胰腺炎相關內臟靜脈血栓診療專家指導意見(2020年，沈陽)

中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組

【提要】 胰腺炎相關內臟靜脈血栓是胰腺炎的嚴重并發癥之一。目前，國內缺乏相關的統一認識。本指導意見以多學科專家共識意見為基礎，系統闡述了胰腺炎相關內臟靜脈血栓的流行病學、解剖學、病理生理機制、風險評估以及臨床表現，并規范其診治方案，以期進一步指導臨床實踐。

胰腺炎是當今嚴重影響國民健康和生命質量的重大疾病之一[1-2]。內臟靜脈血栓(splanchnic vein thrombosis，SVT)可造成腸缺血、腸壞死、門靜脈高壓癥等致死性并發癥[3-4]。胰腺炎相關SVT是指在胰腺炎基礎上發生門靜脈、脾靜脈和(或)腸系膜靜脈血栓。隨著影像學檢查技術的進步、臨床醫師對SVT認識的深入，越來越多的胰腺炎患者被發現合并SVT，甚至胰源性門靜脈高壓癥。國內外已有多部臨床實踐指南和共識探討了急、慢性胰腺炎的管理策略[1-2,5-8]，但很少關注胰腺炎相關SVT的診治。經系統檢索國內外文獻，尚無詳細探討胰腺炎相關SVT的診治共識。為此，由中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組牽頭，邀請國內致力于該領域的消化、血液、內鏡、介入、外科等多學科專家多次共同討論、修改，制定了本專家指導意見，以規范胰腺炎相關SVT的臨床診治標準。本專家組嘗試參考建議評估、發展和評價的分級系統(grade of recommendations assessment, development and evaluation，GRADE)對指導意見進行評估，但相關研究證據相對欠缺且質量偏低，因此暫不討論指導意見的證據級別和推薦強度。

一、流行病學

指導意見1：SVT是胰腺炎的并發癥之一；胰腺炎相關SVT發病率呈增長趨勢，應引起臨床醫師重視。

胰腺炎是SVT的危險因素[3-4]。隨著對SVT認識的深入、診斷手段的進展，文獻報道其發病率逐漸增高。急性胰腺炎相關SVT的發病率為1%～24%[9-13]，多發生在中度重癥和重癥胰腺炎發病后的1～2周內[14]，與胰腺壞死程度和范圍密切相關[14-16]。慢性胰腺炎相關SVT的發病率為5%～37%[13,17]。不同研究結果之間的差異可能與納入的胰腺炎患者病情嚴重程度，以及采取的影像學檢查手段各異有關。一項Meta分析發現[13]，胰腺炎相關SVT的患病率為13.6%，急、慢性胰腺炎相關SVT的患病率分別為16.6%、11.6%，其中胰腺炎相關脾靜脈血栓的患病率為11.2%。另一項Meta分析提示[18]，胰腺炎相關脾靜脈血栓的發病率為14.1%，急、慢性胰腺炎相關脾靜脈血栓的發病率分別為22.6%、12.4%。

二、解剖學

指導意見2：脾靜脈是胰腺炎導致SVT最常累及的靜脈，其次為門靜脈和腸系膜上靜脈。

門靜脈在胰腺頸后方，由脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合形成，同時接受胰十二指腸上靜脈、胃左(冠狀)靜脈、膽囊靜脈的血液。脾靜脈還接受胃短靜脈、胰靜脈、胃網膜左靜脈、腸系膜下靜脈的血液。腸系膜上靜脈接受小腸、升結腸和橫結腸的血液[19]。因脾靜脈多位于胰體和胰尾后方，胰體尾病變可使脾靜脈受壓或血栓形成，使脾靜脈回流受阻。脾靜脈是胰腺炎導致SVT最常累及的靜脈，其次為門靜脈和腸系膜上靜脈[14]，患病率分別約為11.2%、6.2%和2.7%[13]。

三、病理生理機制

指導意見3：胰腺炎相關SVT主要與胰腺炎癥反應和胰腺假性囊腫壓迫等有關。

胰腺炎并發SVT的主要病理生理機制可能包括：(1)胰腺腫脹和壞死、炎癥細胞浸潤可能直接累及靜脈，引起血管內膜損傷；(2)胰腺假性囊腫或腫大的胰腺實質壓迫靜脈，導致靜脈血流淤滯，進而誘發靜脈血栓形成[16-17]；(3)炎癥介質水平升高，可激活凝血系統，導致血小板和富含纖維蛋白的凝血酶沉積，進而誘發靜脈血栓形成；(4)破壞的胰腺組織因子直接暴露于血液，引發凝血級聯反應。全身高凝狀態可能與胰腺炎相關SVT發生有關[20]，但仍存爭論[15-16]，尚有待進一步探討。另外，吸煙可顯著增加胰腺炎患者并發SVT的風險[16,21]，但具體機制尚不清楚。

四、風險評估

指導意見4：可通過評估胰腺炎嚴重程度，如急性生理與慢性健康狀況評價(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE) Ⅱ評分、Ranson評分、Balthazar CT嚴重度指數等，以預判胰腺炎相關SVT的風險。

根據病情和輔助檢查確定胰腺炎并發SVT的高危人群對指導臨床防治策略至關重要。國內學者通過分類回歸樹和人工神經網絡方法發現，血清淀粉酶水平、三酰甘油水平、D-二聚體水平、APACHEⅡ評分和Ranson評分更高，以及凝血酶原時間延長可增加胰腺炎并發SVT的風險[22-23]。也有國內學者通過logistic回歸模型發現，Balthazar CT嚴重度指數更高、白蛋白水平更低、胃腸道壁增厚與重癥急性胰腺炎患者并發SVT密切相關[24]。上述指標均與胰腺炎的病情嚴重程度相關，故可考慮通過評估胰腺炎的嚴重程度以預判胰腺炎并發SVT的風險。

五、臨床表現

指導意見5：胰腺炎相關SVT的主要臨床表現包括腹痛、消化道出血和脾腫大。

胰腺炎并發SVT的主要臨床表現分為急性血栓相關癥狀和門靜脈高壓相關癥狀，具體包括：(1)腹痛，主要與血栓蔓延至腸系膜靜脈有關，常難以準確區分血栓與胰腺炎引起的疼痛；(2)消化道出血，主要與SVT導致的區域性門靜脈高壓有關，發病率為10%～20%[18]；(3)脾腫大，偶伴脾功能亢進。少數患者也可表現為腹水等其他臨床表現。

六、診斷方法

指導意見6：彩色多普勒超聲可作為診斷SVT的初篩影像學檢查方法，可通過增強CT或MRI進一步明確診斷，血管造影是診斷的金標準。

彩色多普勒超聲常作為SVT的初篩影像學檢查方法，其評估門靜脈顯影佳，但評估脾靜脈的效果欠佳。另外，彩色多普勒超聲檢查的準確性常受到檢查者技術水平、腹腔氣體和積液的影響。內鏡超聲在評估門靜脈血管系統通暢性方面比腹部超聲更準確[25]，但對操作者的要求較高。目前，CT和MRI，尤其是三維血管重建，是評估胰腺周圍血管系統的重要檢查方法[26-27]。血管造影是診斷SVT的金標準，但該檢查手段為有創操作，故常適用于無創診斷方法不能確診或擬行血管介入治療的患者。

指導意見7：診斷SVT后，建議擇期完善胃鏡檢查，以評估食管胃靜脈曲張及其嚴重程度。

在胰腺炎伴有SVT的患者中，食管胃靜脈曲張的患病率可達20%以上[14]，以胃底靜脈曲張為主。胃鏡檢查可評估食管胃靜脈曲張的嚴重程度。內鏡超聲在確診胃靜脈曲張方面優于胃鏡[28]。CT或MRI三維血管重建有助于更清楚地了解胃靜脈曲張的血管解剖結構。

七、治療

胰腺炎相關SVT治療復雜，常需要多學科專家團隊聯合制定治療方案，應包括參與胰腺炎診治的消化內科、內鏡、血液科、介入放射科、胰腺外科和血管外科醫師等。總體治療目標包括開通內臟靜脈，以及處理門靜脈高壓并發癥等。依據治療方法可能導致潛在風險的高低，依次介紹幾種主要的治療方案。

1．原發病治療

指導意見8：對于胰腺炎合并孤立性脾靜脈血栓、未累及腸系膜靜脈、無門靜脈高壓并發癥的患者，可繼續胰腺炎的原發病治療，暫無需抗血栓治療，但需要密切監測血栓動態變化。

多數SVT患者無癥狀，且孤立性脾靜脈血栓的自發性再通率較高[29]，所以在胰腺炎治療的基礎上無需特殊抗血栓治療。急性胰腺炎具體治療方案包括禁食、抑制胰酶合成和分泌、補液、抗炎等[1]，慢性胰腺炎治療方案包括禁酒、戒煙、胰酶替代治療、疼痛治療以及內鏡介入治療等[2]。目前，尚不清楚哪些患者的SVT可自發性再通。若采取保守治療后血栓未能自發性再通，未來發生門靜脈高壓和相關并發癥的風險將會明顯升高；另外，若血栓蔓延至腸系膜靜脈，會增加腸缺血、腸壞死風險[3-4]。因此，觀察期間需要密切監測血栓動態變化，以盡早啟動相關治療。

2．抗血栓治療

指導意見9：若胰腺炎患者SVT累及腸系膜靜脈且存在腸缺血表現，應考慮積極抗凝治療。

已有至少16項研究探討了抗凝治療急性胰腺炎相關SVT的結局，既往研究所采用的抗凝藥物種類不同，主要包括華法林、普通肝素、低分子肝素、新型直接抗凝藥物等；抗凝治療后的血管再通率為14%，而未用抗凝治療的血管再通率為11%[30]。基于此，尚無充分證據證明抗凝治療胰腺炎合并SVT的有效性[30]。但罕有報道抗凝治療導致致命性出血的病例[11,14]。另外，基于抗凝治療肝外門靜脈血栓或腸系膜靜脈血栓的當前證據，急性門靜脈血栓經抗凝治療后的血管再通率可達40%～50%[31]。考慮到急性SVT可能導致腸缺血、腸壞死等嚴重并發癥，胰腺炎相關急性癥狀性SVT患者應積極考慮抗凝治療；對于此類患者而言，盡早啟用抗凝治療，血管再通率會更高。由于胰腺炎是暫時性促血栓因素，抗凝治療時間一般建議控制在3～6個月。然而，抗凝治療不適用于合并嚴重門靜脈高壓并發癥的患者，尤其是近期發生消化道出血的患者[32]。

血管介入溶栓可通過經皮經肝或經頸靜脈肝內途徑直接給藥，也可通過腸系膜上動脈途徑間接給藥，是急性癥狀性腸系膜靜脈-門靜脈血栓的治療手段之一[33-34]，但尚無專門針對胰腺炎合并SVT患者實施局部插管溶栓的報道。目前，溶栓治療多被考慮用于尚未發生腸壞死和腹膜炎、無出血風險、抗凝治療后癥狀無明顯改善或持續惡化的患者，但該治療手段的安全性有待進一步探討。

3．消化道出血的治療

指導意見10：胰腺炎合并SVT患者出現急性胃靜脈曲張出血時，內鏡下靜脈曲張治療可作為搶救治療方法之一。

胰腺炎患者發生消化道出血多是由于脾靜脈血栓形成的區域性門靜脈高壓造成，這與肝硬化門靜脈高壓不同。一般情況下，胃冠狀靜脈是分流胃底曲張靜脈血流的重要通道，將其阻斷有可能加重胃底靜脈曲張。內鏡下硬化劑和組織膠注射術可治療區域性門靜脈高壓導致的胃靜脈曲張破裂出血，但止血后應警惕再出血的可能[35-36]。胰腺炎合并區域性門靜脈高壓的患者中，內鏡下治療主要用于急性胃靜脈曲張出血的搶救。反復內鏡下治療在預防區域性門靜脈高壓導致的胃底靜脈曲張破裂出血的價值尚需進一步證實。目前，尚無血管活性藥物和三腔二囊管治療區域性門靜脈高壓的相關證據，臨床醫師可參考國內《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[37]相關推薦意見。

指導意見11：脾切除或脾動脈栓塞術是胰腺炎合并SVT和胃靜脈曲張出血患者的重要治療手段。

脾切除術切斷了側支血管的流出，減輕了周圍靜脈曲張，因此被認為是孤立性脾靜脈血栓的治療選擇[21,38]。在慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫、胰腺周圍纖維化等情況下，單純切除脾臟有時非常困難，可考慮行聯合胰腺體尾部的脾切除術。有學者建議，脾靜脈血栓患者行胰腺手術時，可常規行預防性脾切除術，以降低未來靜脈曲張出血風險[39]。對于全身條件差、不適合脾切除術的患者，也可考慮部分性脾動脈栓塞[35-36,40]。為避免大面積脾臟梗死及其相關并發癥，建議盡量控制脾臟梗死面積，并應警惕脾梗死造成劇烈腹痛或嚴重感染。

八、預后

指導意見12：胰腺炎相關SVT患者預后主要與胰腺炎嚴重程度相關。

胰腺炎相關SVT患者預后主要取決于胰腺炎、合并疾病的嚴重程度[14]。雖可表現為急性血栓或區域性門靜脈高壓癥的相關癥狀，但僅一部分患者死于腸壞死或急性、頑固性消化道大出血。另外，合并門靜脈高壓或門靜脈海綿樣變性的慢性胰腺炎患者，胰腺手術后的并發癥和死亡風險更高[41]。

參與本指導意見定稿專家(按姓氏漢語拼音排序)：

蔡守旺(中國人民解放軍總醫院膽胰外科)；陳其奎(中山大學附屬第二醫院消化內科)；陳衛昌(蘇州大學附屬第一醫院消化內科)；程斌(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院消化內科)；崔麗英(中國醫學科學院北京協和醫院神經科)；丁震(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院消化內科)；杜奕奇(海軍軍醫大學第一附屬醫院消化內科)；馮吉(北部戰區總醫院消化內科)；高飛(北部戰區總醫院消化內科)；郭曉鐘(北部戰區總醫院消化內科)；韓悅(蘇州大學附屬第一醫院血液內科)；郝建宇(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院消化內科)；黃永輝(北京大學第三醫院消化內科)；蔣漢梅(青海大學附屬醫院消化內科)；蔣玉輝(上海交通大學第一人民醫院消化內科)；李宏宇(北部戰區總醫院消化內科)；李靜(四川大學華西醫院消化內科)；李維勤(東部戰區總醫院重癥醫學中心)；李聞(中國人民解放軍總醫院消化內科)；李兆申(海軍軍醫大學第一附屬醫院消化內科)；林軍(武漢大學中南醫院消化內科)；劉丕(南昌大學第一附屬醫學院消化內科)；劉旭(北部戰區總醫院消化內科)；陸新良(浙江大學醫學院附屬第二醫院消化內科)；呂農華(南昌大學第一附屬醫學院消化內科)；呂瑛(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院消化內科)；寧北芳(海軍軍醫大學第二附屬醫院消化內科)；牛應林(首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內科)；彭杰(中南大學湘雅一院消化內科)；祁興順(北部戰區總醫院消化內科)；錢家鳴(中國醫學科學院北京協和醫院消化內科)；任洪波(山東大學附屬齊魯醫院消化內科)；邵曉冬(北部戰區總醫院消化內科)；司麗娟(廈門大學附屬中山醫院消化內科)；孫備(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院膽胰外科)；唐承薇(四川大學華西醫院消化內科)；唐國都(廣西醫科大學一附醫院消化內科)；田字彬(青島大學附屬醫院消化內科)；王曉艷(中南大學湘雅三醫院消化內科)；王興鵬(上海交通大學第一人民醫院消化內科)；王兆鉞(蘇州大學附屬第一醫院血液內科)；吳東(中國醫學科學院北京協和醫院消化內科)；徐克(中國醫科大學附屬第一醫院介入科)；楊紅(中國醫學科學院北京協和醫院消化內科)；袁耀宗(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院消化內科)；曾悅(上海交通大學第一人民醫院消化內科)；張海蓉(昆明醫科大學第一附屬醫院消化內科)；張杰(首都醫科大學附屬北京安貞醫院消化內科)；張偉(復旦大學附屬華東醫院消化內科)；趙曉晏(陸軍軍醫大學新橋醫院消化內科)；趙嚴(同濟大學附屬上海第十人民醫院消化內科)；周永健(廣州市第一人民醫院消化內科)；祝蔭(南昌大學第一附屬醫學院消化內科)；鄒多武(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院消化內科)

執筆專家：祁興順(北部戰區總醫院消化內科)；杜奕奇(海軍軍醫大學第一附屬醫院消化內科)；李宏宇(北部戰區總醫院消化內科)

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突