為7.51%。結構變動度最大的是2015-2016 年為19.94%，其次是2016-2017 年為13.26%。從結構變動方向看，藥品費全時段負向變動，且在2015-2017 年變動較大，對總體結構度的影響最明顯；手術費自2015 年呈現正向變動，材料費、治療費、診查費基本呈正向變動，見表4。

表4 2013-2020 年山東省某三甲醫院住院均次費用結構變動值及變動度

2.4.2 各項費用構成對住院費用結構變動的貢獻率2013-2020 年藥品費、材料費、化驗費和手術費是引起住院次均費用結構變動的主要因素，四者累計貢獻率達到82.09%。其中藥品費的結構變動貢獻率最大，高達49.68%，且在2013-2014 年、2014-2015 年、2015-2016 年、2016-2017 年貢獻率分別為42.75%、23.45%、49.66%、33.03%。2017-2018 年檢查費貢獻率最大，為20.57%；2018-2019 年護理費貢獻率最大，為24.55%；2019-2020 年材料費貢獻率最大，為34.87%，見表5。

表5 2013-2020 年山東省某三甲醫院各項費用對住院均次費用結構變動貢獻率（%）

3 討論

醫院住院次均費用總況研究發現，2013-2020年案例醫院住院次均費用呈上升趨勢，年均增長2.98%，漲幅基本合理，低于全國三級公立醫院平均增長水平（3.40%）[13]。2019-2020 年住院次均費用同比漲幅最大，為9.01%。究其原因主要是兩方面：一方面受新冠疫情影響醫院收治患者的病種結構發生了改變，輕癥患者擔心受感染，減少了到醫院就診，醫院收治的患者以危急重癥為主[14]，住院次均費用自然偏高；另一方面由于院感防控的要求，所有新入院患者必須開展新冠肺炎核酸檢測，必要時檢查胸部CT、血常規，也導致部分醫療費用的結構性增長[15]。2015-2016 年住院次均費用呈現下降趨勢，同比下降2.50%，主要因為2016 年6 月我省開始實施醫藥分開綜合改革，取消藥品加成，增設醫事服務費等政策對費用結構影響較大[16]。總體分析，2013-2020 年住院次均住院藥品費用大幅降低，反映技術勞務性費用比重有所提高，住院費用結構得到一定程度的優化。

3.1 藥品零加成政策取得明顯成效 從灰色關聯分析和結構變動情況來看，藥品費是與住院次均費用關聯度最高、影響結構變動最大的因素，這與以往的研究結果[17，18]一致。研究發現在研究時段內，藥品費全時段負向變動，并且2015-2016 年藥品費結構變動貢獻率高達49.66%，分析這種變化與2016 年實施的取消藥品加成政策有關[16]。2017 年藥品費占住院費用比例為27.59%，當時就已達到國家衛生計生委提出的藥占比控制在30%以下的目標[4]，并且2018-2020 年藥品費占比依然呈下降趨勢，由此可見取消藥品加成改革取得明顯進展，醫院藥品管理和控制日趨合理。

3.2 材料費、化驗費和檢查費等是造成住院次均費用增長的主要因素 從構成比來看，材料費、化驗費、檢查費占住院次均費用占比從2013 年的32.30%上升至2020 年的47.33%，藥品費下降的空間被材料費、化驗費、檢查費所擠占。從結構變動度分析，三項費用的結構變動值均為正值，并且結構變動貢獻率為28.64%；從關聯度分析，材料費、化驗費、檢查費與住院次均費用的關聯度排名僅次于藥品費，已經成為影響住院均次費用增長的主要因素。過度使用耗材、檢驗檢查依賴是當今醫院普遍存在的現象，這些行為勢必會帶來醫療費用的不合理增長，扭曲醫療收入結構[19]。醫院應建立健全耗材使用規章制度，對醫用衛生耗材應進行全方位、全過程管理，定期查處“大處方、濫檢查”行為，將耗材使用、檢驗檢查等納入部門考核指標體系，規范醫療服務行為。

3.3 完善勞務性要素價值體系，調動醫務人員的積極性 2013-2020 年，反映醫務人員技術勞務價值的診查費、治療費、手術費、護理費、床位費逐年提升，構成比由2013 年的17.50% 提高到2020 年的28.55%。但從關聯度分析，技術勞務性要素費用與住院次均費用的關聯度仍然比較弱，且對住院次均費用結構變動度的貢獻率也較低，僅為21.68%，說明當前費用結構不能充分體現醫務人員的技術勞動價值，收入結構需要進一步優化，提示決策部門需要進一步完善醫療服務價格調整政策，同時完善醫院補償機制[20]，在保證醫療服務質量的前提下，合理提高體現醫務人員技術勞務價值要素項目的收費標準，鼓勵醫院開展新技術、新項目并自主定價，充分調動醫務人員的積極性，提升醫療服務質量[21]。

綜上所述，醫院住院次均費用結構整體趨向合理，藥品收入及構成比穩步下降，技術勞務性收入逐步增長。但是檢查化驗、衛生材料收入增長顯著，提示需加大對檢查化驗、衛生材料的監管力度，規范診療行為。下一步要持續優化收入結構，加大新技術新項目培育開發力度，建立合理有效的控費機制，實現收入結構“騰籠換鳥”，提升醫院運營效率。