老年房顫患者心室率與衰弱相關性的研究進展

鄭平梅，張 莉（通訊作者）

（1貴州醫科大學臨床學院 貴州 貴陽 550000）

（2貴州醫科大學附屬醫院老年病科<綜合病房> 貴州 貴陽 550000）

房顫是心血管疾病中最常見的心律失常之一，房顫的發病率隨著年齡在同步增長[1]，長時間的房顫可導致左心的結構和功能受損、心房擴大，早有人發現衰弱和心血管疾病存在在緊密關系，二者相互影響、促進，形成惡性循環[2]。由于老年個體異質性大，衰弱比實際年齡更能準確地反映老年人的慢性健康狀況和醫療需求[3]，是評估老年心血管病患者發生不良結局風險的重要因素，近年來心房顫動對心臟結構及功能的影響得到越來越多的關注，但僅針對老年房顫患者不同心室率及衰弱程度之間的研究相對較少。本文將對老年房顫患者靜息心室率與衰弱程度的相關性方面作綜述。

1.房顫

隨著生活水平的提高，人類平均壽命也在出現延長，老齡化成為一個全球化的問題，同時與之伴隨的疾病發生率也相應增加。在中國，心血管疾病是老年人中最常見的疾病，而房顫更是心血管疾病中最常見的心律失常之一，是指規則有序進行的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，是嚴重的心房電活動紊亂。房顫發病機制復雜，影響因素多，其發病機制至今尚未得到具體闡明，目前主要存在多子波假說、局灶機制假說、自主神經、心房電-解剖重構及多因素共同作用等幾種可能機制，但均不能準確解釋房顫的發生，而現在臨床上對于房顫的治療主要還是通過抗凝、轉復并維持竇性心律、控制心室率等手段控制、減少房顫的并發癥。

2.房顫與衰弱的相關性

2.1 心血管疾病與衰弱的關系

隨著老年人口數量的增多，心血管疾病的發生率也相應增加，我們對老年疾病的研究也是越來越深入，研究發現老年人中存在著這樣一種狀態，衰弱，這是一種非殘疾，同時非健康的狀態，是老年人機體易損性增加、抗應激能力下降的臨床狀態，是老年綜合征中的一種，它與心血管疾病密切相關，增加患心血管疾病的風險，增加疾病并發癥發生率，增加患者住院率、延長住院時間，而心血管疾病也是衰弱的重要危險因素，老年人的亞臨床心血管疾病能夠預測衰弱及軀體功能和認知功能的下降，二者相互影響、促進，導致多種不良健康結局。由于老年個體異質性大，衰弱比實際年齡更能準確地反映老年人的慢性健康狀況和醫療需求，預測疾病預后甚至死亡的發生，是老年心血管疾病發生不良結局的強烈預測因素[3]。

2.2 房顫與衰弱的關系

房顫和衰弱的發生存在著共同的病理生理基礎及危險因素，如增齡、心臟自主神經功能調節受損、炎癥過度激活、多病共存等[3]。老年人本身就存在有心臟的退行性變化，高齡老人較一般老年人群存在進一步心血管結構功能的變化，隨著年齡的增加，心臟結構改變進一步加重，在衰弱的老年人中，心臟結構及功能較無衰弱組改變更加顯著。房顫和衰弱的發生率隨著年齡的增長均呈逐漸增高趨勢，年齡的增長是機體不斷累積創傷的過程，也是衰弱發生的病理、生理基礎，而許多的慢性疾病，如主要的心腦血管疾病的危險因素亦是老年人群房顫和衰弱發生的重要誘因[4-6]。基于衰弱與心血管疾病的密切關聯，衰弱狀態與房顫的相關性也成為一個重要的臨床問題。

2.3 房顫靜息心室率與衰弱的關系

長期房顫心律的患者可能無明顯臨床癥狀，如心悸、胸悶等，僅在心室率過快時可發生心絞痛或心力衰竭等臨床癥狀，而房顫也并不直接危及生命，但房顫時快速、不規則的心室率可致血栓形成，或導致原有栓子脫落引起血栓栓塞等嚴重后果。房顫患者長時間處于快心室率，或快-慢交替性心室率，心室率控制不佳，腎素血管緊張素系統與交感神經系統被激活，會引起左室發生重構，再加上心房主動收縮消失而導致的心排出量減低，最終會出現左室功能減低[7]，正是基于心室率對房顫患者的各種嚴重不良影響，因此認為控制心室率對房顫患者的管理極為重要，而目前尚無研究對不同心室率的房顫患者進行衰弱評估。

2.4 老年人衰弱狀態的評估

中國老年人群衰弱患病率隨年齡增長而增高，65～74歲患病率為12.2%，75～84歲患病率為33.2%，85歲及以上可增至46.8%[8]。衰弱狀態的識別依賴于老年綜合評估（comprehensive geriatric asessment, CGA）。CGA是一種從認知、情感、動機等十多個維度，共數十個項目，對患者進行多角度綜合評估、鑒定、診斷的過程[9]。通過對患者進行評估，發現老年人身上所存在的健康問題，同時協助了解患者對醫療及護理的要求，因此對老年人進行衰弱狀態的評估已成為老年醫學領域極其重要的一個環節。但目前尚未有某一種評估量表被廣泛認可用于心血管疾病患者的衰弱評估。

2.5 衰弱評估量表在老年患者的應用

目前較為常用、認可度較為廣泛的幾種衰弱評估工具有FRAIL量表、臨床衰弱量表（CFS）及累計缺陷衰弱指數（FI-CD）等，FRAIL量表包括5個條目：疲勞、最近1年內體質量下降超過5%、不能上一層樓、不能走500 m、患有5種以上疾病；每條1分，總分0～5分，0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，3～5分為衰弱。CFS是2005年Rockwood等[10]開發的等級評定量表。采用了簡單的臨床參數，納入了認知損害和功能情況，從臨床上主觀判斷將患者的情況分為9個等級。FI-CD是2002年Mitnitski等人在健康累積缺陷概念的基礎上開發的衰弱評估工具。選取臨床癥狀、藥物使用情況、日常生活活動量表、生化指標等共55個參數構建健康缺陷變量，存在一個不健康項目記為1分，不存在則記為0分，將每位患者所有存在的項目得分值相加，除以基數55分則得到該患者的衰弱指數值（frailty index, FI[11]。以上幾種衰弱量表在臨床實驗中均有被使用，認可度較高，或也可被應用于老年房顫患者的衰弱評估，同時通過對老年房顫患者的評估，對比發現幾種量表的差異，以作為以后面對不同患者時選擇衰弱量表的依據。

3.小結

綜上所述，房顫是心血管疾病中最常見的心律失常之一，隨著年齡的增加，衰弱和房顫的發生率也在升高，衰弱和房顫的有著共同的危險因素和病理生理基礎。現在衰弱與房顫心室率的相關性也成為一個令人關注的重要臨床問題。我國目前正處于老齡化時代，房顫患者逐漸在老年人口中占據了較大的比例，隨著房顫患者的心室率增快，很可能加重心臟重構、加重衰弱程度，影響患者的生活質量，加重家庭、社會負擔。在發現老年房顫患者的早期就完善心室率測定，并通過衰弱評估量表對房顫患者完善衰弱程度評估，及時準確地識別衰弱狀態及衰弱的程度，有利于老年房顫患者的綜合治療，對不同衰弱程度的老年房顫患者給予適度干預，這對老年房顫患者的治療指導具有重要意義，可控制心室率藥物的使用，使心室率控制在一個較為合理的范圍，也可指導抗凝藥物的使用，針對性地選擇抗凝藥物治療或聯用其他非藥物治療手段，最終將延緩疾病的進展，改善預后，同時衰弱評估為判斷患者疾病整體預后提供可靠依據，將極大改善老年房顫患者的生活質量，減輕社會、家庭負擔。