慢性萎縮性胃炎合并膽囊疾病辨證論治

李 璐，王占陽，謝晶日

（1.黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，哈爾濱 150040）

慢性萎縮性胃炎病名源于病理概念，多種危險因素共同促進疾病進展，臨床多采取對癥治療，萎縮、腸化、上皮內瘤變等病理改變難以逆轉，存在一定的癌變率[1-2]。中醫藥治療慢性萎縮性胃炎有獨特優勢[3]。筆者師從謝晶日教授，謝教授是全國名老中醫學術經驗繼承指導教師、龍江醫派學術繼承指導教師，國家中醫藥管理局脾胃病重點專科帶頭人，黑龍江省中醫消化病重點學科帶頭人、中醫肝膽病重點專科帶頭人，臨證40 余載，致力于中醫藥治療肝脾胃病的臨床研究，對慢性萎縮性胃炎有獨到見解。基于部分萎縮性胃炎患者同時存在膽囊疾病，膽病又可成為胃病的致病因素，形成膽胃同病狀態，是部分患者遷延進展的關鍵因素[4-9]，謝師主張以微觀辨證為基礎，辨病與辨證相結合，膽胃同治，收效顯著。筆者有幸侍診左右，茲將謝師經驗介紹如下。

1 慢性萎縮性胃炎伴膽病形成膽胃合病狀態

慢性萎縮性胃炎具有上腹疼痛或飽脹、燒心、早飽等消化不良癥狀，這些癥狀并非具有特異性，同樣常見于膽囊炎、膽石癥、膽囊切除術后等膽病患者。慢性萎縮性胃炎患者泌酸功能隨胃腺體的萎縮、腸腺化生程度的加重而降低，腺體萎縮局限時可低酸或正常，很少出現燒心、反酸。對于主因萎縮性胃炎求醫的患者，若見燒心、反酸癥狀，進食油膩食物后消化不良癥狀加重，或右肩酸痛不適，再結合影像學檢查證實膽囊炎、膽石癥或參考病史有膽囊切除術史，要考慮存在膽胃同病狀態。

《靈樞·四時氣》記載：“善嘔，嘔有苦，長太息，心中憺憺，恐人將捕之，邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽。”指出膽胃可同病，膽氣逆在胃，導致胃失和降。膽氣疏泄，有助于胃的受納腐熟，胃氣和降，有助于膽汁正常下行。從現代生理角度來看，膽病的存在增加了胃黏膜的損害性因素。正常情況下膽汁逆流入胃對胃黏膜不造成損害，但當胃黏膜缺血時，膽鹽、膽酸則會損害黏膜屏障。膽病時生理性反流入胃的膽汁節律和成分異常，膽、十二指腸、胃內菌群結構發生紊亂，均對促進胃黏膜病變進展具有重要影響[9]。

2 慢性萎縮性胃炎伴膽病的微觀辨證及病機分析

由于本病缺乏特異性癥狀，難以單純依據癥狀辨證，謝晶日主張西為中用，通過臨證總結提出基于胃鏡和病理特征的微觀辨證分型。慢性萎縮性胃炎的萎縮區胃固有腺體數量減少，腸腺化生，胃液、胃酸分泌減少[10]，消化功能減弱，屬脾胃虛弱或胃陰不足；非萎縮區尚有中性粒細胞、炎細胞浸潤等急慢性炎癥表現[10]，屬于脾虛濕蘊；鏡下見糜爛或可伴隨小腸細菌移位，胃菌群紊亂或幽門螺桿菌感染，或見口臭、苔黃，屬脾胃濕熱[11]；繼而腺體結構紊亂，過度增生，出現上皮內瘤樣變，屬氣滯血瘀，中重度者屬癥瘕積聚，為毒瘀表現[12,17]。胃部證型可概括為脾胃虛弱、脾胃濕熱、氣滯血瘀、毒瘀內生。膽道慢性炎癥、結石等逐步破壞膽管腺體，隨后病理可見膽管腺體增生，及肝膽管上皮增生，引起膽道狹窄，引流不暢，形成膽絡瘀滯。膽腑為病，膽精疏泄不暢，反過來肝氣郁滯，濕熱痰濁內生，增生的腺體、結石、黏液團則可成為膽道細菌的潛伏之處[10]。病程久者，膽管壁及周圍的微血管因炎癥刺激而發生內膜增厚，膽管壁處于缺血狀態，膽絡瘀滯，可見疼痛。局部缺血影響了免疫活性細胞局部滲出和吞噬功能的正常發揮，伏邪內留，形成慢性炎癥狀態，疼痛反復發作。如《臨證指南醫案·諸痛》華玉堂按語“久痛必入于絡，絡中氣血，虛實寒熱，稍有留邪，皆能致痛。”

3 慢性萎縮性胃炎伴膽病的治則治法

3.1 疏肝行氣為樞機

《脈經》云謂乃“肝之余氣，泄于膽，聚而成精”。膽接受肝之余氣而成精汁，參與胃腸對飲食物的消化過程，并協助肝主疏泄以利飲食物的消化和氣血的正常運行。膽氣瘀滯可致肝氣疏泄不暢，肝氣郁遏，又可致膽精疏泄不暢。肝膽屬木，脾胃屬土，木旺乘土，沖氣引胃氣上逆，可見噯氣、痞滿。若膽精、痰熱隨胃氣上逆，則見口苦、燒心諸證。若膽精、痰熱停留胃脘，釀久成毒成瘀，逐步促進胃黏膜萎縮發生發展。若土虛木乘，正氣既虛，邪氣更戀，胃黏膜病變更難獲得好轉的機會。膽胃皆屬于腑，六腑以通為用，當行氣通腑為治。肝為氣機升降的樞紐，肝失疏泄是膽胃同病形成的基礎。因此，本病在治療上以疏肝行氣為基礎，重在利膽通腑、和胃降逆。謝晶日喜用藥對，疏肝行氣首用柴胡、白術，疏肝兼理脾；若有中寒配白豆寇、烏藥。若遇少苔、舌干等陰虛之象不宜用柴胡，改用佛手、香櫞，二者性平和而無伐陰之慮。若有噯氣、呃逆等胃氣上逆，用旋覆花、代赭石，疏肝降逆。若兼胃腸積滯，則加厚樸、木香溫中下氣消積導滯。利膽用郁金、金錢草，能清利膽腑，疏肝解郁，現代研究表明，二者有抗菌、溶石、促進膽汁排泄等作用，通過調節膽汁酸池成分可抑制胃內炎癥，并抵抗膽汁酸組成紊亂所誘導的胃黏膜腸上皮化生[9]。

3.2 養胃和胃為根本

慢性萎縮性胃炎患者黏膜病理的逆轉，有賴于胃腑自身陰陽和秘。陰津滋潤體現為食欲佳，納谷馨，胃陰不足似釜中無水，口干不潤，饑不欲食，或癥狀不著而病理見較多腸化區域，可治以養陰助運消食，胃陰不足加沙參、石斛，消食和胃用焦三仙、陳皮、雞內金，具有消化酶的作用，調節胃腸激素水平[13]。陽氣溫煦體現為胃氣盛，反之即釜底火衰，受納拘于定量，進食稍多即覺脘脹，或癥狀不著，而病理見中性粒細胞、炎細胞浸潤等慢性炎癥表現，治以溫中健脾益氣，常用烏藥、砂仁、小茴香，氣虛者加黃芪、太子參，兼濕蘊用蒼術、炒白術、山藥、薏苡仁健脾化濕和胃。少用大溫大補之品，主張以調代補，即“治中焦如衡，非平不舉”。慢性萎縮性胃炎往往病程長而難治，療程通常數月乃至經年，謝晶日強調用藥切勿損傷胃氣，慎用苦寒、重鎮、辛燥、有毒之品，運用七情配伍消除某些藥物過度的偏性。如用代赭石、龍骨時，可配合少量沙參、石斛等甘潤之品以防重鎮傷胃。用苦寒之黃芩、黃連及咸寒之浙貝母時，反佐烏藥以防寒涼礙胃。

3.3 痰熱毒瘀法當力祛

氣滯、濕熱、瘀血等病理產物是膽與胃部所共有的，治療具有一致的方向，盡量選取歸經入足少陽膽經、足陽明胃經二經的藥物。隨證施用清熱化痰通絡、活血化瘀解毒之法。如有口臭、苔黃等屬脾胃濕熱表現，或鏡下見糜爛，酌加黃芩、梔子等清熱化濕之品，及半夏、瓜蔞等清熱化痰之品，以清痰熱而利膽和胃。有燒心、反酸用煅瓦楞子、煅海螵蛸制胃酸，吸附膽鹽，減輕胃黏膜損害。謝晶日特別指出，有反酸、燒心癥狀則不用麥芽、山楂，淮南子云“煉甘生酸”，藥理研究表明，二者促進胃和胰腺消化酶的分泌，加重癥狀。病理見上皮內瘤變，低級別者常用川芎、丹參活血化瘀。中高級別者或伴腸化常用活血解毒散結之法，選用白花蛇舌草、蚤休、蜂房、半枝蓮等攻除清熱解毒消積聚，尤善用三棱、莪術，作用于胃上皮細胞，上調抑癌基因表達，改善萎縮區域微循環，也作用于膽壁血管，改善膽壁供血及慢性炎性狀態[14]。謝晶日用威靈仙治療患膽病多年，伏邪入絡，肩臂疼痛反復發作者，屢屢奏效。常配伍姜黃、白芷。威靈仙古籍記載善治風寒痹痛，若在上肢肩臂常加姜黃引經相須為用。肩上肩井穴為足少陽膽經所過，肩臂痛為膽經之痹，《靈樞·經脈》論述膽足少陽病證，為口苦，善太息，心脅痛，不能轉側。藥理研究亦表明，威靈仙抗炎利膽，調節膽道平滑肌運動[15]，姜黃不僅利膽保肝，還能改善乙酰膽堿酯酶活力，促進胃排空，抑制胃癌細胞增殖[16]。據《本草經疏》記載，白芷入手足陽明、足太陰，走氣分，亦走血分，性善祛風，能蝕膿。白芷辛香散結而入血止痛，能療兩脅風痛。威靈仙、白芷、姜黃三物辛溫，與芩、連、梔子等配合治療膽胃濕熱證時，可防止苦寒太過所致濕從寒化而凝滯之變。濕凝不化，表現在舌苔可見苔由黃轉為白，但始終厚膩不化，若加以辛散溫通，舌苔方可由厚變薄。

4 病案舉例

王某，女，42 歲，2018 年1 月27 日就診于黑龍江中醫藥大學肝脾胃科門診。主訴胃痛時作5 年余，加重1 月。既往史：乳腺結節病史3 年。家族史：母親患肝癌去世。現胃脘脹痛，噯氣頻作，燒心嘈雜，納差，寐可，大便不成形，日1 次。舌質紫暗，苔薄白，脈沉弦。平素心情多郁悶，月經量少，月經期時少腹疼痛，時有右側肩胛酸沉。輔助檢查：2018 年1 月3 日于哈爾濱醫大一院行電子胃十二指腸鏡檢查示：胃黏膜紅白相間，白相為主，皺襞變平，部分黏膜血管顯露，胃黏膜散在數個疣狀隆起，頂部可見黏膜缺損，中央有糜爛。診斷為慢性萎縮性胃炎伴糜爛。腹部彩超：脂肪肝，肝囊腫，膽囊結石，膽管結石。碳13 呼氣試驗：Hp（-）。西醫診斷：1）慢性萎縮性胃炎伴糜爛，2）膽石癥，3）脂肪肝。中醫診斷為胃痛，辨證為膽胃合病，痰瘀阻絡。治以利膽和胃降逆，化痰活血通絡。藥予柴胡15 g，焦白術10 g，佛手15 g，蘇子15 g，厚樸15 g，代赭石20 g，旋覆花15 g，炙半夏10 g，全瓜蔞15 g，姜黃10 g，威靈仙10 g，炒神曲10 g，陳皮10 g，雞內金10 g，煅海螵蛸30 g。15 劑水煎服，每日1劑，早晚分服。 2018 年2 月14 日2 診，胃脹痛減輕，噯氣減，食納可，燒心嘈雜減輕，大便成形。原方15 劑水煎服，每日1 劑，早晚分服。2018 年3月7 日3 診，有時餐后燒心。原方去代赭石、旋覆花，加金錢草30 g。15 劑水煎服，每日1 劑，早晚分服。2018 年8 月2 日12 診，偶有過食油膩而燒心，背痛肩酸及痛經好轉。納可，寐可，大便可。舌質暗紅，苔薄白，脈沉弦。2018 年8 月1 日復查胃鏡：檢查所見胃底黏膜充血、散在出血點，胃內黏液湖渾濁，胃竇部黏膜充血、水腫，可見散在平坦糜爛，胃蠕動佳。診斷為淺表性胃炎伴糜爛。病理：（胃竇）黏膜慢性炎伴腸化。去厚樸、半夏、瓜蔞，加三棱15 g，莪術15 g，太子參10 g，繼續服藥共20 診。

2019 年3 月20 日 患者來電，悅然告知復查胃鏡顯著好轉，脘腹無不適，月經正常，心情舒暢。2019 年3 月19 日于哈爾濱醫大一院復查彩超：肝囊腫，膽囊炎性改變。胃鏡示：淺表性胃炎。

按語：本證屬慢性萎縮性胃炎合并膽囊炎、膽石癥，辨證為膽胃合病，痰瘀阻絡。《靈樞·四時氣》曰：“邪在膽，逆在胃。”膽腑通降失常，膽精隨胃氣上逆，可生痰蘊熱妨礙氣機，故見脹痛、噯氣、燒心、嘈雜。從胃鏡來看，胃黏膜有糜爛，可佐證痰濕，從病史來看，膽腑結石是形成痰濕、瘀血的病理基礎。患者生氣時伴有右側肩胛痛而酸沉，肩胛為膽經所過，責之膽絡瘀滯。患者平素經期腹痛，月經量少，舌質紫暗，可見脾虛肝郁，氣滯血瘀當為本案形成的體質基礎。

本案中膽病為促進胃病遷延不愈的重要因素，當膽胃同治，治療謹守疏肝利膽和胃，以調暢氣機為基礎，健脾養胃、化痰通絡諸法并舉。藥用柴胡、炒白術疏肝行氣健脾，威靈仙、姜黃利膽通絡，蘇子、佛手、厚樸理氣和胃化濕，半夏、瓜蔞降逆和胃、化痰清熱，代赭石、旋覆花疏肝行氣降逆，炒神曲、陳皮、雞內金消食和胃，煅海螵蛸抑酸和胃。三診后諸癥緩解，唯燒心明顯，加金錢草疏利膽絡。中期復查胃鏡由萎縮性胃炎轉為淺表性胃炎，黏膜可見充血水腫有散在出血點，病理見腸化，屬血瘀兼氣虛，故以三棱、莪術活血通經，太子參健脾氣。諸藥合用，切中病機，終獲良效。

5 小結

通過理論溯源并總結謝晶日經驗，詳述慢性萎縮性胃炎合并膽囊疾病的臨床辨識、病因病機、治法和用藥。本病病機復雜，治療當諸法并舉。首先強調肝失疏泄為發病基礎，利膽和胃當先疏肝。其次結合膽胃病理辨治慢性萎縮性胃炎，主張養胃和胃，疏通膽絡，力祛痰熱、瘀血、熱毒等病理產物。為中醫治療本病提供不同的視角。