健康中國背景下體醫融合干預在慢性病管理中的應用

（河北大學附屬醫院全科醫學科二病區，河北 保定 071000）

隨著我國人口老齡化進程加快、疾病譜改變、生態環境惡化、不健康生活方式等因素影響，近年來我國慢性非傳染性疾病（慢性病）呈現快速上升的趨勢。糖尿病、高血壓、高脂血癥等慢性病已成為主要致死原因[1]。據統計，慢性病導致的死亡人數在全國總死亡人數中的占比為86.60%，其導致的疾病負擔在總疾病負擔中占比為70.00%[2]，已經嚴重影響我國居民的生活質量，成為實現健康中國戰略的主要問題之一。以傳統藥物治療為核心的醫療保健系統難以應對當前我國復雜多變的體質與健康形勢帶來的嚴峻挑戰。有報告指出，健康=17%環境+15%遺傳+8%醫療+60%生活方式[3]，眾所周知，缺乏運動是導致慢性病發生發展及產生不良預后的主要行為因素。近年來，健康專家逐漸意識到科學運動的重要性，開始把關注點放在體育與醫學融合的可能性上。2014 年“全民健身”被提高到國家戰略層面，2016年，《“健康中國2030”規劃綱要》又提出體醫融合保障各族人民健康的理念，體醫融合是解決全民健身工作的技術核心[4]。因此，體醫融合干預對慢性病的管理具有戰略意義，對我國居民的健康促進具有決定意義，是實現健康中國戰略目標的重要依托。本文主要就體醫融合干預對慢性病管理的應用現狀進行綜述，以期為體醫融合模式下運動干預對慢性病管理提供依據。

1 體醫融合干預對慢性病的作用

慢性病管理是把健康管理的理念應用到慢性病防治過程中的一種綜合的科學管理模式。通過組織相關的醫務工作者，給慢性病患者提供全面、連續、一體化的管理，以達到促進健康，延緩病程，預防并發癥，降低病殘率和病死率，提高生活質量以及減少醫療支出的目的。體醫融合是指把體育和醫學有機結合起來，使體育成為疾病防治的一種重要方法。體醫融合干預對慢性病的管理旨在通過體育干預，延緩慢性病的進展，預防其并發癥，降低慢性病的病死率及致殘率，減少慢性病患者的醫療負擔，提高其生活質量。

1.1 高血壓 原發性高血壓是一種心血管綜合征，其主要臨床表現為全身循環動脈壓升高。高血壓是心腦血管疾病的高危因素，它會損傷心、腦、腎等重要臟器的結構和功能，導致這些靶器官衰竭。流行病學調查顯示，我跟高血壓患者數量一直呈上升趨勢，成為了重大的公共衛生問題，且我國是高血壓疾病患病率最嚴重的國家之一，其中18～24、25～34、35～44 歲成年人高血壓患病率分別為4.0%、6.1%、15.0%，呈現出逐年增加趨勢[5]。

運動能有效降低原發性高血壓患者的血壓水平，特別是中等強度的有氧運動對于降低原發性高血壓患者的血壓水平效果最顯著，其能明顯改善血管內皮功能及自身內分泌功能，有助于加快高血壓患者的康復進程。謝文娟等[6]研究指出，平常上下班步行每增加10 min，患高血壓的風險降低12.0%；說明運動量與高血壓患病率呈負相關。于謙等[7]給予高血壓患者中等強度的有氧運動干預后，發現患者血壓有所降低，且并發癥及死亡率也顯著降低，患者的生活質量均明顯提高。何秀玲[8]在75 例1～2 級原發性高血壓患者降壓藥物治療的基礎上給予為期8周的中等強度的有氧運動干預，結果顯示患者收縮壓、舒張壓均明顯降低；同時，頸動脈血管超聲提示血管基礎內徑、內膜厚度明顯降低，血流速度顯著增快。內皮功能失調是引起高血壓的重要因素，頸動脈的厚度及血流速度可反映體循環血流受阻的情況，可作為評估高血壓嚴重程度及預防并發癥的一個指標。中等強度的有氧運動可促進血液循環，提高血管順應性及彈性，改善血管內皮功能，可作為高血壓患者的康復治療。沈志濤等[9]的研究顯示，運動干預后患者的收縮壓、舒張壓均顯著降低，內皮素（ET-1）水平也明顯下降，一氧化氮（NO）水平顯著上升。ET-1 能促進平滑肌細胞收縮及增殖，NO 能促進血管舒張，ET-1 含量升高及NO 含量降低，均能導致血壓升高。有氧運動干預能有效降低ET-1 含量，升高NO 含量，從而實現降血壓的目的。另外，有研究發現運動可減弱交感神經的活性，增強迷走神經的功能，在不使用降壓藥物的情況下，仍能有效降低血壓[10]。因此，中等強度的有氧運動有望成為高血壓患者的常規非藥物治療方法及后期的康復手段。

1.2 糖尿病 目前我國糖尿病患者已經達到1.14 億，其中2 型糖尿病占96.04%。據統計，我國糖尿病患者的平均壽命比正常人群縮短了9 年[11]。2017 年我國死于糖尿病的人數超過84 萬人，占全球因糖尿病死亡總人數的21.0%[12]。糖尿病的流行成為了極其嚴重的社會及經濟負擔。運動干預在糖尿病的治療中有著不容忽視的作用，但目前運動療法實施較少，運動的時間、頻率、強度等不統一，各級醫院沒有統一的運動處方。如果把醫學與體育融為一體，制定規范的運動處方，將有助于血糖的控制，進而使糖尿病患者、糖尿病高危人群的生活質量提高。

運動干預能增強組織胰島素的敏感性，促進肌肉及其他組織對糖的利用，從而降低糖尿病患者的血糖水平，還能有效預防2 型糖尿病。研究報道，僅僅飲食療法對胰島素水平沒有改善，而將運動干預與飲食療法結合則可使胰島素水平下降，且胰島素的敏感度增加了77.0%，由此可見，運動是改善胰島素敏感性的重要因素[13]。王萍等[14]研究發現，日常生活中持續靜坐盡可能小于30 min、采用站立或低強度活動來規律地打斷持續靜坐，可以使血糖正常人群的血糖水平有效降低，且騎自行車的降糖效果最好且最持久。研究證實，糖尿病患者的運動應以中等強度的有氧運動為主，至少每周3 次，每次不少于20 min，才能有效降低糖尿病患者的血糖水平[15]。另有研究提示，運動干預不僅有助于降低血糖，還能減少降糖藥物的使用劑量。研究發現[16]，糖尿病高危人群、糖耐量受損人群、糖尿病患者干預前后血糖、糖化血紅蛋白明顯降低；對于糖耐量受損人群，干預后糖化血紅蛋白歸于正常水平，并且68.75%的糖尿病患者降糖藥物的使用劑量降低了53.39%。有氧運動還能顯著降低妊娠糖尿病患者的血糖水平及降低不良妊娠結局發生率。王紅玲等[17]給予妊娠期糖尿病患者為期3 個月的等長運動干預，結果顯示空腹血糖、糖化血紅蛋白及餐后2 h 血糖水平及不良妊娠結局均顯著降低。因此，無論何種運動方式，均能使血糖水平下降。

1.3 高脂血癥 血脂包括血清中的總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）和類脂等。血脂異常是一種代謝性疾病，主要表現為脂質代謝障礙。2016 年統計數據顯示我國成年人血脂異常總體患病率高達40.41%[18]。運動干預能減少血管壁上脂肪沉積，促進血液循環，提高營養物質和氧氣的利用率，從而預防缺血性心腦血管疾病的發生。

運動對高甘油三酯血癥、低密度脂蛋白血癥及高膽固醇血癥具有防治作用，運動干預能降低血清中TC、TG、LDL 的含量，增加HDL 的含量，且這種效應與運動干預的周期長短有一定的相關性。邵夢霓等[19]對高血脂女性進行為期12 周的運動干預，所有受試者血清TC、TG、LDL 水平均明顯降低，且運動周期越長，體內血脂水平的變化越大。研究發現[20]，連續8 天的有氧運動僅可降低血液中TG 的含量，這可能與運動干預時間短，TG 含量對于運動干預較敏感有關。越長的運動周期對TC、HDL 的影響越大，主要原因為運動有利于機體內脂蛋白酶活性的升高，而脂蛋白酶能促進TC 的水解和HDL 的轉化[19]。即運動干預能改善血脂水平，從而減少相關疾病的發生。

1.4 代謝綜合征 由于疾病的相關性及我國居民膳食結構、生活方式的影響，且某些慢性病是另一種慢性病的高危因素，如血脂代謝異常者容易引發糖代謝異常。我國居民通常幾種慢性病共同存在，即為代謝綜合征。代謝綜合征主要表現為肥胖、高血壓、高血糖、血脂異常、血黏度增高、高尿酸和高胰島素血癥等，是一組復雜的代謝紊亂癥候群。近年來中國18 歲以上人群代謝綜合征的患病率達33.9%[21]，已對居民的健康造成一定影響。據調查，代謝綜合征主要由不良生活習慣所致，通過扭轉不良生活習慣，可以有效改善代謝綜合征[22]。運動干預能預防疾病、減小腰圍和BMI，有助于防治代謝綜合征的發生。多項研究顯示，體醫融合模式下運動干預對代謝綜合征各項指標的影響非常顯著。劉穎[23]觀察到體醫融合干預可明顯改善2 型糖尿病患者空腹血糖、糖化血紅蛋白水平，同時還能有效降低TC 等代謝指標。徐月萍等[24]研究報道，體醫融合模式可有效提高杭州地區2 型糖尿病患者的糖脂代謝水平。也有研究發現，血脂含量與骨密度呈負相關[25]。單立軍等[26]研究發現，骨質疏松患者的TC、TG、LDL 高于骨量正常人，運動干預在降低血脂的同時能增加患者骨密度。趙榮等[27]研究提示，有氧運動可以顯著降低老年糖尿病患者的BMI、血糖、胰島素抵抗、C 肽、TG、TC、LDL-C 水平，改善其HDL-C 水平、胰島素敏感指數，提高老年患者的心肺功能。

2 體醫融合存在的問題

體醫融合是體育與醫學延伸融合的內部訴求，目前體醫融合的構建尚處于初步探索階段。首先，體育和醫療行業屬于不同的部門，我國體育部門一直主導全民健身計劃，而衛生部門負責實施衛生、健康等醫療活動，可謂涇渭分明[4]。因此，體醫融合面臨著來自行業之間的障礙。如何打破行業間的壁壘實現體醫深度融合來防治慢性病，是目前亟待處理的問題。體育與醫學分離的現狀反映出當前我國基層公共衛生服務不健全以及相應制度建構不完善的現象[28，29]，如何加快構建完善的制度和公共衛生服務體系也是促進體醫融合的一大舉措。其次，醫務人員對體醫融合的認知程度較低，醫療機構復合型人才匱乏，慢性病防治過程中的安全性及有效性難以把控也是實現體醫融合的一大難點。高尚尚等[30]對保定市醫務人員調查發現，醫務人員中聽說過體醫融合的僅有35.6%；知道運動處方要素的僅占12.2%，幾乎沒有人接受過體醫融合相關知識的培訓，由此可見，體醫融合的普及程度較低。另外，慢性病患者缺乏體醫融合的相關知識，不了解運動干預對疾病治療的重要性，不配合運動療法等也阻礙了體醫融合的發展。對患者的運動干預指導沒有納入國家醫保體系，無法進行合理收費，慢性病患者擔心運動干預指導費用太高等均是體醫融合慢性病管理路徑難以實施的原因。

3 總結

目前尚無治愈慢性病的方法，主要通過長期口服藥物的方式來延緩疾病進展，但長期口服藥物給患者造成潛在的影響，使得患者的生活質量受到影響，同時高昂的醫療費用支出也給家庭、社會造成了很大的負擔。慢性病預防和控制方法必然是多路徑的，任何一條路徑的不足，都會造成整體預防、控制效果的明顯下降。運動干預措施能有效降低空腹血糖、糖化血紅蛋白及血脂和血壓等指標，并能降低患者的服藥劑量，因此需要重視慢性病管理，積極進行體醫融合干預。

21 世紀以來，健康大數據和云計算等高新技術出現，使得運動處方的制定可以實現智能化。在體醫融合的初級階段，智能化的運動處方可以彌補醫療機構復合型人才的不足。但目前系統制定的運動處方精度、安全性難以保障，代替不了醫師制定的運動處方。為順利實現體醫深度融合，需要從多方面入手。醫療機構和體育部門需要從健康供給側發力，加快構建完善的制度和公共衛生服務體系，為體醫融合的發展提供政策支持。規范體醫融合的各項收費，將其納入國家醫保，保障醫務工作者合理收入的同時降低患者的經濟負擔。醫療機構和體育部門應該加強合作，醫學院校應培養社會需要的復合型人才，如開設運動處方課程，鼓勵學生學習并積極考取相應的職業技能證書；醫院應該加強對醫務工作者體醫融合相關知識的培訓；IT 行業各工作人員也應該不斷優化軟件，使系統制定的運動處方更安全、實用。同時，健康需求側也不能忽視，醫務工作者應積極對患者的不良生活方式進行宣教與指導，使患者明白運動干預是治療慢性病的關鍵環節，繼而主動接受運動療法。體育工作者及運動康復師對患者進行運動指導的同時傳播體育文化，讓患者感受到運動療法帶來的快樂，從而實現運動的持續性，增加患者的依從性，最終實現體醫完美融合。