朱玲從肝腎論治早發性卵巢功能不全

葉金飛，李茂飛，曾麗華，朱 玲

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院婦兒中心，廣州 510405 ）

早發性卵巢功能不全是指40 歲以前發生的卵巢功能下降，以月經異常甚至閉經為主要臨床表現，或伴有烘熱汗出、焦慮抑郁、陰道干澀等癥狀。早發性卵巢功能不全與卵巢早衰不同，它是醫學界對卵巢早衰認識的更新，反映了卵巢功能下降的連續過程[1-2]。2016 年歐洲人類生殖與胚胎學協 會（European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）把POI 診斷標準定義為：女性年齡＜40 歲，出現月經稀發或閉經≥4 個月，并有連續兩次間隔4 周以上的FSH ＞25 IU·L-1[3]。POI 病因病機復雜，尚不能完全明確，治療方法與效果有限，發病率逐年增長，成為亟待解決的醫學難題。中醫未有卵巢功能不全病名，但在宋朝便提出相關定義，陳素庵論“經水不當絕而絕”言：女子月經“四十左右先期斷絕”正是此類[4]。其余“年未老而經水斷”“經閉”“不孕”等病癥也屬此范疇。中醫中藥在治療早發性卵巢功能不全上有著一定療效[5]。朱玲教授是博士研究生導師，嶺南羅氏婦科的第四代主要傳承人，專注卵巢功能不全研究數十年，對病因病機與治療有著自己獨特的認識和方法[6]。筆者有幸師從并整理臨證經驗，體會在診治卵巢功能不全方面的特色，現總結如下。

1 肝腎與POI 的聯系

1.1 腎精虧虛是POI 病機基礎

腎者，先天之本，藏精，主生殖?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！薄陡登嘀髋啤吩疲骸敖浰鲋T腎?！本f明腎與女子月經來潮，孕育胎兒密切相關，是天癸之源、沖任之本，與卵巢功能相應。《醫學正傳·婦人科上·月經》記載：“月經全借腎水施化，腎水既乏，則經血日以干涸……漸而至于閉塞不通。”腎水不足，腎精匱乏，可致沖任虛憊，胞宮失養，經血無源，卵巢功能過早衰竭，出現月經稀發、閉經、不孕等癥狀。

1.2 肝郁血虛是POI 病機特點

《婦人大全良方》曰：“婦人以血為基本。”月經運行、孕育胎兒均以血為基礎。其來源于中焦，而藏之于肝。且肝經循行與沖任督三脈相通，與胞宮密切相連[7]。故肝藏血、調節血運的功能正常，才能下注胞宮，上注乳房，維護婦女正常生殖生理?！夺t學纂要》有云：“相火系于肝木，肝經藏血，一經受傷，肝火自焚，相火助越為害，炙搏真陰，血枯經澗，月事不能以時下矣?！毖悦髟绨l性卵巢功能不全患者月經稀發、閉經與肝臟虛損，肝火上炎密切相關。肝藏血、疏泄功能失常，則血無以注下焦以養腎化精，從而影響天癸、沖任功能，導致卵巢功能的下降。此外，女性由于特殊的生理環境、社會地位、體質特點等原因[8]，容易造成情緒波動，導致肝郁的發生。肝失疏泄，肝郁化火，損傷陰血，血不化精，腎精不足，天癸耗竭，亦可導致POI 的發生。

1.3 肝腎同源影響POI 的發病

肝腎母子相生，精血互生，共為先天，相互依存。從五行而言，肝性屬木，腎性屬水，水能生木，母病及子，子病亦可犯母。腎水匱乏則肝失所養，相火亢于上，炙搏真陰，血枯經澗。反之肝失疏泄，肝郁化火，損傷陰血，血不化精，則腎精不足，亦可至經血干涸。從精血物質而言，腎藏精，肝藏血?！额惤洝づK象類》曰：“第氣之初生，真陰甚微，及其既盛，精血乃王。故女必二七，男必二八而后天癸至，天癸既至，在女子則月事以下。”女子月經正常來潮有賴于腎精、肝血的旺盛。從先天而言，腎為先天之本，生殖之源。女子以肝為先天”（《臨證指南醫案》）。肝腎同為女子先天，共同調節著女性的經、孕、產、乳，影響著POI 的發病[9]。

2 從肝腎論治POI

2.1 以補腎填沖為基

腎所藏生殖之精的功能活動體現了卵巢的功能活動，是早發性卵巢功能不全的病機基礎，治當補腎填精，養血填沖。腎陰虛者主要表現為月經稀發甚至閉經，潮熱，盜汗，口干，陰道干澀，舌紅，苔少，脈細數等，朱玲常用左歸丸加減。左歸丸全方配伍注重調節腎的陰陽平衡，陽中求陰，以平為期，雖以補腎陰為主，然補陰之中寓有補陽之用，又寓瀉于補，共達補腎填精、養血化瘀之功[10]。主要表現為畏寒、怕冷，手足不溫，白帶清冷等腎陽虛癥狀者，則常用右歸丸加減溫腎助陽調沖。以時而畏寒惡風，時而潮熱盜汗，腰酸乏力等腎陰陽俱虛為主要癥狀者，則以二仙湯加減補腎扶陽，滋陰養血。朱玲補腎有以下特點：1）補腎之中注意調節腎的陰陽平衡，以平為期。故補陰藥常不忘少佐川續斷、桑寄生等補腎氣之品，以達陰陽平衡；2）強調后天補先天理論，認為先天之腎氣有賴后天脾胃的充養，故臨床上常使用黨參、白術、五指毛桃等健脾益氣以養腎氣。3）注重血肉有情之品的運用。血肉有情之品具有大補腎精血氣的作用，能補養腎精，故常酌加鹿角霜、龜板膠、紫河車等培本固源。

2.2 以疏肝養血為要

朱玲認為，POI 患者雖以腎虛為基礎，但疏肝養血之法在臨床治療中亦尤為重要[11]。正如葉天士曰：“調經所重，尤在調肝?！保ā杜R證指南醫案》）疏肝養血以治早發性卵巢功能不全，可治腎治情治未病。“腎主骨，為寒；肝主筋，為風。自古腎肝之病同一治，以其第相維持也。”（《內外傷辨惑論》）肝腎同源，腎精有賴肝血補充，治肝養血可調節貯藏血量，可使血注下焦以養腎化精，資天癸，填沖任，而使月經正常運行。王孟英曰：“七情之病，必從肝起。”（《柳州醫話》）疏肝養血可疏泄氣血，使氣機平衡，調暢情志，以達到心身同治，事半功倍的目的?！吧瞎ぶ挝床??！保ā端貑枴に臍庹{神大論》）POI 患者腎虛水涸，腎水無以滋養肝木，易使肝體不充，郁結內生。疏肝養血可顧護肝陰，疏泄肝氣，以防既病之變。POI 患者腎精不足，精不化血，血不養肝，可致肝疏泄失常，郁久化火，損傷陰血，出現月經量少、閉經、不孕、胸悶、乳脹、眩暈、口干等癥狀。臨床上常使用逍遙散加丹參、雞血藤等疏肝調經。肝郁甚者，加香附、丹參、枳實行氣解郁。血虛者加雞血藤養血行血。郁久成瘀者，加枳殼、桃仁、紅花行氣化瘀。肝郁化火者，則加黃芩、知母、夏枯草、鉤藤等清肝瀉火。

2.3 佐用成藥以緩效

POI 患者病程較長，遷延難治，朱玲臨床多佐用成藥。陰虛甚者可用坤泰膠囊[12]滋陰清熱，氣血虛者可用定坤丹[13]益氣養血，孕前調理可服用滋腎育胎丸[14]補腎助孕。喜用膏方補腎疏肝，益氣養血[15]。陰虛內熱，氣陰不足者多選用院內自制滋陰養血膏，肝氣郁結者多選用解郁養血膏，伴有脾虛癥狀者則選用健脾養血膏。既圖緩效，使藥力持久，又可增強患者依從性，提高臨床療效。

2.4 顧護情志以養神

朱玲指出，POI 患者常伴有焦慮抑郁癥狀，是肝失疏泄的典型表現。諸郁之變, 氣郁為始, 皆責之于肝[16-17]?！独硖撛b》指出：“虛勞之人，其性情多有偏重之外，每不能槽節其精神，故須各就性情所失以為治?！盤OI 患者以腎虛為本，每因水涸而木郁，難以長養肝氣肝血而致焦慮抑郁的發生。臨床治療上宜顧護情志。研究證明，缺乏溝通的醫療環境對患者焦慮抑郁情緒有著負面影響[18]。臨床上使用量表細化追蹤患者不良情緒，細心與患者溝通交代病情，可以幫助減輕患者負性情緒，使氣機調暢，有助于POI 的康復。

3 病案舉例

楊某，26 歲，因“月經后期2 年余”于2019年4 月25 日初診，15 歲月經初潮，周期28 d，經期3 ～5 d，量中，血塊（±），痛經（-）。G0，否認性生活史。訴2 年前工作后出現月經后期，周期28 d ～4 個月，月經量逐漸減少，后至醫院就診，不規律服用地屈孕酮催經，病情反復，特來求診。末次月經2019 年4 月22 日（服地屈孕酮片），至今未凈，量偏少，色紅，乳脹（+）。刻下癥見：精神一般，自訴工作壓力較大，納眠可，二便調，偶覺乏力、胸悶，舌淡暗尖略紅，苔薄白，脈弦數。HANDS 量表焦慮評分：10 分，抑郁評分10 分。輔助檢查：2018 年12 月15 日（停經期間）查子宮附件彩超示：子宮大小正常，Em = 4 mm，左卵巢小囊腫（27 mm×11 mm），右卵巢稍?。?7 mm×11 mm）。2019 年4 月23 日（經期第2 天）復查卵巢功能示：FSH：46.61 IU·L-1、LH：16.35 IU·L-1、E2：

68.19 pmol·L-1、P：7.79 nmol·L-1、PRL：332.5 mIU·L-1、T：0.46 nmol/L、AMH：0.062 ng·mL-1。既往高尿酸血癥、腎結石史，未規律服藥。西醫診斷：早發性卵巢功能不全。中醫診斷：月經后期。證型：腎虛肝郁。治法：補腎填沖，疏肝養血。方藥組成：熟地黃15 g，山藥15 g，酒山萸肉10 g，鹽菟絲子30 g，枸杞子15 g，熟黨參片20 g，白術30 g，蒸陳皮5 g，醋香附10 g，丹參15 g，雞血藤15 g，7 劑。

2019 年6 月11 日2 診，末次月經2019 年5 月18 日，4 天凈，量中。服藥后5 個月月經自然來潮，但覺口干，偶乏力、胸悶，舌暗紅，苔薄白，脈細滑。蓋陰虛日久，郁久化熱。治以補腎滋陰，疏肝清熱。處方：坤泰膠囊每次 4 粒 ，每日3 次。定坤丹，每次1 瓶，每日2 次。

2019年7月2日3診，末次月經2019年5月18日?？诟砂Y狀較前好轉，但仍偶覺胸悶、乏力，納眠可，二便調，舌淡暗，苔白，脈細弦。陰虛癥狀明顯改善，治以補腎調沖，疏肝清熱。處方：鹽菟絲子15 g，續斷片15 g，鹽巴戟天10 g，熟黨參片20 g，白術15 g，黃芪15 g，蒸陳皮5 g，醋香附10 g，當歸10 g，川芎15 g，丹參15 g，雞血藤15 g，黃芩片10 g，7 劑。

9 月服用滋陰養血膏方，10 月中旬始有性生活，后繼續治療4 個月，2019 年12 月、2020 年1 月、2月月經均準時自然來潮。2020 年1 月9 日（經期第2 天）復查FSH：7.52 IU·L-1、LH：6.81 IU·L-1、E2：11 6.4 p m o l·L-1、P：0.3 1 n g·m L-1、PRL：2 4.15 mg·mL-1、T：0.34 ng·mL-1、AMH：0.09 ng·mL-1。HANDS 量表焦慮評分：5 分，抑郁評分4 分。2019 年3 月7 日因停經1 個月余查HCG：2 4319.6 mIU·mL-1。2019 年3 月10 日子宮附件彩超示：宮內妊娠（雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎），約5+W。隨訪1 月余現孕情穩定。

按語：量表的應用，有助于評估患者精神狀態。醫院焦慮和抑郁量表（HADS）是被認為適用于卵巢功能下降患者焦慮、抑郁癥狀篩查，且當以8 分作為診斷標準時，具有較好的特異性和敏感性[19-20]。本例患者為青年女性，但既往有高尿酸血癥、腎結石病史，提示了腎虛的病機基礎。月經后期2 年余，發病與工作壓力，情志致病因素密切相關，肝氣郁結，木郁乘土，脾失健運，暗耗營血，天癸失充，沖任乏源，而至月經后期、經量少、卵巢功能衰竭。患者首診除了月經后期、乏力、舌淡暗尖略紅，苔薄白，脈弦數等腎陰虧虛之象，還有經期乳脹、胸悶、焦慮、抑郁（HANDS 量表焦慮評分：10 分，抑郁評分10 分，輕度焦慮、抑郁）等肝郁癥狀。治以補腎填沖，疏肝養血，擬左歸丸為主方加減。方中熟地黃、酒山萸肉、山藥滋腎養陰，鹽菟絲子、枸杞子溫陽益陰，配以熟黨參片、白術、陳皮健脾補后天以養先天，醋香附、丹參、雞血藤疏肝行氣，活血調經。治療從肝腎出發，后診配合辨證加減。有化熱之象，則酌加女貞子、墨旱蓮、知母、黃芩滋陰清熱。久病瘀血內生，則以桃仁、川芎、荔枝核化瘀散結。在此基礎上，使用中成藥、西藥輔助穿插治療，以增強患者信心，調節情緒。經治療后患者月經恢復正常，焦慮、抑郁評分下降，卵泡生成素明顯下降，卵巢功能好轉，故有性生活后能順利妊娠。