早期乳腺癌保乳手術治療的研究

（天津市濱海新區海濱人民醫院外科，天津 300280）

乳腺癌（breast cancer）是女性惡性腫瘤發病率之首，臨床常規以外科手術治療為主。隨著對乳腺癌病理學的深入研究，早期乳腺癌保乳手術治療成為可能，并且在臨床得到證實。研究報道[1]，與傳統根治術比較，早期乳腺癌保乳手術治療不僅可獲得相同的療效，而且可提高患者生活質量。目前，關于早期保乳術臨床手術相關研究較多，但是關于早期保乳術適應證、禁忌證、手術方法等方面的研究尚未統一標準。本文就早期乳腺癌保乳手術概述、適應證和禁忌證、方式、操作技巧和注意事項、術后輔助治療以及有效性作一綜述，為臨床乳腺癌的治療提供新的治療方向和思路。

1 早期乳腺癌保乳手術的概述

早期乳腺癌保乳術與傳統改良根治術比較，切除范圍縮小，在切除腫瘤相關病灶的同時，可最大化保留患者乳房外觀，該手術方式同樣實現了根治乳腺腫瘤的目的，且保留了部分乳腺腺體[2]。藍艷丹[3]研究顯示，早期乳腺癌保乳術較傳統手術時間縮短、術中出血量少、住院時間短，同時隨訪發現患者生存期延長，且乳房外觀滿意度較高。因此，早期乳腺癌保乳術對患者創傷小，還可以盡可能保留患者乳房外形完整性，使患者心理健康，進一步改善患者生活質量。

2 早期乳腺癌保乳術適應證和禁忌證

為了確保早期乳腺癌保乳術臨床效果，前提是嚴格把控手術適應證和禁忌證，選擇合適的病例，進而提高患者術后美容效果及乳腺癌根治效果。目前，早期乳腺癌保乳術適應證無統一標準，通過臨床大量數據研究和參照《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范》[4]，其手術適應證也發生了一些改變，總體上來看，手術適應證在逐漸擴展，禁忌證范圍也在逐漸縮小，具體適應證包括：①臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，單發腫瘤，直徑＜3 cm，與表面皮膚和胸肌無粘連，皮膚無橘皮征和酒窩征改變；②乳暈與腫瘤邊緣距離≥2 cm；③乳頭無凹陷、溢血、溢液，乳頭及乳暈處無變硬、糜爛、水腫、潰瘍等；④同側淋巴結無明顯腫大、融合、固定，但可活動、體積較小的淋巴結不屬于禁忌；⑤腫瘤與乳頭乳暈之間無異常相連陰影，鉬靶片無廣泛鈣化點；⑥術前證實無遠端轉移，腫瘤或乳房比例適當，保乳術后可保持較好外形。對于導管原位癌是否可以行保乳手術仍然存在爭議，但Volders JH 等[5]采用保乳手術治療導管原位癌，結果顯示患者局部控制率良好，10 年復發率為9.11%，生存率為90.80%。因此，導管原位癌也符合保乳手術適應證，可進行保乳手術治療。絕對禁忌證包括：①存在2 個以上象限的多中心和多灶性病灶；②活動性結締組織。

3 早期乳腺癌保乳手術方法

早期保乳手術的方法存在一些爭議，爭議的焦點在于切除組織的多少[6]。通常情況下，組織切除過多或過少均會造成不良影響。因此，早期乳腺癌保乳手術，在準確完整切除腫瘤的同時，應盡可能保留其正常乳腺組織。目前，臨床主要的標準手術方法有以下3 類[7]：①腫瘤切除術：該術式是將腫瘤和腫瘤周圍的極少量乳腺組織進行切除，不對邊緣進行特殊處理；②腫瘤擴大切除術：切除較多腫瘤周圍乳腺組織；③象限切除術：象限切除主要是對腫瘤所在象限進行放射狀切除，包括部分皮膚和胸肌筋膜。兼具美觀效果和復發率，以上3 種手術方法均各有優劣勢。因此，在臨床實際應用過程中，應依據患者的具體情況進行選擇，如年齡、腫瘤分期、腫瘤位置、大小等情況進行科學選擇，以獲得最佳的手術效果。

4 早期乳腺癌保乳手術操作和注意事項

4.1 手術切口 手術切口能夠兼顧手術解剖和術后美容，因此合理設計皮膚切口非常重要，而合理切口的選擇，首先應明確乳腺切除范圍。馬志軍[8]在腋窩和乳房各做1 個切口，但對于腫瘤接近乳腺尾部患者，可選擇作1 個切口。而Moran MS 等[9]報道中指出，最好不切除皮膚，對于腋窩解剖切口設計可作為腋褶線相平行的5～6 cm 斜切口。通常情況下，切口要求距離腫瘤邊緣＞1 cm。因此，目前臨床推薦使用的皮膚切口仍然適宜乳頭為中心，依據腫塊具體位置進行選擇，并遵循能夠完全顯露手術區域，便于手術操作，美容效果好的原則。需要注意的是，在這個原則規范下，皮膚切口應至少離腫瘤邊緣1 cm 以上，只有符合這個基本條件，才能達成治療與美容的雙重目標。

4.2 手術具體操作 在早期乳腺癌保乳術中，切除原發腫瘤，必須嚴格執行無瘤原則。目前，臨床推薦的切除范圍包括腫瘤、腫瘤周圍1～2 cm 組織、腫瘤深部胸大肌筋膜以及活檢、穿刺針道、活檢殘留腔、活檢切口皮膚[10]。同時應規范操作，盡量避免醫源性損傷，以免造成腫瘤殘留，增加術后復發轉移風險。在臨床不斷的研究中發現，為了促進保乳術后輔助治療，在殘腔徹底止血后，放置4 枚鈦夾，以作為放療床加量照射的定位標記，然后常規依次縫合切口[11]。

4.3 切緣跟瘤緣距離 臨床多項研究顯示切緣與瘤緣之間的距離和術后局部復發密切相關。因此，早期乳腺癌保乳術切緣與瘤緣距離的科學、合理把握至關重要。鄧軍等[12]研究發現，腫瘤切緣跟瘤緣距離應超過2 cm，并且應保證切緣病理檢測為陰性，其復發率要明顯低于距離為瘤緣距離1～2 cm 患者。目前，具體切緣與瘤緣距離選擇尚無統一標準，在臨床應結合具體情況和切緣病理診斷進行確定。Ho PJ等[13]研究表明，切緣陰性患者仍然存在局部復發情況，復發率為2%～8%，而切緣陽性的復發率更高。因此，切緣跟瘤邊緣相距應超過2 cm 或1～2 cm，但必須保證切緣病例的檢查結果為陰性。

4.4 手術注意事項 早期乳腺癌保乳術對切除標本各個側面切緣應進行準確標記，并準確取材，才能確保各個切緣檢查結果的準確性[14]。研究證實[15]，對于切緣反復病理檢查陽性者應立即終止保乳術，改行改良根治術治療，考慮原因為切緣病理檢查反復陽性患者，其保乳術后復發率較高，可能導致整個手術失敗，嚴重影響患者后期治療。早期乳腺癌保乳術雖然對患者創傷小，可獲得理想的美觀滿意度，但是也存在諸多不足，如乳房體積較小患者，即使進行保乳術治療，仍然難以實現良好的美容效果[16]；同時，對整個手術操作和冰凍病理檢查等技術要求較高，難以在部分基層醫院開展；此外，部分經濟條件困難的患者，難以接受保乳手術治療后放射治療帶來的經濟負擔。因此，在開展早期乳腺癌保乳術之前，必須充分考慮患者經濟水平、醫院醫療水平等因素。

5 早期乳腺癌保乳術后輔助治療

5.1 放療 早期乳腺癌保乳術術后給予局部放療，可有效抑制乳腺細胞活性，并具有良好的區域選擇性，可有效預防復發和轉移，進一步增加患者生存期[17]。張洪彥[18]研究指出，早期乳腺癌患者保乳手術治療后采用6MV-X 線進行患側全乳照射，2 Gy/次，5 次/周，總劑量不超過50 Gy，然后縮野至瘤床區進行電子照射，2 Gy/次，5 次/周，總劑量不超過10～15 Gy，結果顯示該方法可有效降低局部復發率，一定程度延長患者的無進展生存期。由此提示，早期保乳術后進行放療輔助治療可降低局部復發率，增加患者生存期。

5.2 化療 化療治療屬于全身性治療措施，化療藥物可及時清除腫瘤細胞，且具有較高的針對性[19]。張鈞[20]研究指出，早期乳腺癌保乳手術后運用CMF化療方案（第1 天靜脈注射500 mg/m2的環磷酰胺，第8 天注射20 mg/m2的甲氨蝶呤，第2～5 天靜滴450 mg/m2的氟尿嘧啶）治療5 個療程（1 個療程2周），結果顯示患者局部復發率、遠端轉移率均低于對照組（P＜0.05）。由此表明，早期乳腺癌保乳術后化療輔助治療，可降低局部復發率和遠端轉移率，一定程度改善患者預后，但具體的應用廣泛性需要臨床進一步深入研究證實。

6 早期乳腺癌保乳術應用的有效性和安全性

6.1 有效性 蘭寶金[21]研究中納入214 例早期乳腺癌患者，腫瘤直徑均小于3 cm，隨機分為保乳組和改良根治組，結果顯示保乳組患者手術時間短、術中出血少、術后住院時間短（P＜0.05）；同時，保乳組乳房美容效果滿意度高于改良根治組（P＜0.05）；隨訪6個月，保乳組患者生活質量評分高于改良根治組（P＜0.05）。由此可見，與改良根治組比較，保乳組患者的手術時間短、術中出血少、術后住院時間短，且乳房美容效果滿意度高、生活質量改善效果好，該結論與張錫貴等[22]研究一致，說明保乳手術治療早期乳腺癌可提高美觀滿意度和遠期生活質量。同時張輝等[23]對90 例早期乳腺癌患者分別采用行改良根治手術和保乳術聯合術后化療治療，結果顯示保乳術聯合術后化療治療患者緩解率高于改良根治手術患者，生活質量評分、美觀滿意度評分均高于改良根治手術患者（P＜0.05）。因此，早期乳腺癌保乳術具有良好的有效性，可提高患者總緩解率，改善患者生活質量，滿足其美觀需求，符合當代患者治療需求，具有臨床應用可行性。

6.2 安全性 李玉敏[24]比較了保乳術治療和傳統改良根治術治療早期乳腺癌患者的效果，結果顯示保乳術組患者局部復發率為3.50%、遠處轉移為5.40%、無病生存率為93.15%，與改良根治組的4.70%、7.00%、92.10%比較無差異，但保乳組美觀優良率高于改良組，且乳房不對稱、切口感染、瘢痕等不良反應發生率均低于改良根治組（P＜0.05）。由此表明，早期乳腺癌保乳術應用效果確切，不會增加局部復發率、遠端轉移率以及臨床不良事件發生率，臨床應用安全性良好。同時高學信[25]研究顯示，早期乳腺癌保乳術治療可提高患者美觀效果、乳腺癌患者生活質量指標，且手術過程中出血量、手術不良事件出現率均較低。因此，早期乳腺癌患者行保乳手術效果明顯，可更好改善乳腺癌患者生活質量，同時可降低手術不良事件發生率，提高患者美觀滿意度。

7 總結

雖然早期乳腺癌保乳術發展趨于成熟，并且在臨床中取得了一定的療效，但是在實際應用中還存在各種問題，還需要臨床不斷完善治療過程，加大樣本臨床研究，進一步規范禁忌證和適應證，確保適應證的全面性，以提高保乳術治療效果，改善患者生存質量，預防癌癥復發和轉移，最大化延長患者的生存期。