類風濕關(guān)節(jié)炎患者疾病感知和疼痛困擾的研究進展

張玲，謝仙萍，苗華麗，吳欣澎，李婷婷

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中 030619；2.山西白求恩醫(yī)院，山西 太原 030032)

類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以慢性、進行性、侵襲性為主要表現(xiàn)的全身性炎癥性疾病，主要累及關(guān)節(jié)，但是也可能會給器官和組織帶來一定的損害[1]。目前我國RA患者的發(fā)病率為0.2%～0.4%，且女性患病率高于男性[2]。如果未進行規(guī)律治療和采取針對性的干預(yù)措施，病情可能會迅速進展，最終導(dǎo)致嚴重的關(guān)節(jié)畸形和功能殘疾，影響患者的生活質(zhì)量。研究表明[3]，目前RA患者的疾病感知水平比較低，并且長期遭受疼痛的困擾，嚴重影響生活質(zhì)量。以往研究表明[4]，通過針對性的護理干預(yù)可以提高患者的疾病感知水平，降低疼痛困擾程度。本研究旨在對RA患者疾病感知和疼痛困擾的相關(guān)性以及護理干預(yù)方法進行綜述，為護理工作人員采取針對性護理干預(yù)提供理論依據(jù)和臨床指導(dǎo)。

1 疾病感知與疼痛困擾現(xiàn)狀

1.1 疾病感知

疾病感知(IP)又稱疾病認知，是指個體在疾病狀態(tài)或健康受到威脅的狀況下，利用疾病知識和生活經(jīng)驗解釋、分析自身癥狀或疾病的能力[5]。研究表明[6]疾病感知水平的高低可以通過患者的遵醫(yī)行為直接或間接影響疾病預(yù)后，從而影響患者的生活質(zhì)量。因此，提高RA患者的IP水平至關(guān)重要。

1.2 疼痛

疼痛是一種與實際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情緒情感體驗，或與此相似的經(jīng)歷[7]。RA患者就診的主要原因就是疼痛，慢性關(guān)節(jié)疼痛給RA患者帶來了一定程度的困擾，影響了患者的日常功能鍛煉、健康行為以及睡眠質(zhì)量，從而造成生活質(zhì)量的下降[8]。因此我們需要持續(xù)地了解患者的疼痛變化情況，定期進行疼痛評估，并根據(jù)其嚴重程度采取針對性的護理措施。

2 測評工具

2.1 疾病感知的測評工具

隨著研究的逐漸深入，為能更好地滿足研究需要，研究者逐步研發(fā)了對基于自我調(diào)節(jié)理論疾病感知的測評工具。目前已廣泛使用的測評工具有疾病感知問卷(IPQ)[9]、修訂版疾病感知問卷(IPQ-R)[10]和中文版簡明疾病感知問卷(B-IPQ)[11]。為減輕研究者和患者的負擔，在大樣本和危重癥患者的調(diào)查研究中，推薦使用B-IPQ測評工具。

2.2 疼痛的測評工具

疼痛的測評工具有很多，普遍適用的有單維度和多維度測評工具。單維度測評工具是視覺模擬評分量表(VAS)[12]、數(shù)字疼痛強度評分量表(NRS)[13]、詞語分級量表(VRS)[14]、面部表情疼痛評估量表(FPS-R)[15]；多維度測評工具有簡明疼痛評估量表(BPI)[16]和簡式McGill疼痛問卷(SF-MPQ)[17]。其中能同時測量患者疼痛程度和疼痛困擾的量表是BPI，該量表可用于評估患者的疼痛強度和疼痛困擾程度。

3 疾病感知與疼痛困擾的相關(guān)性

目前，國內(nèi)外關(guān)于IP和疼痛之間的相關(guān)性在RA患者中的研究比較少。以往大部分研究主要探討了其他慢性病患者的疼痛程度和疾病IP的相關(guān)性。楊興玲等[18]對癌痛感覺—情緒—認知三維度的相關(guān)性研究中，不僅表明疼痛程度與認知水平具有顯著相關(guān)性，還表明疼痛的認知水平通過直接或間接地影響情緒及行為來影響患者的疼痛程度。應(yīng)該采取情緒心理干預(yù)結(jié)合健康宣教的方法提升患者的IP水平和治療依從性，達到緩解患者疼痛的目的。國外探討疼痛與IP之間的相關(guān)性主要是通過橫斷面和縱向研究來了解患者當前階段和幾年內(nèi)的疾病IP和疼痛強度。Antunovich等[19]在一個橫斷面研究設(shè)計中，通過探討IP和疼痛、抑郁之間的相關(guān)性，表明患者負面的疾病認知與疼痛強度成正相關(guān)，對疾病的負面認知越多，患者的疼痛就越嚴重。

4 疾病感知和疼痛的護理干預(yù)

由于患者的受教育程度不同，從患病到治療以及出院后的一段時間內(nèi)，部分患者對疾病的認知水平比較低，加上疼痛的長期困擾，很容易讓患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒，因此我們需要在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上采用多模式相結(jié)合的護理干預(yù)方法，并以患者為中心，讓患者主動參與到疾病的自我管理中來，從而提高IP水平，降低疼痛程度。

4.1 疾病感知的護理干預(yù)

4.1.1 認知行為干預(yù)

長期遭受慢性疼痛，不僅給患者心理和身體上帶來了極大的痛苦和創(chuàng)傷，還給家庭帶來一定的經(jīng)濟負擔和壓力?；谥判欣碚撃Ｊ降恼J知行為干預(yù)療法可以通過提高患者的IP水平來降低疼痛程度，從而有效改善患者預(yù)后。認知行為干預(yù)主要采用建立干預(yù)小組、開展健康知識講座等方式，并通過發(fā)放調(diào)查問卷評估臨床結(jié)局。胡雪芳等[20]對血液透析患者進行IP干預(yù)的研究中表明，基于自我調(diào)節(jié)理論的疾病感知干預(yù)方式可以有效改善患者的應(yīng)對方式，有利于培養(yǎng)患者的積極心理。

4.1.2 基于網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)性護理

對患者進行隨訪主要是為了了解患者出院后的疾病控制情況。多次住院的患者IP水平低，病情反復(fù)發(fā)作，不僅增加了家庭經(jīng)濟負擔，還給患者帶來了焦慮、抑郁等負面情緒，因此我們有必要對RA患者的IP進行長期隨訪和調(diào)查研究。研究表明[21]，對于慢性病患者來說，互聯(lián)網(wǎng)確實是一種提供自我管理干預(yù)的有效方式，基于網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)性護理干預(yù)可改善RA患者的臨床結(jié)局，比如用藥依從性、焦慮抑郁程度和疾病認知程度等。

4.1.3 動機性訪談

動機性訪談旨在根據(jù)患者的實際情況，對患者進行針對性指導(dǎo)，從而提高患者依從性[22]。文麗娜等[23]研究表明，動機性訪談可提高患者的IP水平和生活質(zhì)量。動機性訪談聯(lián)合其他干預(yù)方式對患者進行多模式管理，可有效改善患者預(yù)后。Thomsen等[24]對RA患者采用動機咨詢和短信提醒的方式進行干預(yù)，通過減少患者的日常作息時間，在其疼痛控制程度、身體功能恢復(fù)和疲勞緩解等方面起到了積極的作用。

4.2 疼痛的護理干預(yù)

4.2.1 瑜伽運動干預(yù)

在RA患者的非藥物治療方法中，結(jié)合了物理、呼吸和放松技術(shù)的瑜伽運動干預(yù)取得了良好的效果，有效緩解患者的疼痛[25]。Evans等[26]探討了瑜伽運動對年輕女性RA患者的影響，通過為期6 周的瑜伽干預(yù)，有效改善了患者的疼痛程度、抑郁情緒和生活質(zhì)量。

4.2.2 臨床護理路徑

臨床護理路徑主要是以患者為中心，根據(jù)患者每日病情制訂從入院到出院的護理計劃[27]。陳曉玲等[28]將該方法應(yīng)用于RA患者，探討了其對疼痛和生活質(zhì)量的影響，采用臨床護理路徑的干預(yù)方法，可有效改善各項類風濕關(guān)節(jié)炎指標水平，減輕關(guān)節(jié)疼痛程度，進而提高患者的生活質(zhì)量。

4.2.3 中醫(yī)綜合護理

目前RA主要采取非甾體類抗炎藥來緩解患者的疼痛[29]，但是長期使用可能會增加消化系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的風險[30]。因此為了有效改善患者的病情，提高治療效果，研究者將中醫(yī)整體護理方法應(yīng)用于RA患者，并取得了良好的效果。研究表明[31]，通過采取推拿、康復(fù)訓(xùn)練、針灸、艾灸等方法，減輕了患者的疼痛程度，一定程度上減少了長期使用藥物治療所帶來的不良后果，極大地改善了患者的預(yù)后。

5 小結(jié)與展望

目前RA患者IP水平比較低，相關(guān)研究表明[32-33]，IP水平的高低能夠影響患者的應(yīng)對方式、治療依從性和焦慮狀態(tài)等與疾病相關(guān)的健康行為。我國針對RA患者IP水平的研究主要是橫斷面調(diào)查，為了進一步了解RA患者的疾病感知狀況，有必要開展更多的隨機對照試驗和隊列研究，以此來提高對患者IP的認知程度?；诼圆』颊叩奶攸c，未來我們應(yīng)該將重點放在提高醫(yī)療保健人員和公眾對疾病的認知水平上，并對RA患者及家屬進行健康教育，從而提高患者康復(fù)鍛煉的參與積極性。此外，我們還需要建立風濕科門診的慢病管理中心，并培訓(xùn)專病護士和多學(xué)科團隊，對患者進行全方位的護理，從而提高患者疼痛控制的滿意度，以此來改善患者的生活質(zhì)量。