民營眼科連鎖醫院DRGs下庫存管理的思考

昝學兵

（浙江戈融供應鏈管理有限公司，浙江 杭州 310006）

一、前言

隨著我國老齡化時代的到來，從長期看醫療保險難以使得收支保持平衡。2020年國家醫?？偩忠MDRGs（Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關分組）這一管理工具，開始DRGs支付方式改革，而浙江成為首個在醫保支付領域全面推行DRGs點數法付費的省份。DRGs點數結算法會替代目前使用的按項目付費模式，能夠使醫院、保險、患者三方達成共識，使得各自利益達到最大，從而實現以患者為中心提高醫?；鹗褂眯?，提高醫療服務業績評價，同時優化一線醫生的臨床診斷路徑，規范診療過程中的行為，提高醫療服務的質量，促進醫療衛生事業的積極發展。

二、DRGs點數法基本概述

DRGs是當前國際上公認的比較先進和科學的付費方式，《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發〔2015〕38號）明確提出建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費，鼓勵推行按疾病診斷相關分組付費方式。DRGs點數法付費將住院病人歸類，把住院治療的患者劃分為不同類型，以診斷組為根本確定定額預付費，充分分析預付費和患者的疾病類型、年齡、住院時間等，根據這些因素劃分固定診斷組，計算每個診斷組的定額標準。到次年初進行清算的時候，再根據當地所有醫保覆蓋地區的診斷組確定的決算金額標準，對上年已經向醫院結算的診斷組的金額進行多退少補。疾病分組遵循“大類概括、逐層細化”的歸類原則，在每個大類下，將具有臨床相似特征且消耗資源相近的疾病進行合并，形成若干個疾病組。DRGs點數法付費這一管理模式對于醫院來講也是一種對醫師、護理人員實行績效管理的有效方式。

三、民營眼科醫院的庫存管理現狀

杭州的主要民營眼科醫院有浙二醫院眼科（已經被通策醫療收購）、西湖朝聚眼科醫院、杭州華廈眼科醫院、杭州愛爾眼科醫院、杭州明視康眼科醫院、杭州求是眼科醫院等。經過調研，目前以上醫院的藥品和醫用耗材主要是通過醫院的采購科（部分醫院是醫品部）進行采購而來，采購之后藥品和耗材作為一級庫，這里采購的藥品和耗材包括整個醫院使用的藥品和耗材。當科室需要使用藥品和耗材的時候，需要通過醫院的HIS系統（醫院信息系統）向一級庫申請領用到自己科室的二級庫，比如門診科目需要臨床使用的藥品和耗材，手術科室需要使用的藥品和耗材，可以概括為：

醫院的財務賬套上的庫存商品=一級庫藥品和耗材庫存+各個科室二級庫藥品和耗材庫存。

這一等式理論上是成立的。每個會計期末，財務科都會聯系各個科室，對一級庫和二級庫進行盤點，保證賬實相符，確保資產的安全性和完整性。門診和手術室使用藥品和耗材的時候，要確認醫院的主營業務收入，同時財務科在當期結轉相關成本。

四、DRGs點數法對民營眼科醫院庫存管理的挑戰

DRGs將極大地改變醫療機構的收入結構，對醫療行業產生深遠的影響。按照以往按項目付費的模式，無論是檢查、藥品還是耗材的費用都是醫院的收入組成，項目越多醫院收入越多。在DRGs點數法下，醫保按照入組打包支付，原本的檢查、藥品以及耗材的費用全部變成了成本。醫院需要在保證醫療質量的前提下盡可能減少這些成本，才可能有結余，反之就會產生虧損。因此醫院在財務核算上就得做出改變，以適應DRGs點數法。根據醫保局的規定，目前民營醫院無法加價以往的藥品和耗材，之前，藥品和耗材的費用是醫院的主營業務收入，現在，按照病種收取醫療費用，那么在這樣的情況下只要改變核算規則即可。

最關鍵的是，醫保局檢查藥品和耗材的數量的時候會結合臨床醫療路徑，醫院HIS系統會將各個模塊的數據實時上傳至醫保系統，醫保部門則根據數據的異常變動判斷醫院的醫保使用是否違規，假如違規，則需要扣分，合計12分，扣完則吊銷醫院的醫保資格。醫保局定期檢查的時候，最終要檢查的是醫院的藥品和耗材庫存是否等于剛開始上傳的庫存數量減去臨床路徑消耗的庫存數量，這里涉及一個關鍵的詞語——臨床路徑消耗。在之前的藥品和耗材管理中，大多數醫院并沒有完全做到1個患者1個病例1個臨床1劑藥，比如在做眼底手術的時候，通常需要使用麻藥，1個患者使用1支，但是假如這劑麻藥劑量比較大，那么臨床醫師一般會給幾個病人（假定為3人）使用同1劑麻藥，等3個病人手術結束的時候，該麻藥的實際庫存只少了1支，但臨床上是3個人，那么就計數少了3支，同樣，HIS系統是實時將數據上傳至醫保系統的，那么醫保系統對該麻藥的統計也是少了3支。如果醫保局對醫院進行臨時檢查，那么該麻藥的真實庫存應少3支，但最后盤點結果是只少了1支，那么醫院將面臨扣分和罰款等處罰。假如醫院不改變庫存管理現狀，醫保局臨時抽檢發現醫院生產管理上存在較大問題，醫院就可能被吊銷醫保資格，最終對醫院的經營產生巨大影響。

以杭州愛爾眼科醫院為例，在該醫院中，與醫保檢查相關的科室有屈光科、眼綜合科、視光科、青白科、眼底科、醫護部、醫品科等。一級庫設置在醫品科，二級庫設置在各個科室下，一級庫的管理比較簡單，主要科室的二級庫領用以及門診病人、出院病人的藥品領用都能做到賬實相符，也能做到會計賬目庫存等于臨床路徑消耗的庫存。但各個二級庫的管理存在較大難度，醫生或護士需要使用藥品和耗材的時候從相應的二級庫領用，自己申請，自己出庫，財務科各個會計期末根據系統剩余庫存進行藥品和耗材的盤點，這一辦法在DRGs點數法付費實施前是沒問題的。但是在DRGs點數法付費實施后，由于存在一藥多用、一耗多用的情況，臨床路徑的庫存與實際庫存和賬目庫存不相等的問題愈加明顯。

五、DRGs點數法付費下的醫院庫存管理

（一）優化醫院的HIS系統

醫院需要優化HIS系統，如果臨床路徑消耗的藥品和耗材統一發送指令到二級庫，且該指令沒有得到處理，那么后續科室HIS系統將無法正常開展工作。各個科室的主治醫生將手術情況發送到護理部，負責手術室的護士根據之前手術的經驗將藥品和耗材消耗指令發送到二級庫，自己完成出庫，不處理指令，這并不會影響下一臺手術的進行。

（二）統一管理各個科室二級庫的信息管理權限

統一管理各個科室二級庫的信息管理權限，能夠結束各個科室各自管理二級庫的亂象，使得出入庫得到統一管理，使得二級庫的藥品和耗材得到統一管理。指定專人負責二級庫信息的準確性和實物的準確性，這樣能避免劃撥錄入、申領、領用相互獨立的情況，假如二級庫的信息或者實物數量出問題，可以實現責任具體到人。

（三）改變部分藥品和耗材的采購策略

分析以往影響臨床消耗庫存結余和實際庫存結余的情況，發現有結余的藥品和耗材主要為麻藥、手術刀和部分醫用手術套包。醫院可以和醫品部以及醫藥廠家進行溝通，將麻藥由之前的大劑量全部換成1次用于2只眼睛的劑量，即1個患者只用1支麻藥，那么這樣就不會存在1支麻藥同時給幾個患者使用的情況了。而手術刀和部分醫用套包也采購不影響手術效果的1次性用品，改變以往質量好、多次使用的醫療耗材。

六、結語

在DRGs點數法付費下，醫院使得臨床路徑消耗的藥品和耗材數量等于醫院HIS系統藥品和耗材的消耗數量，就能夠讓消耗的藥品和耗材數量等于會計賬目上的實際消耗數量，真正做好醫院藥品和耗材的庫存管理，使得庫存管理既符合企業會計準則的要求，也符合DRGs點數法付費下的庫存管理規則，避免醫院因醫保檢查扣分而吊銷醫院牌照。