肘關節僵硬的預防與治療進展

徐科騰,張 佩，梁 遠，王靜成

(揚州大學臨床醫學院蘇北人民醫院，江蘇 揚州 225009)

肘關節僵硬是指因各種因素引起的肘關節活動受限的疾病的總稱，也是肘關節創傷后的主要并發癥之一。肘關節連接上臂與前臂,由肱骨下端,尺、橈骨上端所組成,實際上包括3個關節，即肱尺關節、肱橈關節和上尺橈關節[1]，3個關節包在同一關節囊內,肱尺關節與肱橈關節主要是屈伸肘關節,上尺橈關節主要是旋轉肘關節。肘關節腔隙較狹窄，關節結構也較復雜，當存在關節內挫傷、炎癥、出血以及關節面骨折時,如果不及時進行早期有效的預防與治療，將導致肘關節僵硬，從而影響肘關節的功能活動，最終不同程度地降低患者的生活質量。

1 肘關節僵硬的病因

1.1異位骨化 異位骨化是造成肘關節僵硬的重要原因之一。異位骨化為軟組織內骨的沉積，主要是由創傷、燒傷、頭部損傷、外科干預等刺激骨髓間充質細胞分化為成骨細胞[2-5]。當肘關節內或周圍組織存在異位骨化時，將對肘關節的活動產生不良影響。目前研究主要集中于異位骨化發病機制的特異性靶向治療，包括骨形態發生蛋白(BMP)受體抑制劑、維甲酸受體(RAR)γ激動劑、基因治療等[6-9]。但具體分子機制仍不清楚，需要進一步研究。

1.2骨折畸形愈合與不愈合 肘關節由于本身腔隙較狹窄，所以當組成肘關節的肱骨下端、尺橈骨上端等骨折后，骨折的畸形愈合或不愈合將對肘關節的活動產生較大影響，此時往往要采取手術治療。

1.3關節周圍軟組織攣縮 肘關節周圍關節囊與韌帶創傷后常發生攣縮，動物實驗及臨床試驗均顯示創傷后肘關節內肌成纖維細胞、膠原蛋白升高，水分減少[10-12]，但是具體病理生理過程還有待進一步研究，這對于肘關節損傷后非手術治療意義重大，可以降低手術后肘關節僵硬的風險。

1.4關節軟骨缺損 關節軟骨的磨損缺失，可以加速骨端的退變，促進肘關節僵硬的發生發展。

2 肘關節僵硬的分類

Kay分類:主要根據影響肘關節活動的結構不同進行分類。Ⅰ為軟組織攣縮型；Ⅱ為軟組織攣縮伴異位骨化型；Ⅲ為無移位的關節內骨折伴軟組織攣縮型；Ⅳ為有移位的關節內骨折伴軟組織攣縮型； Ⅴ為創傷后骨贅型[13]。

Morrey分類:主要依據病因及發生的解剖位置,分為關節內型、關節外型和混合型[14]。

Jupiter分類：輕中度的關節僵硬(肘關節活動度<80°)、之前沒有做過或少做過手術、沒有尺神經的移位、沒有內固定物、異位骨化較少、骨性結構相對完好的被歸為單純型僵硬，剩下歸為復雜型僵硬[15-16]。

3 治療與預防

3.1非手術治療及預防 肘關節僵硬的早期預防及輕癥患者早期的非手術治療至關重要，可以使患者免于手術。藥物治療、低劑量放療主要目的是減少異位骨化的形成。康復治療中各種支具主要通過牽拉肘關節以恢復并保持攣縮組織的彈性及順應性，而中醫療法主要通過改善局部循環，松解粘連來達到改善肘關節功能的目的。但對于肘關節病變較重的患者，手術仍是首選治療，盲目的非手術治療可能加重肘關節的損傷。

藥物治療：目前主要是非甾體抗炎藥與雙磷酸鹽。雙磷酸鹽可延遲異位骨化，但停藥后容易復發[17],并且價格較昂貴，所以在臨床上應用有所限制。目前主要使用非甾體抗炎藥，非甾體抗炎藥已被發現在預防髖關節術后異位骨化有一定療效[18],并且在肘關節治療中也取得了一定的療效，可預防肘關節創傷后、術后異位骨化的形成。其機制主要是通過體內前列腺素合成，抑制間充質干細胞向成骨細胞轉化，從而達到預防異位骨化的目的[19]。塞來昔布在圍手術期有助于減輕肘關節僵硬松解術后疼痛、減少術后麻醉鎮痛劑使用量,且并發癥少,有利于肘關節功能良好恢復[20]。但非甾體抗炎藥應用可能造成骨折的延遲愈合，甚至有研究表明無論是非選擇性還是選擇性非甾體抗炎藥對異位骨化的形成均無抑制作用[21]，故非甾體抗炎對于肘關節僵硬的作用仍需進一步研究。Zimmermann等[22-23]通過動物實驗發現棘霉素可抑制異位骨化并且對骨折的愈合基本無影響，但需要更多的研究去驗證。閔紅巍等[24]通過動物試驗發現全身應用自由基清除劑(例：依達拉奉)可有效地預防異位骨化形成，其效果與NSAIDs相當。兩者不存在協同作用。Agarwal等[9]研究發現缺氧誘導因子1α的抑制劑PX-478、雷帕霉素等可預防和治療異位骨化的形成。

放射治療：放療對于預防術后異位骨化防止肘關節僵硬的作用得到多數臨床試驗的證明[25-26]。放射治療可改變細胞DNA結構，從而減少細胞增生，抑制骨生長和異位骨化發生[27]。目前認為圍手術期應用單劑量7Gy的放療對于肘關節異位骨化防治是安全、有效的[26]，但是具體使用何劑量、是否影響骨折愈合、對其他臟器不良反應的大小等仍存在爭議。在相關臨床研究中，低劑量放療聯合非甾體抗炎藥的效果被證明大于單一的使用非甾體抗炎藥或放射治療[28]。

康復治療：傷后或術后早期的康復治療對預防肘關節僵硬至關重要，主要包括各種支具、短波、超聲療法等。支具主要有鉸鏈式外固定支架、旋轉緊張器等，肘關節異位骨化切除后，在控制疼痛的前提下使用鉸鏈式外固定支架，可使患者早期開始功能鍛煉，增加肘關節的活動范圍，保持關節的穩定性，改善肘關節功能，并且不會造成骨折不愈合[29]。超聲、短波等主要通過改善局部循環、減少組織腫脹等改善肘關節功能。

中醫療法：主要包括中藥的內服外敷、按摩、手法推拿、藥物熏洗等。目前有不少臨床研究表明，通過藥物熏洗外加手法推拿治療，可明顯改善患者的臨床癥狀，增加肘關節功能[30-32]。

非手術治療有預防和治療異位骨化雙重作用。但是當前藥物和放射治療的劑量及療程均無統一的標準，并且存在影響骨愈合等不良反應，仍需臨床和動物試驗進一步深入研究。如果患者肘關節病變嚴重，應首選手術治療，避免耽誤手術時機，以及不良的手法支具鍛煉加重肘關節的損傷。

3.2手術治療 手術治療一般應用于經非手術治療無效的肘關節僵硬患者。Veltman等[33]認為應予動態或靜態矯形器治療12個月，或患者關節活動范圍不再增加，無法滿足患者日常生活需求時，再考慮手術治療。手術治療首先應對患者的病情進行評估，包括臨床評估和影像學評估，臨床評估主要是肘關節活動度，當肘關節屈曲<130°或伸直>30°可作為手術治療指征[16]。患者職業或生活受到影響時，手術指征可適當放寬。影像學評估主要是通過CT、MRI等對患者肘關節結構的損傷情況進行評估。術前應嚴格設計手術方案，術中需注意銳性操作、認真止血、保護尺神經、徹底松解，術后應早期功能鍛煉。

開放肘關節松解術：開放性肘關節松解術是肘關節僵硬傳統的治療方法，手術入路一搬包括前側、后側、內側及外側入路,也可采用內外側聯合入路。前四種入路均各有缺陷，目前認為內外聯合入路更好，內外聯合入路也最常見[34]，尤其是針對復雜性肘關節僵硬。Birjandi等[35]認為后方入路可獲得良好的肘關節活動度且并發癥發生率低。但目前認為開放性肘關節松解術術后并發癥發生率仍然較高，二次手術率也高，并且可能存在性別上的差異。主要術后并發癥有：尺神經炎、異位骨化、關節不穩、感染、關節攣縮等[36]，但目前認為若松解徹底,并保證肘關節的穩定性和早期功能鍛煉,一般可獲得比較滿意的療效[37-38]。

關節鏡下肘關節松解術：關節鏡下肘關節松解手術符合目前微創發展的趨勢，具有組織創傷小、良好的手術視野、早期即可功能鍛煉、術后并發癥發生率相對較低等優點[39]。通過術后的主動與被動訓練通常可獲得良好的肘關節活動度、肘關節功能，并且可使患者較術前疼痛明顯減輕[40]。Pederzini等[41]發現術中應用透明質酸凝膠可起到減緩疼痛、促進康復的作用，但關節鏡下肘關節松解術對手術技術要求較高并且手術指征目前還不明確。目前認為中度以下的肘關節僵硬可以選擇關節鏡手術，而嚴重的肘關節僵硬是關節鏡的禁忌[42]。

肘關節置換術：全肘關節置換術一般用于肘關節復雜骨折、肘關節完全僵硬等患者[43]。但是全肘關節置換術術后并發癥較多，主要包括術中骨折、假體松動、肘關節不穩、深部感染等，并且二次手術率較高，雖然肘關節置換并發癥較多，但是良好的術前準備、合適的假體、術中肱三頭肌及尺神經的合理處理、術后適當康復指導會使術后患者的病情得到較滿意的改善[43-44]。

4 術后管理

術后為了恢復肌肉力量，得到滿意的肘關節活動度及良好的肘關節功能，必須重視術后管理[45]，主要包括：術后早期持續被動運動(CPM)，物理、藥物、放射治療，以及適當的手、腕關節、肩關節活動。早期CPM一般在有效控制疼痛后，術后2d左右開始，已有臨床研究顯示早期CPM可獲得更好的關節活動度和功能[39]，但是術中韌帶重建的患者不可行CPM[45]。動靜態矯形器的使用對關節功能的恢復也取得了一定的療效[46]。與此同時，及時有效的肌肉等長收縮訓練，對減輕組織內的腫脹，防止肌肉萎縮，促進肌肉力量恢復，改善關節功能也起到了重要作用。雖然非甾體抗炎藥與放射治療對預防肘關節術后異位骨化有一定效果，但是否術后應常規使用仍存在爭議。

5 結論

目前肘關節僵硬在治療上雖然已經取得了較大的進展，各種治療方法的聯合運用使患者病情得到較大改善，但始終沒有一個規范的診療指南，各種藥物及放射療法的有效性也缺乏大規模的隨機對照試驗的佐證。肘關節僵硬的基礎研究仍需進一步開展，尤其是肘關節僵硬發生發展的病理生理學機制的闡明，從而預防肘關節僵硬，并可以借鑒目前快速康復的治療模式，在臨床上形成肘關節的快速康復治療模式，可提高肘關節僵硬患者的生活質量。