肌骨超聲在焦磷酸鈣沉積病中的應用進展

魏敏潔 冉海濤 張茂惠

焦磷酸鈣沉積病（calcium pyrophosphate deposition disease，CPPD）是指焦磷酸鈣晶體沉積于關節(jié)透明軟骨和纖維軟骨，以及關節(jié)周圍組織，如滑膜、肌腱、滑囊等。60歲以上人群中CPPD的患病率約13%［1］。高齡、骨關節(jié)炎、痛風、關節(jié)創(chuàng)傷及手術史、代謝性疾病均可引發(fā)該病。CPPD患病率存在著顯著的種族差異，可散發(fā)或具有遺傳性［2］。細胞外無機焦磷酸及軟骨中層蛋白的表達水平增高可引起焦磷酸鈣形成［2］。2011年，歐洲風濕病聯(lián)盟工作組將CPPD分為無癥狀的放射學下軟骨鈣化病、伴有骨關節(jié)炎的軟骨鈣化病（假性骨關節(jié)炎）、急性焦磷酸鈣關節(jié)炎（假性痛風）和慢性焦磷酸鈣關節(jié)炎［3］，其中假性痛風是臨床最為關注類型。CPPD診斷金標準是通過傅立葉轉換紅外光譜（FTIR）對焦磷酸鈣晶體的驗證，但因其費用昂貴臨床應用受限。目前最為廣泛使用的是Ryan-McCarty診斷標準，包括滑液分析中存在焦磷酸鈣晶體和典型的影像學下軟骨鈣化。CPPD可見于膝關節(jié)、腕關節(jié)、髖關節(jié)、脊柱、肩關節(jié)、顳下頜關節(jié)等，常為軟骨鈣化，也可在軟組織中呈腫瘤樣沉積［4］，造成較大的組織損傷，并可能誤認為腫瘤；當累及脊柱時，其表現(xiàn)形式可類似于骨髓炎［5］。此外，CPPD還有一些罕見的臨床表現(xiàn)，如齒狀突加冠綜合征［6］，表現(xiàn)為晶體在樞椎齒狀突周圍軟組織中沉積，CT檢查是其金標準，表現(xiàn)為猶如齒狀突戴上一頂皇冠。本文就近年肌骨超聲在CPPD中的應用進展綜述如下。

一、CPPD的超聲表現(xiàn)

美國風濕病關節(jié)炎臨床研究組定義了CPPD在纖維軟骨、關節(jié)軟骨、肌腱和滑液的超聲特征［7］。現(xiàn)將CPPD的超聲表現(xiàn)總結為：①關節(jié)軟骨，其鈣化表現(xiàn)為與關節(jié)軟骨表面平行的細帶狀高回聲，且與骨性關節(jié)面相距1～2 mm，通常不伴后方聲影，直徑＞10 mm的可伴后方聲影；特征性表現(xiàn)為晶體層出現(xiàn)在關節(jié)軟骨的中間位置，動態(tài)掃查時隨著關節(jié)軟骨活動而移動；當晶體沉積彌漫分布時則形成“雙輪征”，類似于下方的骨皮質輪廓及回聲；②纖維軟骨，其鈣化表現(xiàn)為點狀回聲或高回聲的圓形或不規(guī)則區(qū)，可以通過動態(tài)掃查加以確定其在纖維軟骨中的位置；③滑液，晶體沉積通常表現(xiàn)為均質的點狀高回聲，通過調低增益水平，可以增加晶體的反射率；④肌腱，其鈣化通常沿著肌腱的走行呈線狀，可有后方聲影；⑤軟組織，其鈣化最為少見，表現(xiàn)為關節(jié)周圍軟組織內高回聲結節(jié)或橢圓形沉積；若鈣化的軟組織似瘤樣形態(tài)，則與痛風石極為相似，也可誤診為腫瘤；⑥骨，其鈣化表現(xiàn)為骨皮質不光整，較少有關節(jié)破壞。

二、肌骨超聲在CPPD中的應用進展

1.軟骨：焦磷酸鈣沉積病最常累及軟骨，包括纖維軟骨及透明軟骨（關節(jié)軟骨）。焦磷酸鈣晶體沉積于軟骨表現(xiàn)為軟骨鈣化，膝關節(jié)是最常受累部位，腕部次之。88%的CPPD患者會出現(xiàn)腕關節(jié)的軟骨鈣化，故有學者［8］提議將腕關節(jié)納入常規(guī)篩查部位。研究［1］認為髖關節(jié)軟骨是排名第三的最常受累部位。X線作為CPPD常用的成像方法，可以發(fā)現(xiàn)較大較嚴重的軟骨鈣化及骨侵蝕。但其早期診斷敏感性較差，對于軟骨內細小的鈣化往往容易忽略。而超聲可發(fā)現(xiàn)早期的軟骨鈣化，其對膝關節(jié)鈣化的診斷敏感性和特異性分別為60.0%、96.7%，均優(yōu)于X線檢查（40.0%、83.3%，均P＜0.05）［9］。二維、固定體位及關節(jié)間隙的狹窄等因素均可使X線診斷敏感性降低，且因沉積物在X線上呈低密度導致漏診，但在超聲圖像上仍呈高回聲，敏感性較X線增加（59.5%vs.25.9%，P＜0.05）［10］。在膝關節(jié)中，纖維軟骨（半月板）鈣化較關節(jié)軟骨鈣化更常見（18.3%vs.6.9%，P＜0.05）［11］。纖維軟骨內點狀高回聲超聲表現(xiàn)在單關節(jié)或少關節(jié)及假性痛風的CPPD患者中更為常見［12］。研究［13-14］表現(xiàn)超聲檢測內側半月板、外側半月板、透明軟骨觀察者間和觀察者內一致性均較高（Ka ppa=0.930、0.972，0.905、0.942，0.844、0.957），且超聲診斷側半月板敏感性最高（87%），診斷內側透明軟骨特異性最高（92%）。有學者［15］認為CPPD患者常伴有膝內翻，故超聲可探查內側半月板的較大部分，從而可以更好地明確診斷。且半月板的高度變性可能會導致其內出現(xiàn)高回聲區(qū)，這可能是由于纖維化引起的，從而提高假陽性，降低特異性。當焦磷酸鈣晶體沉積于透明軟骨的邊緣時，可出現(xiàn)類似于痛風的“雙軌征”，而“雙軌征”是痛風性關節(jié)炎的尿酸鹽晶體沉積于軟骨表面的特征性表現(xiàn)，故應行全方面的分析避免誤診。痛風性關節(jié)炎最常見于第一跖趾關節(jié)，且通常伴血尿酸值升高。Lffler等［16］研究發(fā)現(xiàn)1級以上的能量多普勒血流信號與痛風更為相關，建議綜合“雙軌征”、滑膜炎、血尿酸值三種因素，若三者同時具備則診斷痛風的特異性為90%，敏感性為42%，即當有“雙軌征”出現(xiàn)，但無尿酸升高或1級以上滑膜炎情況下，不能輕易診斷為痛風，因為“雙軌征”在痛風與CPPD發(fā)生率相同（55.2%vs.44.8%），此時可通過雙能源CT或滑液分析以明確診斷［17］。

2.滑液：正常關節(jié)腔內可有少量滑液起潤滑作用，發(fā)生CPPD時關節(jié)腔內積液可增多。CPPD膝關節(jié)積液的發(fā)生率為37%［18］。超聲表現(xiàn)為關節(jié)腔內液性無回聲區(qū)，探頭加壓形態(tài)可發(fā)生變化，無血流信號，積液內可有點狀強回聲漂浮。關節(jié)腔積液特異性較差，關節(jié)炎癥性病變均可引發(fā)，但積液增多可提示炎癥的存在，也可作為疾病活動度的判斷指標之一。超聲可無創(chuàng)、重復、動態(tài)監(jiān)測積液量的變化，從而監(jiān)測疾病的進展。有膝關節(jié)積液患者可能因無法達到最大屈膝程度而難以獲得軟骨的最佳顯示，從而降低超聲檢測能力；但關節(jié)積液可以增加透明軟骨鈣化的可視度。

3.肌腱：Filippou等［8］研究發(fā)現(xiàn)超聲診斷CPPD肌腱的敏感性和特異性分別為34%、100%，研究表明超聲診斷CPPD的特異性高的原因為當晶體堆積時，聲像圖表現(xiàn)為軟骨內圓形或卵圓形點狀高回聲，易于識別，使診斷特異性極高；但肌腱多表現(xiàn)線性低回聲堆積，且較晚被累及，故極易漏診，敏感性降低。CPPD常呈多關節(jié)受累。Vele等［12］研究結果顯示關節(jié)平均受累的部位數(shù)為（2.93±1.8）個（1～9個）。Filippou等［19］研究表明跟腱和足底筋膜的高受累率（分別為55%、26%），證實了軟組織晶體沉積的普遍性；同時研究發(fā)現(xiàn)無癥狀患者的沉積物程度評分較高（22.5±12.4），而假性痛風和慢性關節(jié)炎患者的沉積物程度評分反而較低（16.9±8.2、15.69±8.0）。該研究認為可以用“晶體脫落理論”解釋該現(xiàn)象，即假性痛風和慢性關節(jié)炎患者因關節(jié)炎的存在而導致晶體脫落，從而使此類患者沉積物程度評分反而較低；而無癥狀患者因為無關節(jié)炎存在，而導致沉積物逐漸累積，從而使程度評分更高。在肩關節(jié)中，CPPD岡上肌腱撕裂受累率為痛風患者的7倍（22.8%vs.3.6%），肩關節(jié)滑膜炎癥與CPPD的相關性更高［20］。

4.韌帶：CPPD韌帶受累率較軟骨明顯減少。在腕關節(jié)中，CPPD三角纖維軟骨鈣化較舟月韌帶和橈月韌帶更多，但Ziegeler等［21］研究顯示，舟月韌帶的鈣化可出現(xiàn)在76%的CPPD患者中，且韌帶鈣化在腕關節(jié)CPPD具有高度特異性，故將腕關節(jié)韌帶納入常規(guī)掃查可能使CPPD診斷特異性提高至95%。且有研究［22］表明超聲與CT在顯示三角形纖維軟骨和舟月韌帶方面一致性較高（Kappa=0.70、0.69），而在橈月韌帶較低（Ka ppa=0.46）。舟月韌帶是腕關節(jié)的主要穩(wěn)定結構，其病變可引起腕關節(jié)不穩(wěn)，并可導致舟骨月骨進展性塌陷。利用超聲評估韌帶病變有助于早期發(fā)現(xiàn)CPPD患者腕關節(jié)不穩(wěn)，延緩疾病的發(fā)展。

5.軟組織：CPPD可表現(xiàn)為關節(jié)周圍軟組織內的高回聲結節(jié)。若鈣化的軟組織似瘤樣形態(tài)，則與痛風石極為相似，也可誤診為腫瘤［23］。痛風石一直作為超聲診斷痛風性關節(jié)炎較特異的指標，但研究［24］發(fā)現(xiàn)焦磷酸鈣晶體可存在于痛風石中，盡管患者無軟骨鈣化表現(xiàn)。這部分患者往往年齡更大（60.5歲vs.47.2歲，P＜0.05），痛風年限更長（17.0年vs.9.0年，P＜0.05）。故認為尿酸晶體可能成為焦磷酸鈣晶體的成核劑，且尿酸晶體引起的細胞外基質損傷及巨細胞反應可能促進焦磷酸鈣晶體形成。

6.骨：CPPD可有骨皮質不光整，但較少有關節(jié)破壞，當合并骨關節(jié)炎時，可有骨贅形成。超聲能發(fā)現(xiàn)X線不能顯示的細小骨侵蝕（深度＞1 mm、寬度＞1.5 mm），可早期提供有關骨侵蝕大小及變化的信息［25］。

綜上所述，肌骨超聲具有簡便、無侵襲性、動態(tài)檢查等優(yōu)點，對軟骨鈣化具有較高特異性及敏感性。在對關節(jié)掃查同時，也可評估肌肉、肌腱、滑膜等病變，對疾病診斷提供了更全面信息，有利于早期發(fā)現(xiàn)病變及對病情活動度做出輔助診斷，值得臨床廣泛應用。