國外短缺藥品定義及對我國的啟示

陳琳寧　丁錦希　姚雪芳　高雪

摘 要：[目的]研究國外短缺藥品定義的信息過濾等作用，為完善我國藥品供應保障體系提供參考。[方法]研究域外15個短缺藥品定義，結合供應保障系統分析內涵，并勾畫了定義在藥品供應保障系統中的聯動角色。[結果]國外短缺藥品定義主要包括供不應求、獲批上市、短缺時間、臨床必需、不可替代性四項內涵，我國短缺藥品定義已基本包括以上內涵，但在信息過濾方面還有可完善之處。[結論]建議在短缺藥品定義中明確短缺時間，強化各地政府管理職責，加強短缺信息互通。

關鍵詞：短缺藥品;藥品供應保障;定義與內涵

中圖分類號：F74 文獻標識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2021.36.014

《“健康中國2030”規劃綱要》中提出“強化短缺藥品供應保障和預警，完善藥品儲備制度和應急供應機制”。近年來，國家高度重視短缺藥品供應保障工作，推進多項短缺政策，并取得了積極成效。2020年4月，國家衛生健康委發布《關于印發國家短缺藥品清單管理辦法（試行）的通知》，首次明確界定了我國短缺藥品定義，是完善我國短缺藥品供應保障體系的重大發展。

為深入理解我國短缺藥品定義的作用，本文通過查詢域外短缺藥品的定義，分析其內涵和實操價值，為我國短缺藥品供應保障系統提出完善建議。

1 短缺藥品內涵界定的必要性

準確識別短缺藥品，可以將不同短缺情形與對應的保障措施聯動。2016年，世界衛生組織（WHO）發現，定義混淆是降低短缺藥品報告精準性的重要原因，各國的短缺藥品定義有所不同，給綜合研究及大數據分析帶來困難。有文獻提出，由于報告者對短缺藥品的定義理解不同，上報信息的真實性、準確性需要核査研判，增加了信息處理部門對“真假短缺”的識別難度。清晰的短缺藥品定義有助于多源信息平臺發揮作用，排除干擾信息，找準短缺原因和施策對象，促進短缺解決。

2國外短缺藥品內涵分析

2.1 國際組織

為設定具有參考價值、可聯動防控措施的短缺藥品定義，WHO分析了全球56個短缺藥品定義，最后得出結論，藥品從生產到患者手中涉及多方，在供應鏈中不同位置的理解也不同，決定從供應端和需求端兩側來描述短缺藥品。

上述強調了藥品“供不應求”的前提是已上市狀態，與研發藥品區分，與產品供給相對應，類似于其他商品“缺貨”的定義。由于這種區分有利于藥品研發注冊和生產銷售職責分屬兩個或多個部門的協作運行，大部分國家也有此規定。

2.2 典型國家監管部門及法律

目前，對短缺藥品有清晰界定的國家主要是美國、歐洲等國家，具體如表2所示。

2.2.1 美國短缺藥品定義

美國短缺藥品定義明確了“不可替代或不可完全替代”“臨床必需”的內涵，FDA首先將藥品屬性限定為醫療必需品：用于治療或預防嚴重疾病的藥品;進而要求藥品不可替代，或無充足替代品。WHO提出短缺藥品的必需性應由當地衛生系統認定，在FDA所給定義中體現為，僅當臨床不可替代的醫療必需品短缺時國家會積極處理，使機構在能力和資源有限時，集中力量解決影響范圍更廣、更緊急、公共健康風險更大的藥品短缺。值得注意的是，嚴格限制短缺藥品界定，將使大部分的藥品缺貨由市場來消化，帶來一定健康風險。

此外，FDA會處理未在美國上市，但為醫學必需品且已在國外銷售多年的藥品短缺問題。同樣的，法國ANSM為滿足本國沒有上市藥物的需求，會通過合法程序進口相關藥物。因此，與國際組織不同，FDA和ANSM認為臨床必需藥品不能滿足國內需求，就應被視為短缺藥品。

2.2.2 歐洲國家短缺藥品定義

歐洲部分國家強調了短缺藥品應是“不可替代或不可完全替代”，如法國和德國，大多數國家則認定可替代的缺貨藥品也是短缺藥品。2018年歐盟調查顯示，18個成員國會提供短缺藥品的可替代信息，一是替代品可能影響患者治療進程、效果、增加用藥風險等，Becker等指出，使用替代藥物治療會增加34.8%的風險藥毒性;二是會增加醫務人員的工作量，Pauwels調研發現，藥劑師每周平均有12.8小時花在跟蹤短缺藥品，尋找和購買替代藥物上;三是可能加重衛生支出負擔，為購買短缺藥品的替代制劑，美國每年花費約2.16億美元。因此，盡管有替代制劑，缺貨藥品仍需要恢復供應，也應視為短缺藥品處理。

歐洲多個短缺藥品定義有界定“短缺時間”。EMA將少于14天的供應延遲為缺貨，藥品連續缺貨14天后才是短缺狀態。德國和比利時均規定連續缺貨14天的藥品才能被界定為短缺藥品。這個時間在法律中更加理論化，法國法律中為3天，比利時法律中為4天。歐洲藥品法建立了藥品停產報告制，要求藥品短缺兩個月前上報信息，給予監管機構應對藥品短缺的主動權，具體到國家，挪威強制要求報告時間為2個月，希臘為3個月，意大利為2至4個月。

2.2.3 其他國家短缺藥品定義

澳大利亞的短缺藥品界定時間為6個月，藥品停產報告時間為12個月。加拿大強制要求在藥品停產前6個月報告，授權人在獲批上市連續12個月未銷售藥品時需要通知授權部門，并在開始銷售時報告。有類似規定的是希臘，為了使患者、醫務人員等相關者清楚目前本國市場上有哪些藥品，授權人需要告知藥品的實際銷售時間。

2.3 國外短缺藥品定義聯動機制

根據前述分析，可知國外短缺藥品定義包括“供不應求”一項核心內涵，和“獲批上市”“短缺時間”“臨床必需”“不可替代或不可完全替代”四項輔助內涵，用于篩查短缺信息，搭建起明確的“信息收集-信息篩查-短缺處理”短缺藥品供應保障框架。

（1）信息收集：預警報告（停產報告）和實時報告結合，確保潛在和正發生的藥品短缺都有報告渠道。（2）信息篩查：本國上市藥品在已缺貨一段時間、臨床必需且不可替代時被界定為短缺藥品，政府主導解決。（3）短缺處理：包括鼓勵生產、臨時進口、加快可替代品的注冊審批等。此外，短缺藥品信息通常定期向社會公布，如德國會列表發布短缺藥品清單，包括商品名、活性成分、短缺程度（時間和地域）、短缺原因、預計解決時間、可替代制劑等。

3 我國短缺藥品定義

3.1 我國短缺藥品定義內涵

《公立醫療衛生機構短缺藥品管理指南（2018年版）》中規定指南適用范圍是“臨床必需且不可替代或者不可完全替代，因生產、流通、使用環節及其它因素導致的，在一定區域內不能滿足臨床當前或者預期用量需求，存在短缺風險的藥品”。此定義包含供不應求、臨床必需、不可替代性三項要素，并初步具有地域管理意識。2019年《醫療機構短缺藥品分類分級與替代使用技術指南》中要求醫療機構將內部短缺藥品按照6個月、3個月、1個月的短缺時間節點，分為一、二、三級，根據分級與可替代性，采取不同的信息報送、庫存管理、采購策略。

2020年4月，《關于印發國家短缺藥品清單管理辦法（試行）的通知》中指出短缺藥品，是經我國藥品監督管理部門批準上市，臨床必需且不可替代或者不可完全替代，在一定時間或一定區域內供應不足或不穩定的藥品，進一步提出了地域區分短缺的概念。此外，《藥品生產監督管理辦法》中要求列入國家實施停產報告的短缺藥品，在計劃停產6個月前報告。至此，我國在關于短缺藥品政策中對短缺藥品定義的全部內涵已均有提及。

3.2 我國短缺藥品定義聯動機制

前述文件中“一定時間或一定區域內”的表述不具備信息篩查功能，而時間分類局限于醫療機構，因此，目前國家層面短缺藥品定義的內涵包括：供不應求、獲批上市、臨床必需、不可替代或不可完全替代四項。

在政策層面，我國短缺藥品供應保障框架大致符合國際的共性操作。（1）信息收集：一方面以省為單位設置藥品短缺監測哨點、建立醫療機構短缺藥品信息直報系統，另一方面著手搭建國家短缺藥品多源信息采集平臺，實施停產報告制度。（2）信息篩查：已批準上市，臨床必需且不可替代或者不可完全替代的藥品供不應求時，即可被界定為短缺藥品。在醫療機構內部，應根據短缺時間分級應對。（3）短缺處理：醫療機構可自主通過遴選替代、另尋采購渠道等方式緩解藥品缺貨;當醫療機構無法解決時，各省將調動藥品儲備、開展藥價調查;若藥品在多地缺貨，持續時間長或反復，將被納入國家短缺藥品清單，或國家臨床必需易短缺藥品重點監測基礎清單，在國家層面統籌解決。

4 國外短缺藥品內涵及對我國的啟示

我國對短缺藥品的界定起步較晚，但已有重大發展，例如2018-2019年先后公示了二批臨床急需境外新藥，使其區別于上市后藥品短缺，明確了解決此類藥品需求的途徑。但對比國外短缺藥品定義的聯動框架，我國短缺藥品定義在信息篩查方面還有可細化完善之處。

4.1 明確“短缺時間”內涵

國家短缺藥品多源信息采集平臺需要更為明確的上報時間，使不同的報告人正確提供“真短缺”信息。了解短缺時間也是解決短缺的重要途徑，如1個月的短缺，多是配送延遲、需求上漲引起，可通過調撥和增產解決;而長期、反復的短缺，可能更多歸結于價格和利潤的問題，需要政府主導保障。

4.2 強化各地政府管理職責

我國幅員遼闊，各地采購政策和用藥習慣不同，藥品短缺有明顯的地域區別。因此小區域的藥品短缺，本地負責處理速度更快，亦便于各地探索新的供應保障措施。我國“短缺藥品信息直報系統”也以行政區域為劃分，由轄區衛生健康部門管理。而針對長期，反復短缺的藥品，再由國家層面統籌處理。

4.3 加強藥品短缺信息互通

多源信息采集平臺應接受來自生產企業、分銷商、醫療機構、零售藥店、患者等各方的報告，改變臨床“末端發現”機制導致的被動應對。同時，有必要及時公開短缺信息，各方信息互通能降低大面積短缺的發生，加快短缺解決。

參考文獻

[1]world Health Organization.Meeting report： Technical definitions of shortages and stockouts of medicines and vaccines[J].Geneva： World Health Organization，2016.

[2]黃潤青，黃寧，郅元媛，等.我國短缺藥品監測預警體系中的利益相關者分析[J].中國衛生政策研究，2018，11（09）：49-52.

[3]How does FDA address shortages of medically necessary drugs that have not received FDA approval？[EB/OL].（2019-05-08）https：//www.fda.gov/drugs/drug-shortages/frequently-asked-questions-about-drug-shortages.

[4]Gestion des ruptures de stock de medicaments intérêt thérapeutique majeur par lANSM[EB/OL].（2019-05-08）https：//ansm.sante.fr/S-informer/Informations-de-securite-Ruptures-de-stock-des-medicaments.

[5]蔡文芳，楊才君，沈倩，等.國內外藥品短缺問題研究進展[J].中國藥事，2016，30（12）：1190-1199.

[6]Pauwels K，Simoens S，Casteels M，et al.Insights into European drug shortages： a survey of hospital pharmacists[J].PloS one，2015，10（3）.