從《傷寒論》237條談健忘治療的新思路

劉浩波，宋海瑞，師建平，熊志堅，布爾古德

（1.包頭市第四醫院中醫康復科，內蒙古 包頭 014030；2.內蒙古醫科大學中醫學院）

健忘是指記憶力驟然或逐漸減退、遇事善忘的一種病證，屬中醫神志病的范疇，與五臟虛損、情志失調、痰瘀互結等有密切關系。臨床病情多遷延難愈或進行性加重發展為癡呆。現代醫學認為老年健忘與衰老密切相關，隨年齡增長，智力會明顯下降，是人體機能衰退的表現之一[1]。《傷寒論》237條記錄了因內有瘀血和腑氣不通所導致的喜忘，并指出用抵擋湯來治療。

1 經文釋義

《傷寒論》共計398條112方，所論述的疾病和癥狀非常豐富，但是關于“健忘”的記載有且只有一條，現引用如下：

陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。

經文首先指出健忘屬于陽明病，其病位在胃腸，按現代醫學理論，病位當在消化道。“本有久瘀血，故令喜忘”提示本條“喜忘”是由瘀血停聚日久、心竅心神失養所致。按法當用破血逐瘀、通腑泄下之抵當湯進行治療[2]。

本條為《傷寒論》中唯一一條記載“健忘”的條文。但其這足以打破現代中醫臨床對“健忘”的常規認識。首先，中醫一般認為“健忘”的病位在心和腦，其理論主要源于《內經》思想。《素問·靈蘭秘典論》謂“心者，君主之官，神明出焉”，同時《靈樞·本神》提出“心有所憶謂之意”，很明顯記憶由心所主，是心藏神的具體體現。明代醫家李時珍提出“腦為元神之府”，加之現代醫學的滲入，記憶受大腦控制的理論深入人心。然而在《傷寒論》的237條中，認為“健忘”屬于陽明病的一個癥狀，屬于胃腸病變，認識雖然迥同于常理，但是為中醫對健忘的認識帶來極大的啟示。

其次，傳統中醫認為“健忘”以虛證居多，特別是老年人所患健忘，大多是由髓減腦消、神機失用導致[3]，此外與心血和腎精的不足有關。但在《傷寒論》237條中，不僅認為“健忘”的產生不屬于虛，反而是由“瘀血”之實邪所致，不失為別開生面之新論。從歷代醫家著作與醫論中看，“健忘”從瘀血立論者，并不多見，甚至王清任《醫林改錯》中血府逐瘀湯所治病證中，也未見”健忘“一證。

2 思想探源

《傷寒論》別出心裁，指出“健忘”屬陽明病范疇，即與腸腑有關，細追其理，其實早在《內經》中已經有相關論述。作為中醫的奠基之作，《內經》記述了300多種病證[3]，對“健忘”的記載達20多處，雖然大部分理論都是認為健忘與心腦髓有關，但《靈樞·大惑論》言：“上氣不足，下氣有余，胃腸實而心肺虛，虛則營衛留于下，久之不以時上，故善忘也。”

此處所謂的“胃腸實而心肺虛”是指胃腸存在有形實邪停留，不能通暢，由于人體是有機整體，氣機升降相輔相成，氣機向下的運動存在障礙，其向上的運動也會受到影響，出現“不以時上”的情況，心神腦髓失養發為“健忘”。可見，健忘雖為上虛之病，但也存在因下實影響氣機，繼而出現上虛的情況，但其本在于“胃腸實”[4]。此理與《傷寒論》中因胃腸蓄血而導致”健忘“的觀點有異曲同工之妙。后世醫家對健忘從瘀論治者也不少，如清代醫家陳修園認為“瘀血久停于下而不得上，則心氣虛，故令善忘”，與《內經》的旨意基本相同。

胃腸與大腦的聯系，現代醫學也得到了證實。多位科研工作者在人類大腦和腸道中同時發現了結構相同的物質，被稱腦腸肽。腦腸膚可分別存在于神經、胃腸系統，主導神經、胃腸系統相互溝通交流的重要物質。腦腸膚在腸道分布受腸道菌群影響和分子介質調控。常見血管性癡呆相關的腦腸膚有5-經色胺（5-HT）、促腎上腺皮質激素釋放激素（CRF）、神經膚Y（Y-NPY）、降鈣素基因相關膚（CGRP）、胃泌素（GAS），P物質（PSP）、血管活性腸膚等[5，6]。可見，倡導環境異常與腦病有密切關系。

3 應用發微

理論研究的目的在于指導臨床實踐，作為中醫臨床工作者，我們的任務就是找到解決病人痛苦的方法，正如扁鵲所言”醫之所病，病道少“。根據《傷寒論》237條及歷代醫家的理論認識，結合筆者的臨床實踐，在治療健忘的方法上，歸納為以下兩點：

3.1 化瘀通絡法

《傷寒論》237條明確指出健忘是由于“久瘀血”導致，因此從瘀血立論是屬于正常的思路。古人對于怪病、久病從瘀論治并不稀奇，這方面清代的王清任以及近代名醫顏德馨老先生都有很高的建樹。本科教材《中醫內科學》在“癡呆”的辨證論治中也列“瘀阻腦絡”一證，方用“通竅活血湯”。近年來日本醫學家已經在研究運用當歸芍藥散治療癡呆方面取得了初步成果。陳以國[7]教授也認為下焦瘀血是健忘的主要病機，并自創活絡聰明湯配合針灸治療健忘，療效顯著。

從“久瘀血”的基本病機出發，需要明確兩個問題，一是這本病之瘀血并非是一時形成，是日積月累，從量變到質變的結果；二是病位較深，一時難以祛除。對于此久瘀血，普通活血藥當是杯水車薪，隔靴搔癢，不能取效。仲景所創抵當湯便是不二選擇，此外，臨床中可以考慮用破血逐瘀的蟲類藥治療。如水蛭、虻蟲、土元之類，以其走穿之性，剔除在里久留之瘀血。值得注意的是，應用時還要靈活變通，如可以制成丸劑或者膠囊服用，少量常服，以駿藥緩圖；對于年老體弱，不勝攻伐者，又應當攻補兼施。

3.2 通降腑氣法

《傷寒論》將其定位于陽明病，而《內經》也認為是瘀血停留“胃腸”，因此暢通腑氣可以被認為是治療“健忘”的另一種方法。六腑以通為用，以降為順，后世又有六腑以通為補之說。《素問·五臟別論》指出“魄門亦為五臟使”，強調大便的通暢、腸腑的調和，具有調理五臟、調節氣機的作用。筆者在臨床中發現，健忘或癡呆患者而伴有大便不通的情況，應當首先治療便秘，一般情況下當大便通暢之后，病情可能自然會有緩解，此時可以考慮使用麻子仁丸或成藥麻仁滋脾丸。另外在辨證論治的基礎上，加上通瀉的藥物，也會達到意想不到的效果[8]。

在臨床中可以見到，大多數老年人，臟腑之氣漸衰，津液虧乏，胃腸蠕動較差，飲食等積滯容易積留腸中，影響腑氣的通暢。據上文可知，這種由胃腸虛弱加之飲食積滯可形成健忘和癡呆必須以通暢腑氣為本。此時要通過飲食、鍛煉甚至藥物的方法改善腸道功能，預防健忘和癡呆的發生。《素問·示從容論》針對老年人胃腸之氣漸衰，容易產生積滯的情形，提出“年長則求之于腑”的治養法則。根據這一法則，大黃等攻下之品具有預防和治療健忘的作用[9]。

值得注意的是，治療健忘的方法很多，都不應該背離辨證論治的宗旨。以上兩種治法必須是在患者存在瘀血阻滯和腑氣不通之證候的情況下或在辨證論治的基礎上加入相關藥物進行治療，要具體問題集體分析，不可膠柱鼓瑟、墨守成規。

4 小結

《傷寒論》237條認為健忘是由于腸腑瘀血導致，這一理論由肇始與成書更早的《黃帝內經》。從通降腑氣和化瘀通絡治療健忘是較為新穎和獨特的思路，希望為廣大中醫臨床醫家提供治療健忘的思路并服務于廣大健忘患者。