彩超診斷膽囊管殘端擴張繼發膽總管結石的臨床價值

楊柳

膽囊管殘端擴張屬于膽囊切除術后常見并發疾病,發生機制主要是膽囊切除不全、膽囊管殘留過長等因素。當膽囊管殘端出現擴張后會引發多類疾病,例如膽囊管殘端息肉樣病變、膽囊管殘端結石等,臨床膽囊管殘端擴張繼發膽總管結石較為少見,且臨床診斷過程中,因表現多樣化,易被漏診或誤診［1,2］。基于此,本文就以膽囊管殘端擴張繼發膽總管結石患者為例,探究彩超診斷在此疾病中的臨床價值,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017 年4 月～2019 年5 月收治的72 例膽囊管殘端擴張繼發膽總管結石患者作為研究對象,納入標準：①可獨立思考,溝通順暢者；②于本院接受相關診斷、檢查和治療均符合管殘端擴張繼發膽總管結石診斷標準［3］；③患者及家屬知曉研究內容且簽訂知情同意書。排除標準：①臨床資料缺失；②不配合治療、護理與調查者；③精神意識和認知方面存在障礙者；④嚴重肝腎功能障礙、血液系統以及免疫系統疾病；⑤中途退出者。患者中男45 例,女27 例；平均年齡(50.5±8.0)歲；膽囊管殘端擴張繼發膽總管結石距離第一次手術時間3～12 年,平均時間(7.5±1.5)年。

1.2 方法 所有患者均實施MRCR 與彩超檢查。實施檢查前1 d,叮囑患者空腹＞8 h。

1.2.1 MRCR 應用超導型磁共振MR 機,患者體部纏繞線圈,并給予腹帶增壓,對腹部進行橫軸面、冠狀面掃描,采用最大信號強度投影方法,對自旋回波序列冠狀面形成的圖像進行快速且多方面的三維重建,對窗寬、窗位進行調整,并旋轉60°,重建另一圖像,標準為10～16 幅,其中層厚應為2 mm,間隔0 mm,層數為30～50 層。

1.2.2 彩超診斷 凸陣探頭,探頭頻率設置為2.5～5.0 MHz,患者采取仰臥體位,掃查劍突下、右側腹部,以便對肝臟、膽進行探查,后沿膽總管進行掃查,對膽總管擴張情況、膽總管、壁厚度進行觀察,查詢是否存在病變,若存在異常對探頭方向進行變化,同時切換多個切面進行查證。若患者存在腸道氣體干擾,可要求患者更換體位或是飲水后繼續進行探查。

所有檢查均由兩名經驗豐富醫師進行診斷、評判。

1.3 觀察指標 ①比較兩種方法結石顯示率；②比較兩種方法的確診率和漏診率；③比較兩種方法的檢查費用。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種方法結石顯示率比較 兩種方法結石顯示率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩種方法結石顯示率比較［n(%),n=72］

2.2 兩種方法的確診率和漏診率比較 彩超確診70例,確診率為97.22%(70/72)；漏診1例,漏診率為1.39%(1/72)；MRCR確診63例,確診率為87.50%(63/72)；漏診8例,漏診率為11.11%(8/72)。彩超的確診率高于MRCR,漏診率低于MRCR,差異具有統計學意義(χ2=4.823、5.807,P=0.028、0.016＜0.05)。

2.3 兩種方法的檢查費用比較 彩超的檢查費用為(324.15±54.11)元,少于MRCR 的(928.12±112.41)元,差異具有統計學意義(t=41.079,P=0.000＜0.05)。

3 討論

3.1 繼發膽囊管殘端擴張、結石形成原因 隨膽囊結石、膽囊其他病癥發生率的日益增長,膽囊管殘端擴張發生率也呈現上升趨勢,從而二次切除殘端膽囊管手術也逐漸增多。膽囊管殘端疾病會對患者日常工作、生活質量造成影響,因此對膽囊管殘端疾病準確診斷十分重要,尤其患者存在繼發性膽管結石,若未及時準確診斷,且癥狀未改善,會增加二次手術的可能性。

膽囊切除術后出現繼發膽囊管殘端擴張、膽總管結石形成的主要因素在于膽囊管殘端長度過長,即膽囊切除手術過程中,膽囊管遺留長度較長,通常情況下,長度區間應在0.3～0.5 cm。導致長度過長原因有以下三點：①實施手術時,疾病為膽囊炎急性發作期,此階段會令膽囊壁發生水腫且增厚,同時急性炎癥發作時間較長,從而易發生膽囊壁壞死、組織質地松脆、出血等并發癥,影響術中視野,以及會與周圍組織發生粘連,無法對膽囊三角充分暴露,從而導致膽囊頸殘留或是膽囊管殘留長度過長；②操作者對于膽囊管解剖變異了解不足,其中膽囊管解剖變異者占據膽囊切除術后發生膽囊管殘端結石的10.00%以上,膽囊管粗大可占14.00%,膽囊管與肝總管病型可占47.50%,膽囊管匯入異常占19.00%,以上解剖變異都會對操作者判斷形成影響,造成膽囊管殘留長度過長［4-6］；③手術操作人員經驗缺乏、技術不夠熟練、管道結構判斷失誤、膽囊管周圍解剖結構不清晰,從而導致在手術過程中不敢將膽囊管切太短,從而導致膽囊管殘留長度過長。綜合以上三點,可令殘留膽囊頸或膽囊管擴張從而形成膽囊管殘端擴張。除此以外,結石形成原因是因長度殘留過長的膽囊管部分膽囊黏膜保留完整,成石因素成立,加之存在反復感染、炎癥反應,以及患者還會出現皮膚黃染、右腹痛等癥狀。因此,針對膽囊管殘留過程應采取措施進行規避：①當患者疾病為急性發作期,不應立即進行切除；②術前采取多項檢查對膽囊管解剖變異進行檢查；③術中對膽囊三角盡量暴露,對膽囊管完全剝離,在0.3～0.5 cm 距離處將膽總管切斷。

3.2 彩超診斷 臨床對于膽囊管殘端擴張繼發膽總管結石的診斷包含多種方式,即彩超、MRCR、CT、經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)等。每種檢查方式都存在優勢與劣勢,首先MRCP 優勢在于無放射性、無創傷,可對膽總管結石、殘留膽囊管清晰顯示,尤其對膽囊管解剖變異有較高診斷率；劣勢在于,膽總管結石面積較小時,診斷率較低,且漏診率會增高,且檢查費用相比他類較高,因此不被列為常規檢查項目［7］。ERCP雖可診斷,但劣勢較多,即費用較高,方式為有創,且存在一定并發癥與手術風險,以及會破壞十二指腸括約肌功能,不列為常規檢查項。CT 對于膽道系統疾病診斷低于彩超檢查,屬于放射性檢查。

對比以上三種檢查方式,彩超診斷存在無創傷、可反復檢查等優勢,屬于診斷膽囊殘端疾病的首選方式,但劣勢在于易出現漏診,漏診原因在于：①對患者病史未詳細掌握,近些年隨胸腔鏡膽囊切除術的日益增進,多數患者皮膚瘢痕并不顯著,不易被發現,因此易被忽略曾行膽囊切除術；②疾病治療了解不足,多數膽囊切術后,患者膽總管會出現代償性增寬,部分經驗不足醫師會判斷為殘端膽囊管擴張、膽總管擴張等；③檢查手法不足,膽囊切除患者膽囊床受胃腸道氣體的影響,未能及時對擴張的膽囊管殘端、膽總管進行發現,因此易忽視。綜上,避免漏診措施包括充分了解患者病史、膽囊管切除術并發癥,對癥狀患者應更細致,對膽總管全面掃查。對于單純膽囊管殘端擴張應與幾類診斷疾病相互區別,即膽囊窩積液診斷特點為無包膜、無回聲、形態可規則可不規則,以及可消失；膽囊窩附近肝囊腫診斷特點為光滑,形態規則,肝囊腫壁薄,且形狀為圓形,后回聲較強等［8］。

綜上所述,實施膽囊疾病切除過程中,應首先對疾病進行明確診斷,對他類疾病排除。同時不對急性期膽囊進行立即切除。膽囊管不應殘留過長,行手術者再次出現上腹部不適等癥狀應對膽囊管是否發生殘端擴張疾病進行排查,同時將結石考慮在內。截止目前,彩超診斷仍為診斷此類疾病的首選方式,可有效提高診斷率,為臨床提供有利依據。