經旁正中入路與改良Stoppa 入路治療成人髖臼骨折的效果比較

方 弘，洪繼均，李仕勝

（黃梅縣中醫院骨科，湖北 黃梅 435500）

髖臼骨折（acetabular fracture）是常見骨折類型，因髖臼解剖位置較深，周圍軟組織多而厚，且毗鄰重要器官和神經，血管復雜化，臨床一般采用手術治療，其是提高骨折復位質量的關鍵[1，2]。改良Stoppa入路具有良好術野，可充分顯露真骨盆邊緣，術中復位容易，利于四邊體和后主骨折情況觀察，手術風險較低[3]，但其直接切開腹白線，血供較差，術后愈合較慢，容易形成切口疝[4]。旁正中入路是在改良Stoppa 入路基礎上避免直接切開腹白線，其離骨折部位更近[5，6]。然而，兩種入路方式對髖臼骨折患者術后功能恢復仍沒有明確的定論。本研究結合2019年1 月-2021 年1 月我院收治的100例成人髖臼骨折患者臨床資料，比較經旁正中入路與改良Stoppa入路治療成人髖臼骨折的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2021 年1 月黃梅縣中醫院收治的100例成人髖臼骨折患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各50例。對照組男性26例，女性24例；年齡28～59歲，平均年齡（42.10±3.41）歲；骨折部位：后壁骨折21例，后柱骨折9例，后柱后壁骨折12例，前壁骨折8例。觀察組男性28例，女性22例；年齡26～60歲，平均年齡（41.87±4.02）歲；骨折部位：后壁骨折20例，后柱骨折10例，后柱后壁骨折13例，前壁骨折7例。兩組年齡、性別、骨折部位比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會批準，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合臨床髖臼骨折診斷標準[7]；②經X 線檢查確診[8]；③進行手術治療，且年齡≤60歲；④無手術禁忌證[9]。

1.2.2 排除標準①合并肝、腎、心腦血管等嚴重系統疾病者；②開放性骨盆髖臼骨折，病理性骨折或合并有股骨頭壞死、髖關節骨性關節炎、髖關節結核疾病者；③依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法 兩組患者均進行術前常規檢查，合并髖關節脫位者進行床旁患肢股骨髁上骨牽引。

1.3.1 對照組 采用改良Stoppa 入路治療：全麻，仰臥位，常規消毒鋪巾，切口于腹部正中直切口，依次切開至腹白線，將腹白線縱向剖開，鈍性分離腹膜前間隙至恥骨聯合處。然后兩側分別牽開腹直肌，尋找并結扎閉孔動脈和腹壁下動脈之間的吻合支。打開髂腰筋膜，內側牽開腹膜外盆腔臟器，外側牽開下腹壁肌、髂腰肌、髂外血管、股血管神經等組織，充分顯露骨折部位，直視下機械能復位，并采用鋼板進行固定，然后使用松質骨螺釘或空心釘對骨折固定，通過C型壁透視機確定骨折復位和鋼板、螺釘植入情況，并活動患側髖關節，確定螺釘未進入關節腔。對于合并后柱骨折者，聯合K-L 入路進行治療。最后沖洗切口，常規置引流管，依次縫合切口，無菌敷料覆蓋，術后24 h 預防性使用抗生素。

1.3.2 觀察組 采用經旁正中入路治療：麻醉方式、體位術前準備均同對照組一致，于腹部正中做10～12 cm 縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織，于患側腹白線旁2～3 cm 縱行切開腹直肌前鞘，剝離腹直肌和內側前鞘，并將其牽向外側，在腹白線旁縱行切開腹直肌后鞘、腹橫筋膜、腹膜。使用S型拉鉤將腹直肌拉向患側髂窩方向，使用壓腸板向后推進膀胱，充分顯露腹直肌在恥骨止點。在恥骨腹腔側用電刀切開恥骨疏筋膜、腹直肌止點，有效保留腹直肌在恥骨前方的止點。推開恥骨骨膜，然后拉鉤置于恥骨前側撬開腹壁組織，確保恥骨上方大部分顯露。再依據骨折復位需求沿真骨盆環向髂窩或方形區分離，充分暴露骨折部位，在直視下復位并采用合適鋼板固定，必要時配合松質骨螺釘固定。術后操作同對照組相同。

1.4 觀察指標 比較兩組復位質量、手術指標（手術時間、術中出血量、術后引流量）、疼痛評分、髖關節評分、術后并發癥發生率。復位質量[10]：通過影像學復位標準評估，優：骨折移位小于1 mm；良：骨折移位1～3 mm；差：骨折移位＞3 mm。復位優良率=（優+良）/總例數×100%。疼痛評分[11]：采用視覺模擬評分法（VAS），依據疼痛程度分為無痛、輕度、中度以及重度，依次記為0 分、1～3 分、4～6 分、7～10 分，評分越高表明疼痛度越大。髖關節評分[12]：依據Harris 量表評定，包括患側與健側髖部疼痛、畸形、上下樓梯、系鞋帶和穿襪子、坐椅子、上汽車、關節活動度、跛行、行走時輔具、行走距離，總分100 分，90～100 分為優，80～89 分為良，70～79 分為可，70 分以下為差。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組骨折復位質量比較 觀察組復位優良率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組骨折復位質量比較[n（%）]

2.2 兩組手術指標比較 觀察組手術時間、術中出血量、術后引流量均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術指標比較（）

表2 兩組手術指標比較（）

2.3 兩組并發癥發生情況比較 觀察組術后并發癥總發生率與對照組，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[n（%）]

2.4 兩組疼痛評分、Harris 評分比較 觀察組疼痛評分、Harris 評分與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組疼痛評分、Harris 評分比較（，分）

表4 兩組疼痛評分、Harris 評分比較（，分）

3 討論

髖臼的特殊解剖特點增加了臨床治療難度，因此手術治療方式必須具備足夠的術野，可直視血管神經，減少對軟組織的解剖[13]。因此，合理選擇入路方式對改善髖臼骨折患者預后至關重要。有報道指出[14]，改良Stoppa 入路治療髖臼骨折，切口血運較差，術后瘢痕不能承受較大張力。而旁正中入路是在改良Stoppa 入路基礎上發展起來的，不僅顯露范圍廣泛，而且該入路僅對肌前后鞘切口，不會損傷腹直肌和神經。但是關于經旁正中入路與改良Stoppa入路治療成人髖臼骨折臨床效果、并發癥、術后髖關節功能方面評價研究較少，且尚無定論，需要臨床進一步探究。

本研究結果顯示，觀察組復位優良率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明兩種入路均可獲得良好的骨折復位，手術效果基本相似，考慮原因為經旁正中入路與改良Stoppa 入路都可避免對腹股溝復雜區域的解剖，減少損傷，同時均可在直視下進行復位、固定、結扎死亡冠，從而確保良好的骨折復位質量。觀察組手術時間、術中出血量、術后引流量均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明旁正中入路手術時間短，術中出血量和術后引流量少，對患者損傷小，利于患者術后恢復，該結論與李寶豐等[15]研究基本一致，分析認為經旁正中入路不切開腹白線，手術創傷小，從而可減少出血量。此外，觀察組疼痛評分、Harris 評分與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明兩種入路治療對髖臼骨折患者骨折預后功能恢復和疼痛無明顯影響。觀察組術后并發癥總發生率與對照組，差異無統計學意義（P＞0.05），提示兩種入路在并發癥方面差異較小，但改良Stoppa 入路患者術后出現1例深靜脈血栓，因此臨床采用改良Stoppa 入路治療后應以預防為主，嚴密監測患者圍術期情況，及時采用有效措施。

綜上所述，經旁正中入路與改良Stoppa 入路治療成人髖臼骨折在骨折復位質量、疼痛評分、術后髖關節評分以及并發癥方面基本相似，但與改良Stoppa入路比較，經旁正中入路在手術時間、術中出血量和術后引流量方面具有優勢。因本研究樣本數量有限，具體結論還需要長期觀察和隨訪證實。