國醫大師楊春波治療胃下垂驗案舉隅

許若纓，楊永升，黃銘涵

1.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003； 2.福建省中醫藥科學院，福建 福州 350003

胃下垂多因膈肌懸吊力不足，支撐臟器的韌帶松弛或腹內壓降低，導致站立時胃大彎落至盆腔，胃小彎弧線最低點降到髂棘連線以下，臨床常表現為腹脹，上腹不適，甚則腹痛，惡心嘔吐，常與進食相關，可通過胃腸鋇餐透視確診[1]。結合臨床特點，胃下垂可歸屬中醫學“胃緩”“胃脘痛”“痞滿”等范疇，中醫治療有一定優勢。福建中醫藥大學附屬第二人民醫院國醫大師楊春波從事中醫臨床、科研、教學60余年，擅治脾胃系疾病，認為胃下垂乃虛實夾雜之證，治療除補脾益氣外，清化濕熱、理氣、化瘀亦有重要意義。今有幸學習楊老門診臨證醫案，受益匪淺，茲結合案例介紹楊老治療胃下垂經驗如下。

1 典型病例

案例1：患者，女，47歲，2019年11月1日初診。反復左下腹脹悶1年余。刻診：左下腹脹悶不適，脹甚則痛，矢氣則舒，稍畏寒，知饑欲食，寐可，大便成形細小、一日一行，小便黃，舌淡紅黯，苔薄稍膩干，脈細無力。平素飲食無節。已絕經。外院胃腸鋇餐透視示“慢性胃炎，胃下垂”。證候分析：患者女性，年近五十，腎氣衰，天癸盡，故脈細無力；因飲食失節，脾氣損傷，中氣不足，故見臟器下垂、脹滿不適；脾虛不能溫潤肌肉，故見畏寒；脾胃虛弱，氣機升降失調，氣機阻滯，不通則痛，故見脹痛、矢氣則舒；脾失健運，津液輸布失衡，內濕而生，苔稍膩乃脾濕之象；濕蘊日久，熱必從生，故見小便黃、舌干。辨證：脾腎不足、濕熱阻滯。治宜健脾益腎、清化調氣為主。處方：黨參15 g，白術10 g，黃芪10 g，菟絲子10 g，黃連3 g，茵陳10 g，砂仁4.5 g，枳殼10 g，炙甘草3 g。10劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2019年11月11日二診：左下腹脹悶痛明顯緩解，尿頻、色黃，夜尿1次，舌脈同前。乃濕熱交阻日久，氣血運行不暢。屬脾腎不足、濕熱瘀阻證，治宜健脾益腎、清熱化瘀。改方：黨參15 g，白術10 g，黃芪10 g，菟絲子10 g，黃連3 g，萹蓄10 g，砂仁4.5 g，枳殼10 g，赤芍10 g，當歸6 g，炙甘草3 g。繼服14劑后，諸癥好轉。

案例2：患者，女，66歲，2019年11月22日初診。反復胃脘部不適20余年?，F病史：常胃脘脹悶、多食則加劇，伴噯氣，納差，平素易發口腔潰瘍，口臭，易疲乏，健忘，偶有心悸，燥熱汗出，小便正常，大便干，夜寐不佳，舌質黯，苔薄黃膩，脈細有力。曾行胃腸鋇餐透視示“胃下垂”。已絕經。證候分析：患者年過六旬，臟腑漸衰，脾腎不足，臟器失舉，脾氣不運，故見疲乏；飲食不下，濁氣在上，故見胃脘脹悶、噯氣、食多加劇；脾胃功能失調，濕熱內生，蘊蒸胃腑，則發口瘡、口中異味；舌質黯、苔黃膩，乃濕熱瘀阻之象；久病憂思傷神，心陽浮越，故夜不能寐；心血暗耗，心陰不足，則見心悸燥熱；髓海失養，故見健忘。辨證：脾腎不足、濕熱瘀阻、心陽浮越。治宜健脾益腎、清化散瘀、潛陽安神。處方：絞股藍15 g，白扁豆12 g，茯苓15 g，砂仁4.5 g，菟絲子10 g，黃連3 g，赤芍10 g，丹參10 g，枳殼10 g，龍骨（先煎）12 g，牡蠣（先煎）12 g，琥珀5 g，合歡皮15 g，炙甘草3 g。10劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2019年12月2日二診：胃脘脹悶好轉，易饑納差，近期多食燥熱之品，舌質黯、尖紅，苔薄黃膩少干，脈細有力。治以健脾益腎、清熱散瘀、潛陽安神。處方：白扁豆12 g，茯苓15 g，砂仁4.5 g，菟絲子10 g，黃連3 g，茵陳10 g，梔子15 g，赤芍10 g，丹參10 g，枳殼10 g，龍骨（先煎）12 g，牡蠣（先煎）12 g，琥珀5 g，合歡皮15g。繼服10劑善后。

案例3：患者，女，35歲，2019年12月27日初診。反復中上腹脹悶1年余。外院胃腸鋇餐透視示“慢性胃炎，胃下垂”?？滔拢褐猩细箰灻洸贿m，時感胸悶，口干喜熱飲，情緒急躁易怒，畏冷，知饑納少，大便時溏、每日一行，小便調，夜寐尚安，舌淡紅，苔薄黃膩，脈細無力。證候分析：患者飲食過燥，損傷脾胃，脾胃氣虛，加之情志不遂，肝郁克木，氣機不暢，故而腹部脹悶不通、納差；脾胃機能不足，陽氣內郁，濕熱內生，外則肌肉不能溫煦，內則濕熱不能外攘，故見畏冷而喜熱飲；舌苔薄黃膩，為濕熱蘊蒸之象；脈細無力為虛象。辨證為脾氣不足、濕熱阻滯。治宜健脾益氣、清熱化濕、行氣為主。處方：黨參15 g，蒼術6 g，白扁豆12 g，黃連3 g，佩蘭9 g，厚樸9 g，枳殼12 g，瓜蔞15 g。每日1劑，水煎，早晚分服。服7劑后，腹脹悶消，納增，諸癥好轉。

2 討論

對胃下垂的相關描述，《靈樞?本臟》有“脾應肉，肉?堅大者，胃厚；肉?幺者，胃薄。肉?小而幺者，胃不堅；肉?不稱身者，胃下，胃下者，下管約不利。肉?不堅者，胃緩……”，指出其病機為脾胃不堅、升舉乏力，故健脾益氣、升陽舉陷常為胃下垂基本治法。楊老認為，臨床上胃下垂單純脾虛氣陷證并不常見，多伴有實邪致虛、虛而轉實、虛實夾雜的病機演化，其中濕、熱、瘀為常見實邪。

案例1中，患者以腹部脹悶為主要不適，為脾胃氣虛、臟器失舉、氣機不暢之證。雖其年不足“七七”，然天癸已盡，兼有畏冷、脈細無力，乃腎精不足之象，其虛為本，故治之以健脾益腎。方以黨參、白術健脾；黃芪益氣助脾胃升提；菟絲子補益腎氣，少少生氣。氣虛易致氣滯，脾胃失健，氣機升降失常，滯而腹部脹悶，不通則痛。脾胃氣機不暢，楊老喜用枳術丸化裁，白術與枳殼配伍健脾理氣，有標本兼治之意。福建地處低緯度沿海，易感濕熱之邪，加之脾胃虛弱，內濕不運，蘊久化熱。濕熱之邪阻滯氣機，加重痞滿。其舌苔稍膩，欠潤，濕熱較輕，故予黃連清中焦濕熱，少量輕清不傷正；砂仁化濕理氣；濕熱留注下焦則見小便黃，故予茵陳清利下焦濕熱。諸藥合用，清熱化濕，助氣機調達，以速緩解脹滿之癥。二診時，腹脹明顯緩解，然舌質瘀象明顯，故在補益脾腎基礎上佐以清熱化瘀。楊老認為，濕熱可滯氣阻絡，氣藥與血藥同用，瘀散則氣暢，故補益脾氣時加當歸不僅補血，且可活血助氣生化。另外，楊老喜用赤芍活血通絡、化瘀止痛，可活血不留瘀、祛邪不傷正。因其小便頻，故以萹蓄易茵陳，淡滲利濕，以除尿頻之煩。炙甘草調和諸藥。本案治以補益脾腎為主，佐以理氣，通過清化濕熱兼以化瘀，助氣機調暢，解脾胃受困不運。

案例2患者同樣以胃脘部脹悶為主要不適，然癥狀不甚而纏綿，加之天癸已盡，年老臟器漸衰，故以絞股藍、菟絲子健脾益腎為主，楊老臨證喜用絞股藍易黨參，補而不滯；納差、口臭為濕熱浸淫，苔薄黃膩為濕重于熱，濕熱阻滯氣機則生脹滿，脈細有力乃濕邪留滯為甚，用黃連燥中焦濕熱，白扁豆健脾以助祛濕醒脾，茯苓淡滲利濕，導濕熱從小便而出，更有健脾寧心之效。其舌黯、健忘、心悸乃絡脈瘀阻之象，故用赤芍佐以丹參益氣活血。氣藥則用枳殼行氣除滿，砂仁化濕理氣。又久病受胃疾之困，情志不遂，心神失守，伴隨寐不安等，遂以龍骨、牡蠣鎮驚安神，琥珀助潛陽之力，又可利水散瘀，合歡皮安神助眠，改善疲乏。二診時，患者因傷熱食而有郁熱，故去絞股藍、炙甘草防補益之品過燥，加梔子清解郁熱、茵陳助清熱化濕之功。本案治療仍以健脾益腎為基礎，重祛濕清熱化瘀，兼潛陽安神。

案例3患者為青年女性，上腹脹悶、胸部痞悶、納少、便溏，乃脾虛濕阻之象；脾氣不足，無源化生精氣，營衛不足，故見畏冷、脈細無力。方以黨參為君，補益脾氣，因其年輕，雖有虛象，但不可補益太過。氣機阻滯而見脹滿，楊老喜用枳殼破積行氣，厚樸行氣除滿，瓜蔞行氣寬胸、解胸悶之苦。濕阻津液不上承，故見口干而喜熱飲，其濕以上焦、中焦為甚，以佩蘭芳香化濕，解上焦之濕，中焦以蒼術苦溫燥濕，又以白扁豆醒脾化濕。舌淡紅、苔薄黃，為有少許熱象，故稍以黃連燥中焦濕，清中焦熱。本案以濕邪為重，脾臟漸困，脾氣漸衰，濕久蘊而生熱，雖熱象不顯，考慮病機及舌象，仍需關注熱邪存在。

3 小結

胃下垂與脾胃之氣相關，為虛實夾雜之證。脾胃氣虛，應考慮因實致虛或因虛致實。楊老認為，脾虛氣陷是胃下垂基本病機，久可及腎，故常需少少補助腎氣。脾胃為濕熱所困是其功能漸損之因，或六淫濕熱之邪，或飲食積滯化生濕熱之邪，致脾失健運，濕熱則循環內生，濕熱阻滯氣機，久而絡脈瘀阻，實邪漸耗脾胃之氣，胃緩則下，腹脹滿痛。單純補益升舉，則邪易留滯，濕熱纏綿不愈，憂思暗耗陰血，故胃下垂日久可伴心理疾患。故補益同時應重清化濕熱。補益需結合邪正偏頗；濕熱之邪應從三焦分利，清、化、燥、滲諸法可根據部位使用，故楊老創清化飲（含蒼術、茵陳、黃連、藿香、豆蔻、薏苡仁等）靈活調整。另外，臨證以濕熱偏盛而斟酌用藥，同時兼顧調理氣機，其代表藥為枳殼；舒絡散瘀，助濕熱得行，其代表藥為赤芍?？傊?，脾胃氣虛易感濕生熱，治病求本，脾胃之疾不離濕熱。濕熱得解，痞脹得除，脾胃可漸復氣機升降，脾氣上升，可升舉臟器。