陳舊性跖跗關節損傷的診療研究進展

陳樹濤，張 成

(淄博市第七人民醫院骨二科，山東 淄博 255000)

跖跗關節損傷每年發生率約為1/55 000，約占所有骨折的0.2%[1-2]。大多數(87.5%)是鈍性傷，近年來呈現上升趨勢[3]。目前臨床上普遍將陳舊性跖跗關節損傷定義為4周以上的損傷。由于跖跗關節解剖結構比較復雜，臨床漏診、誤診率可達20%，特別是低能量損傷或單純韌帶損傷[4]。漏診、誤診、治療不及時或治療不當的跖跗關節損傷可導致繼發性關節炎，并有可能造成足部嚴重畸形，影響患者的正常功能活動。

1 跖跗關節的解剖特點及功能

跖跗關節是由5塊跖骨、3塊楔骨和1塊骰骨構成的關節。內側柱由第一楔骨和第一跖骨構成； 中間柱由第二、第三楔骨和第二、第三跖骨構成； 外側柱由骰骨和第四、五跖骨構成。第二跖骨凹在內側和外側楔骨之間，通過斜的跖跗韌帶與內側楔骨相連。第1、2、3跖骨基底與各自的楔骨形成一個穩定的拱形結構，稱為“橫拱或羅馬拱門”。跖跗關節參與構成了足的內外側縱弓和足的橫弓，其穩定性直接影響足的負重功能[5]。跖跗關節的韌帶包括跖背韌帶、跖底韌帶和骨間韌帶，其中最為強大和重要的跖跗韌帶為骨間韌帶。骨和韌帶結構均有助于跖跗關節的穩定性[6]。內側柱屈伸活動約3.5mm，中間柱僅0.6mm，而外側柱則有約13mm[7]。明確各柱功能活動度可以更好地指導制定手術方案，針對內側柱、中間柱可以堅強內固定或進行融合處理； 對于外側柱可以彈性固定，一般不建議行外側柱的融合。

2 陳舊性跖跗關節損傷的病因

造成陳舊性跖跗關節損傷主要原因為漏診、誤診、延遲就診以及不恰當的治療等。許多患者初次就診時臨床癥狀不明顯或X線片檢查未見明顯異常，加之各級醫院醫療水平存在差異，極易造成漏診以及治療的不及時。王曉康等[8]報道36例陳舊性Lisfranc損傷患者中，初始損傷漏診6例，早期手術后畸形愈合5例，非手術治療25例。趙敦旭[9]報道中提到26例陳舊性跖跗關節脫位患者中漏診4例，誤診、誤治及采用不恰當的非手術治療17例，手術治療未復位5例。Cassinelli等[10]報道的8例陳舊性跖跗關節損傷患者均為低能量損傷漏診引起。跖跗關節損傷臨床漏診、誤診率較高，治療不及時或治療措施不當會造成足部畸形，甚至出現創傷性關節炎，給患者帶來巨大的痛苦。一旦早期忽略了Lisfranc損傷，晚期復位相當困難，其治療效果也遠不如早期手術患者。即使跖跗關節輕度損傷也可能造成嚴重的并發癥。臨床上特別是對于足部的低能量損傷，一時不能確診，需第2、3、7天內復查，避免不必要的漏診。

3 陳舊性跖跗關節損傷的診斷

跖跗關節損傷的診斷需要根據患者的臨床表現、體格檢查結合實際影像學檢查進行判斷。Lisfranc損傷可由直接或間接損傷引起。直接損傷通常是高能量損傷，間接損傷多為低能量損傷。陳舊性跖跗關節損傷的臨床表現包括中前足疼痛，局部可見腫脹或可觸及壓痛、進行性足弓塌陷畸形、行走步態異常等[11]。跖跗關節穩定性檢查：固定后足情況下，對前足施加旋前、外展和內收應力，若關節位移超過2mm表示韌帶不穩定。常規的影像學檢查包括X線、CT、MRI以及高頻超聲檢查。X線檢查應拍攝正位片、側位片和30°斜位片，最好是在負重情況下進行。正位片的“斑點”征是跖跗關節損傷特有的表現，表示第二跖骨或內側楔骨基底部因跖跗韌帶牽拉而撕脫骨折。在斜位片上，第四跖骨內側緣與骰骨內側緣對齊[12]。此外，第一和第二跖骨基底部之間的距離不應超過2mm。近年來，利用CT和MRI診斷跖跗關節損傷，可以發現更細微的損傷，提高了跖跗關節損傷診斷效率[13]。CT檢查能夠發現X線片檢查不能顯示2mm以內的輕度移位； MRI對于隱匿性跖跗關節損傷診斷具有較高的靈敏度和準確度。無論是CT還是MRI均不能替代負重位X線片檢查。而CT三維重建圖像可以更直觀地觀察骨折情況，可評估足底粉碎性骨折，對于臨床治療方案的制定具有重要指導意義，能夠很好地作為跖跗關節損傷的診斷依據。

4 陳舊性跖跗關節損傷的治療

一般按照受傷時間，將陳舊性跖跗關節損傷分為早期陳舊性跖跗關節損傷和晚期陳舊性跖跗關節損傷。早期陳舊性跖跗關節損傷為傷后4～6周； 晚期陳舊性跖跗關節損傷為損傷6周以后。切開復位內固定被認為是治療跖跗關節脫位的金標準[14]。跖跗關節融合術治療的目的是為中足提供穩定性，并恢復解剖足弓[15]。目前臨床上的普遍觀點認為損傷6周以內的陳舊性跖跗關節損傷可行切開復位內固定術； 損傷6周以后建議行選擇性跖跗關節融合術。徐向陽等[16]報道3個月內無骨折的跖跗關節損傷，仍可進行切開復位內固定，3個月以上的損傷，以行融合手術為宜。趙曉明和曲家富[17]研究提到因術中見跖跗關節面平整，遂應用切開復位內固定治療1例損傷時間在10周左右的陳舊性跖跗關節損傷，術后隨訪治療效果滿意。

4.1切開復位內固定治療 固定原則：內側柱和中間柱解剖復位，堅強牢靠內固定； 外側柱復位后彈性固定，以保證存在一定的活動度。吳仕舟等[18]應用切開復位內固定術治療14例傷后6周內患者(新鮮組)和12例損傷6周后患者(陳舊組)，證實切開復位內固定術治療新鮮和陳舊隱性跖跗關節損傷可獲得相似療效。曲家富等[19]報道陳舊性跖跗關節骨折脫位患者23例，其中13例采取切開復位內固定術，平均隨訪26個月，治療結果按Maryland足部評分標準測定：13例均為優良。Cassinelli等[10]指出從受傷到手術時間平均為15.1周的8例患者采用了切開復位內固定治療，術后平均視覺模擬評分(VAS)由8.5分降至2.8分； 術后平均生理和心理SF-12評分分別為46.8分和57.1分，患者均重回工作崗位。Greenberg和Queller[20]報道了1例跖跗關節損傷4個月后的運動員采用切開復位內固定術進行治療,術后疼痛癥狀明顯改善，治療效果良好。目前臨床上常用的內固定物包括克氏針、螺釘以及微型接骨板等。與克氏針相比，螺釘固定具有愈合時間更短、術后并發癥發生率更低、功能恢復更快等優點[4]。在內固定物選擇上要根據固定部位，結合患者實際情況進行選擇。與經皮手術入路相比，切開復位內固定術能更好地維持復位。

4.2跖跗關節融合術 跖跗關節融合術是治療陳舊性跖跗關節損傷重要術式，尤其適用于足部畸形明顯、關節面不平整、關節破壞嚴重的患者。目前臨床上普遍應用選擇性跖跗關節融合術進行治療。Rammelt等[21]指出內側柱融合和整個跗跖關節融合治療的患者之間的結果沒有差異。王曉康等[8]采用選擇性跖跗關節融合術治療36例陳舊性Lisfranc損傷患者，平均隨訪(4.3±1.6)年，踝-后足評分(AOFAS)由術前平均(44±7)分提升至末次隨訪時的(83±7)分，VAS由術前平均(6.3±2.5)分降低至末次隨訪時的(1.6±1.3)分。沈國棟等[22]對26例陳舊性跖跗關節損傷患者采用橋接鋼板內固定行跖跗關節融合術，術后療效顯著，足部功能活動較前明顯改善。劉誠等[23]報道了14例(14足)陳舊性Lisfranc損傷患者接受了微型鋼板跖跗關節融合術治療，11例獲得隨訪，末次隨訪時，11例美國足踝外科協會評分(AOFAS)由術前(46.6±15.0)分提高至(84.7±12.1)分，VAS由術前(6.2±1.4)分降至(1.7±0.9)分，差異有統計學意義。跖跗關節融合術是治療陳舊性跖跗關節損傷安全、有效的治療方式，可作為跖跗關節損傷的補救治療措施。

4.3分階段治療 目前臨床上報道的陳舊性跖跗關節損傷分階段治療一般分為兩個階段，第一階段利用外固定架對跖跗關節以每天1～2mm速度進行牽拉成形； 第二階段行切開復位內固定術進行治療。Tantray等[24]報道了1例損傷3個月的跖跗關節骨折脫位患者，該患者第一階段采用Ilizarov外固定架行關節牽張處理； 第二階段去除外固定架，用克氏針進行內固定，治療3個月后疼痛完全緩解，功能恢復良好。Feng等[25]對15例(16足)陳舊性跖跗關節損傷患者進行分階段復位治療，骨折脫位均得到復位，AOFAS平均為75.8分，末次隨訪時VAS為3.1分。對于陳舊性跖跗關節損傷患者行關節外固定及分階段復位，可以實現關節良好穩定性，術中骨折及軟組織并發癥發生率低。

4.4其他手術治療方式 近年來，低能量跖跗關節損傷呈增長趨勢，針對許多陳舊性單純Lisfranc韌帶損傷，要根據患者具體情況，慎重選擇手術術式。Santos-Real 等[26]對3例傷后2、3、4.5個月診斷為跖跗關節損傷的患者，采用股薄肌腱移植重建跖跗關節韌帶，術后均取得了良好的效果，能夠恢復受傷前的活動。陳玉宏等[27]對13例陳舊性跖跗關節損傷(受傷后超過6周)患者，進行經皮閉合復位內固定術，末次隨訪時AOFAS評價均較術前顯著增加，差異有統計學意義。

5 小結

造成患者跖跗關節陳舊損傷的最主要原因是初診時急診醫師的漏診[28]。在初診時針對中前足有扭傷史、足底有淤斑的患者，要高度警惕是否存在跖跗關節損傷，以免造成漏診、誤診。減少臨床漏診、誤診率，盡早有效地治療跖跗關節損傷是提高治療療效的關鍵。臨床上出現的跖跗關節骨折脫位如果不能正確復位，有可能導致足部慢性疼痛及畸形[29]。對于軟組織損傷嚴重伴有足背動脈損傷者，更應及時診治。針對陳舊性跖跗關節損傷手術治療的目標是恢復解剖復位、堅強固定，實現關節穩定，糾正足弓畸形，改善患足功能活動。陳舊性跖跗關節損傷切開復位內固定術后關節退變等并發癥較常見，關節融合術后可能會存在不愈合或延遲愈合等并發癥，無論何種治療方式均可能出現患足殘留部分疼痛的情況。目前最佳手術治療方式尚未達成一致，筆者認為在治療方式選擇上要實施個體化治療，結合術中實際情況，擇優選擇。