院前急救中應用不同抗血小板藥物組合對ST 段抬高型急性心肌梗死患者近期心血管事件的影響

吳浩瑜

（天津市急救中心，天津 300171）

急性ST 段抬高型心肌梗死（myocardial infarction）是臨床常見疾病，主要是心肌持久且嚴重缺血引起局部心肌壞死所致，發病較急，并且進展快速，臨床病死率高，嚴重威脅患者的生命安全[1]。急性ST段抬高型心肌梗死發病時間超過20 min，心肌會發生壞死，壞死面積越大，病死率越高[2]。因此，院前積極有效的治療具有重要作用，可促進患者預后改善。抗血小板治療是急性ST 段抬高型心肌梗死患者的基礎治療方法之一[3]。氯吡格雷與阿司匹林聯用是臨床上最常采用的抗血小板治療方法，具有一定的效果。但兩藥物聯用容易發生藥物抵抗現象，出現心血管不良事件，有一定的治療風險。替格瑞洛屬于新一代P2Y12 受體抑制劑，起效更快，藥物作用持久，作用效果強，且具有可逆性，不會對血小板造成不可逆損傷，停藥后血小板數量及功能可快速恢復。目前關于阿司匹林聯用替格瑞洛治療急性ST段抬高型心肌梗死的研究報道較少[4]?；诖?，本研究選擇2019 年9 月-2020 年9 月天津市急救中心前接診的64例ST 段抬高急性心肌梗死患者，觀察不同抗血小板藥物組合治療對ST 段抬高型急性心肌梗死患者近期心血管事件的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年9 月-2020 年9月天津市急救中心急診接診的64例ST 段抬高急性心肌梗死患者，依據院前急救使用不同抗血小板藥物組合分為對照組（31例）和觀察組（33例）。對照組中男性17例，女性14例；年齡44～73 歲，平均年齡（57.45±12.09）歲；觀察組中男性18例，女性15例；年齡42～71 歲，平均年齡（57.60±11.65）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究系回顧性研究，已經過天津市急救中心倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①均符合ST 段抬高型急性心肌梗死診斷標準[5]；②均為通過急救中心接診轉送的患者；③均經心電圖、冠脈造影確診[6]。排除標準：①認知功能障礙、精神異常者；②合并肝、腎、腦血管等嚴重系統疾病者；③依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不完善者；⑤研究藥物過敏者。

1.3 方法 兩組均以現場心電圖為主要診斷依據，明確診斷后立即現場建立靜脈通路，確定患者無藥物使用禁忌癥，即給予阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130078，規格：100 mg/片）口服300 mg，同時為患者進行鎮痛、防止心律失常等治療并立即送往醫院?？平邮苤委煛?/p>

1.3.1 對照組 患者在常規院前急救基礎上給予氯吡格雷（賽諾菲<杭州>制藥有限公司，國藥準字J20180029，規格：75 mg/片）口服300 mg。

1.3.2 觀察組 患者在常規院前急救基礎上給予替格瑞洛（AstraZeneca AB，國藥準字號J20130020，規格：90 mg/片）口服300 mg。

1.4 觀察指標 比較兩組治療效果、心功能指標[左室射血分數（LVEF）、腦鈉肽前體（NT-pro BNP）、左室收縮末期內徑（LVESD）]、ST 段回歸基線時間、心血管事件（心力衰竭、再發心肌梗死、心律失常、心絞痛）發生率及不良反應（血尿、惡心、嘔吐）發生情況。臨床療效[7，8]：顯效：經急診PCI 治療ST 段改變，ST段回落率超過60%；有效：ST 段回落率30%～60%；無效：ST 段回落率低于30%?？傆行?（顯效+有效）/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用統計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究的數據進行統計學處理，符合正態分布的計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組心功能指標比較 入院后，觀察組LVEF、LVESD 均高于對照組，NT-pro BNP 均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心功能指標比較（）

表2 兩組心功能指標比較（）

2.3 兩組ST 段抬高回歸基線時間比較 觀察組ST段抬高回歸基線時間為（3.11±0.21）d，短于對照組的(4.67±1.54）d，差異有統計學意義（t=8.035，P=0.010）。

2.4 兩組心血管事件發生率比較 觀察組心血管事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組心血管事件發生率比較[n（%）]

2.5 兩組不良反應發生情況比較 觀察組不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較[n（%）]

3 討論

研究指出[9]，ST 段抬高型急性心肌梗死患者在發病2 h 內阻塞血管所供血的心肌梗死面積會增加39.00%，如果時間為4 h 以上，其梗死面積高達84.00%。因此，ST 段抬高型急性心肌梗死患者治療時效性極為重要。郭儒雅等[10]研究指出，50%以上的ST 段抬高型急性心肌梗死患者閉塞的冠狀動脈可在3 h 內通過干預恢復。因此，把握最佳的救治時間，能有效減少患者的心肌梗死面積，是提高治療效果，改善患者預后的關鍵。既往院前常規急救對于此類患者強調立即轉運醫院救治[11，12]，不夠重視院前醫療干預，往往錯過最佳救治時機。抗血小板治療可抑制血小板聚集、舒張血管、保護心肌，可在一定程度上改善梗死心肌的供血[13]。特別是近年來在這一領域中推廣采用的院前院內協同救治方法，在常規院前急救基礎上，增加抗血小板治療，不僅能減少心肌梗死面積，抑制血小板聚集，還能將以往需要在冠脈血流重建之前進行的基礎治療在院前開展，從而為冠脈血流重建爭取時間。但是關于院前急救中應用抗血小板治療，如何選擇藥物，目前尚無統一標準。臨床常用的藥物組合有阿司匹林+替格瑞洛、阿司匹林+氯吡格雷，這兩種方法在治療ST 段抬高型急性心肌梗死患者近期心血管事件影響方面存在較大差異，需要臨床進一步驗證。

本研究結果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，提示院前急救給予阿司匹林+替格瑞洛組合抗血小板治療可提高治療總有效率，改善治療效果，與童隨陽等[14]的研究結果基本一致。主要因為替格瑞洛給藥2 h 即可抑制90%的血小板，可快速預防心肌梗死的進一步發展，進而提高治療效果。本研究發現，入院后觀察組LVEF、LVESD 均高于對照組，NT-pro BNP 均低于對照組，提示在院前急救中使用該組合，可改善心功能指標，促進心功能恢復，進一步改善患者局部心肌缺血缺氧的狀況。本研究發現，治療后觀察組ST 段抬高回歸基線時間短于對照組，提示應用阿司匹林+替格瑞洛治療可縮短ST 段回歸基線時間，進一步提示該方法起效快，可在短時間內發揮良好的作用。究其原因，主要與替格瑞洛的作用機理有關。替格瑞洛可抑制血小板氧化酶活性，競爭性的與血小板受體結合，實現抗血小板聚集的作用。且替格瑞洛無需肝臟代謝，起效快于氯吡格雷。因此，替格瑞洛組更適用于院前急救。本研究結果顯示，觀察組心血管事件發生率低于對照組，提示替格瑞洛抗血小板治療療效顯著，可降低近期心血管事件，從而降低患者的死亡風險。這一結果可能與替格瑞洛不受代謝酶遺傳多態性影響，不會出現藥物抵抗現象有關。此外，觀察組不良反應發生率低于對照組，這可能與藥物組合后產生的相互作用有關，具體結論尚待臨床進一步研究確定。

綜上所述，院前急救中應用阿司匹林+替格瑞洛組合進行抗血小板治療可提高ST 段抬高型急性心肌梗死臨床治療效果，降低患者近期心血管事件，改善患者心功能，近期效果可靠。