階梯式顱內(nèi)減壓技術(shù)在急性重度顱腦損傷治療中的應(yīng)用價(jià)值

張國(guó)富

（天津市寧河區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科，天津 301500）

急性重癥顱腦損傷（acute severe craniocerebral injury）是臨床常見(jiàn)急癥，病情通常較為危急，病死率和致殘率較高，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。研究顯示[2]，急性重癥顱腦損傷患者死亡率高于70%，主要是因?yàn)榛颊吣X部存在挫裂傷，腦干損傷相對(duì)較重，而且顱內(nèi)形成血腫。臨床常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)治療，雖然可一定程度降低顱內(nèi)壓，但是急性腦膨出、遲發(fā)性血腫發(fā)生率較高，可能會(huì)造成病情急劇惡化，增加預(yù)后不佳以及致死致殘的風(fēng)險(xiǎn)，臨床整體治療效果較不理想[3]。因此，如何預(yù)防急性腦膨出、遲發(fā)型顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥的發(fā)生是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。階梯式顱內(nèi)減壓技術(shù)是一種新型手術(shù)治療方法，其對(duì)常規(guī)術(shù)式進(jìn)行改良和優(yōu)化，通過(guò)間斷、階梯式的降低顱內(nèi)壓，可預(yù)防顱內(nèi)壓驟降造成的急性腦膨出，預(yù)防腦血流灌注造成的損傷，具有穩(wěn)定緩解的作用[4，5]。本研究結(jié)合2019 年3 月-2021 年3 月我院診治的60例急性重度顱腦損傷患者臨床資料，研究階梯式顱內(nèi)減壓技術(shù)在急性重度顱腦損傷治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月-2021 年3 月天津市寧河區(qū)醫(yī)院診治的60例急性重度顱腦損傷患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組男性18例，女性12例；年齡32～69 歲，平均年齡（34.19±8.10）歲；致傷原因：高處墜傷10例、重物砸傷8例、交通事故12例。觀察組男性16例，女性14例；年齡30～68 歲，平均年齡（35.01±7.98）歲；致傷原因：高處墜傷11例、重物砸傷7例、交通事故12例。兩組年齡、性別、致傷原因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合急性重度顱腦損傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②腦中線偏移＞10 mm，格拉斯哥（GCS）評(píng)分3～8 分，為重度顱腦損傷；③均伴有不同程度腦挫裂傷、硬膜外（下）血腫或腦內(nèi)血腫、中線移位[7]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肝、腎、心腦血管等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者；②合并原發(fā)性腦干損傷、骨折和休克者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)減壓術(shù)治療：于顳部做一個(gè)小口，鉆開(kāi)顳骨后將硬膜切開(kāi)并排出硬膜下血液。開(kāi)顱打開(kāi)骨瓣，將血腫清除后敞開(kāi)硬腦膜，放置引流管。

1.3.2 觀察組 采用階梯式顱內(nèi)減壓技術(shù)治療：于硬腦膜做小切口，確保切口直徑與吸引器吸頭直徑基本一致，然后置入吸引器，將顱內(nèi)壓控制在10～15 mmHg，吸出顱內(nèi)血腫，當(dāng)顱內(nèi)壓降低20 mmHg，如果未見(jiàn)腦組織膨出，可將硬腦膜完全敞開(kāi)，并將硬腦膜懸吊，如果顱內(nèi)壓未降至20 mmHg，給予甘露醇降壓，或?qū)⒂材X膜做切開(kāi)處理。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）、GCS 評(píng)分、并發(fā)癥（急性腦膨出、遲發(fā)型血腫、術(shù)后腦梗死）發(fā)生率以及預(yù)后效果。GCS 評(píng)分[8]：采用GCS 評(píng)分量表，包括語(yǔ)言、睜眼、運(yùn)動(dòng)、昏迷程度4 個(gè)維度，每個(gè)維度5 分，總評(píng)分20 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明治療效果越佳。預(yù)后效果[9]：良好：可從事之前工作，臨床無(wú)明顯癥狀，神經(jīng)癥狀輕微；中殘：可自主生活，無(wú)法從事之前社會(huì)活動(dòng)和工作；重殘：意識(shí)清晰，無(wú)法自理；植物生存：可自主呼吸、吞咽、睜眼，肢體存在反射性反應(yīng)，但無(wú)法做出有意義的反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 版本對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組GCS 評(píng)分比較 觀察組GCS 評(píng)分為（17.45±2.98）分，高于對(duì)照組的（12.90±3.14）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.012，P=0.016）。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組臨床預(yù)后效果比較 觀察組預(yù)后良好、中殘占比均高于對(duì)照組，重殘、植物狀態(tài)以及死亡占比低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床預(yù)后效果比較[n（%）]

3 討論

急性重癥顱腦損傷患者具有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性癥狀和明顯的生命體征改變，GCS 評(píng)分均小于8分[10]，其通常是接觸力與慣性力造成的顱內(nèi)組織急速移位，進(jìn)而引起顱壁撞擊和顱底的摩擦，造成腦組織產(chǎn)生復(fù)雜病理生理變化，例如能量代謝異常、鈣超載、微循環(huán)障礙、腦細(xì)胞凋亡等[11]。廣泛的腦組織挫傷會(huì)形成顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，進(jìn)而引起一系列的綜合征，臨床應(yīng)及時(shí)給予手術(shù)治療，清除病死灶、血腫，降低顱內(nèi)壓[12，13]。常規(guī)減壓技術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率高，患者預(yù)后不佳。而階梯式顱內(nèi)減壓技術(shù)是在臨床經(jīng)驗(yàn)和急性重癥顱腦機(jī)制不斷總結(jié)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，其通過(guò)分次、循序漸進(jìn)減壓開(kāi)顱方式，實(shí)現(xiàn)快速?gòu)氐诇p壓的目的，在很大程度上可減輕腦缺血再灌注的損傷，減少開(kāi)顱造成的二次損傷[14]，但其臨床應(yīng)用效果缺乏大樣本數(shù)據(jù)證實(shí)，還需要不斷探索。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與張雄[15]研究結(jié)果一致，提示階梯式顱內(nèi)減壓技術(shù)治療急性重癥顱腦損傷手術(shù)時(shí)間短，可減少術(shù)中出血量，從而減輕對(duì)患者的損傷，進(jìn)而預(yù)防遲發(fā)型顱內(nèi)血腫的發(fā)生。觀察組GCS 評(píng)分為（17.45±2.98）分，高于對(duì)照組的（12.90±3.14）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示該治療方法可改善患者腦損傷程度，發(fā)揮良好的腦保護(hù)作用，分析認(rèn)為階梯式顱內(nèi)減壓技術(shù)分階段降低顱內(nèi)壓，可有效避免對(duì)顱內(nèi)壓快速降低造成的損傷，從而促進(jìn)腦組織功能的良好恢復(fù)。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明階梯式顱內(nèi)減壓技術(shù)可降低并發(fā)癥發(fā)生率，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的良好康復(fù)，該結(jié)論與李曉斌等[16]研究基本相似，因階梯式顱內(nèi)減壓技術(shù)改變了傳統(tǒng)一次性開(kāi)顱方式，而是先通過(guò)小切口緩慢釋放部分血腫，起到部分減壓作用后，再清除硬膜下血腫，由此可避免顱內(nèi)壓驟降造成的腦部快速移位，從而預(yù)防急性腦膨出的發(fā)生，進(jìn)而降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[17]。此外，觀察組預(yù)后良好、中殘占比均高于對(duì)照組，重殘、植物狀態(tài)以及死亡占比低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示階梯式顱內(nèi)減壓技術(shù)可改善患者預(yù)后效果，降低重殘、植物狀態(tài)以及死亡發(fā)生率，對(duì)改善術(shù)后致殘情況具有積極意義。

綜上所述，階梯式顱內(nèi)減壓技術(shù)可縮短急性重度顱腦損傷患者手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善腦損傷程度及預(yù)后效果，對(duì)提高急性重型顱腦損傷的救治效果具有重要的臨床意義。