新生兒闌尾炎的發病特點及誤診原因

史曉端，張立霄，段春勝

急性闌尾炎是兒童急腹癥中較常見疾病，以轉移性右下腹痛、發熱、惡心、嘔吐等為主要表現，國內發病率為0.4%[1]。該病多發生于年齡較大兒童，隨著年齡下降發病率逐漸降低[2]。新生兒闌尾炎是新生兒急危重癥，癥狀體征極不典型，無特異性，發病罕見，且患兒多查體不合作，故術前極易誤診為消化道穿孔、腹膜炎、腸梗阻等疾病，若延誤診治可危及患兒生命，有報道顯示本病若未及時治療病死率為50%～80%[3]。故此本文回顧分析邢臺市婦幼保健院2014年5月—2019年5月收治的新生兒闌尾炎245例的臨床資料，其中12例患兒病初曾誤診為其他疾病，誤診率為4.90%。現分析新生兒闌尾炎的臨床特點，總結誤診原因及防范措施，以期減少本病誤診情況的發生。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組納入曾誤診為其他疾病的新生兒闌尾炎12例，其中男7例(58.33%)，女5例(41.67%)；日齡6～25(12.8±1.6)d；足月兒11例(91.67%)，早產兒1例(8.33%)；入院時體質量2.8～4.5(3.2±0.4)kg；發病至入院時間7～24(16.2±0.7)h；入院至手術時間40 min～5(2.4±0.2)h。

1.2癥狀體征 本組患兒均有嘔吐、哭鬧、拒乳表現，其中發熱10例占83.33%(38.2～38.9℃)，體溫不升高2例(16.67%)；嗜睡9例(75.00%)；停止排氣排便或大便減少7例(58.33%)；腹瀉5例(41.67%)；腹壁紅腫3例(25.00%)。查體：均有不同程度腹脹伴哭鬧不安，腹部觸診時哭鬧加劇；腹壁發紅3例(25.00%)；腸鳴音減弱或消失11例(91.67%)，腸鳴音亢進1例(8.33%)；右下腹觸及包塊2例(16.67%)。

1.3實驗室檢查 查血白細胞不同程度升高(13.1×109/L～27.4×109/L)，其中10例(83.33%)13.1×109/L～20×109/L、2例(16.67%)>20×109/L；中性粒細胞7例(58.33%)0.75～0.80、5例(41.67%)>0.83；C反應蛋白均升高(21.4～59.5 mg/L)。右下腹腹腔穿刺抽出淡黃色膿液8例(66.67%)，淡黃色渾濁滲液3例(25.00%)，1例(8.33%)未抽出液體。

1.4影像學檢查 所有患兒均行腹部X線和B超檢查。腹部立位X線片示：10例(83.33%)有不同程度腸腔脹氣，見膈下游離氣體2例(16.67%)，有多發階梯狀氣液平面3例(25.00%)。B超示：10例(83.33%)右下腹腸管局限性擴張，2例(16.67%)因腸氣影響探查不清；8例(66.67%)腹腔積液，伴腸管間積液；2例(16.67%)右下腹包塊者提示炎性液性包塊。

2 結果

2.1誤診情況 本組患兒根據上述癥狀體征及醫技檢查結果，初步診斷為腸梗阻10例和消化道穿孔2例。本組誤診時間8 h～1 d。

2.2確診、治療及預后 本組患兒均經手術探查明確診斷。10例術前診斷腸梗阻者，選取下腹正中縱切口，剖腹探查發現腸間膿苔引起粘連，局部腸管明顯擴張，形成梗阻，清理膿苔后切除闌尾，理順腸管，放置腹腔引流。術中及術后病理均證實為急性化膿性闌尾炎。術后5 d拔除腹腔引流管。2例擬診消化道穿孔者，選取下腹正中縱切口，繞臍，行剖腹探查術，術中見闌尾穿孔，切除闌尾，沖洗腹腔，放置腹腔引流管。術中及術后病理均證實為急性壞疽性闌尾炎。術后4 d，無滲液，拔除腹腔引流管。術后發生切口感染1例(8.33%)，經局部換藥及抗感染治療后愈合，所有患兒均康復出院，術后隨訪1年均未見異常。

3 討論

3.1流行病學 急性闌尾炎是小兒常見急腹癥，以5～15歲年齡段兒童高發，2歲以下幼兒少見[4-5]。因新生兒闌尾是胎兒型闌尾的延續，呈特征性的漏斗狀，基底寬，頂端圓錐形，不易發生阻塞，加之新生兒長期處于躺姿吸奶狀態，含致病菌的食糜不能長期存留于闌尾腔內，且新生兒可從母親體內獲得抗體，綜合以上因素使得新生兒闌尾炎發病率極低[6]。據報道新生兒闌尾炎發病率為0.04%～0.20%，占全部闌尾炎的0.04%[7]，且男性患兒約為女性的1.0～3.5倍，若未及時治療病死率為50%～80%[8]。本組男7例，女5例，男性患兒多于女性，與上述報道結果相符。

3.2解剖及病理 闌尾是位于盲腸后下端的細長管狀器官，其在胚胎期發育到第4周時中腸發生彎折，頂端逐漸形成錐形突起，后尖端逐漸退化，于胚胎第8周時發育成闌尾[9]。新生兒闌尾炎術中觀察發現闌尾壁薄，淋巴濾泡增生不明顯，基底部較寬，末端較細，呈圓錐漏斗狀，大網膜發育不良，長度一般為2.5～3.0 cm[10]。新生兒闌尾炎的發病原因與病原菌入侵、闌尾腔糞石堵塞、新生兒免疫力低下和闌尾張力過高有關[11]。復習文獻發現，新生兒闌尾炎病原菌入侵途徑包括腸腔直接入侵和經血液循環入侵，病原菌多為大腸桿菌、腸球菌和厭氧菌等[12]。

3.3臨床特點 新生兒闌尾炎臨床表現無特異性，可表現為進行性腹脹、嘔吐、發熱、拒乳、腹部拒按、易激惹、食欲缺乏、腹壁紅腫、右下腹包塊及肌緊張等，其中腹部壓痛、右下腹包塊是其較典型體征[13-14]。新生兒闌尾炎查血白細胞、C反應蛋白多有升高，右下腹腹腔穿刺多可抽出腹腔積液；腹部X線平片示右側腹脂線不清，不同程度腸積氣，部分見氣液平面；B超示右下腹腸管局限性擴張、滲液或包塊[15]。本病常由上呼吸道感染、腸炎等誘發。本組患兒均有嘔吐、哭鬧、拒乳表現，其中發熱10例，嗜睡9例，停止排氣排便或大便減少7例，腹瀉5例，腹壁紅腫3例；均有不同程度腹脹伴哭鬧不安，腹部觸診時哭鬧加劇，腹壁發紅3例，腸鳴音減弱或消失11例，腸鳴音亢進1例，右下腹觸及包塊2例。查血白細胞不同程度升高，C反應蛋白均升高(>10 mg/L)。右下腹腹腔穿刺抽出淡黃色膿液8例；腹部立位X線片示：10例有不同程度腸腔脹氣，見膈下游離氣體2例；B超示：10例右下腹腸管局限性擴張，2例右下腹包塊者提示炎性液性包塊。本組患兒上述癥狀體征及相關醫技檢查結果符合新生兒闌尾炎特點。

3.4診斷方法與鑒別診斷 因新生兒闌尾炎癥狀體征無特異性，患兒可見血白細胞及C反應蛋白升高，但這在其他感染性疾病中也會出現，故不具特異性，且腹部X線平片主要表現為腹膜炎、腸梗阻和氣腹表現，亦無特異性，故術前確診較難。筆者憑借多年臨床經驗并復習相關文獻，總結新生兒闌尾炎診斷方法：當新生兒出現拒乳、嗜睡、發熱、腹脹、嘔吐、停止排便排氣、右腹壁紅腫及右腹部壓痛時，應進行X線或B超檢查，若腹部X線檢查示膈下游離氣體、右側腹腔積液、腹壁增厚、腹脂線消失，B超檢查示右下腹膿腫、闌尾腔內無氣體或右髂窩積液膿腫時應高度懷疑新生兒闌尾炎可能，必要時行右下腹腹腔穿刺或手術探查以明確診斷。本組患兒均經手術探查明確診斷。新生兒腸梗阻主要表現為哭鬧、嘔吐、停止排便或排氣、腹脹拒碰觸、腹部包塊，立位及臥位X線平片可見小腸及結腸均勻擴張充氣、有液平面；胃腸鋇餐透視是確診金標準。消化道穿孔新生兒可出現腹脹、腹壁水腫，腸鳴音減弱或消失，一般情況體溫迅速上升，心率快，心音較弱，呼吸較淺，X線檢查可發現膈下游離氣體及液平面，有腸管擴張，可與新生兒闌尾炎相鑒別。

3.5誤診原因分析 本組誤診原因有如下幾點：①新生兒闌尾炎罕見，部分接診醫生經驗欠缺，對本病癥狀、體征特點認識不足。由于新生兒神經系統尚未發育完全，機體調節和適應能力差，故多數患兒不以轉移性右下腹痛為主要表現，而早期以發熱和胃腸道癥狀就診[16]。此外，新生兒腹直肌薄弱，故肌緊張多不明顯。②接診醫生難以獲得可靠的病史及查體資料。新生兒年齡幼小，查體多不配合，因此接診醫生難以獲得可靠的病史及查體資料。③臨床表現無特異性。新生兒闌尾炎常表現為發熱、拒乳、反應差、哭鬧不止、嘔吐、腹脹、腹部發紅、腹部壓痛及腸鳴音減弱，影像學檢查可發現膈下游離氣體或腸梗阻表現，上述均不是闌尾炎的特異性表現，難與腸梗阻或消化道穿孔等疾病鑒別，易誤診[17]。④未及時行進一步檢查。當接診醫生對出現發熱、拒乳、反應差、哭鬧不止、嘔吐、腹脹、腹部發紅、腹部壓痛及腸鳴音減弱的新生兒，行血液、X線及B超檢查仍未能明確診斷時，可進一步行腹腔穿刺或手術探查，多可明確診斷，但部分接診醫師忽略此診斷手段導致誤診[18]。

3.6防范誤診措施 ①加強對新生兒闌尾炎相關知識的學習，熟悉本病的臨床特點、診斷方法，認識到新生兒發育不健全的特點，了解本病不典型癥狀體征。②詢問患兒家屬，盡可能了解到患兒詳細的病史，仔細查體，掌握新生兒腹部檢查技巧，盡可能排除查體不合作因素，必要時可給予鎮靜處理；對發熱、拒乳、嘔吐、腹脹、嗜睡、停止排便排氣等腸梗阻癥狀者，及右下腹部腹壁紅腫、觸診發現右下腹炎性包塊且哭鬧明顯者應高度懷疑本病[19]。③認真分析各項檢查結果，結合臨床實際仔細鑒別診斷。④必要時可進一步行腹部X線、B超、腹腔穿刺或手術探查以明確診斷。腹部X線示膈下游離氣體，腹脂線模糊或消失，且以右下腹積氣明顯時提示闌尾炎的可能大；B超示闌尾腫脹及腹腔積液可輔助診斷本病；右下腹腹腔穿刺抽液，觀察其顏色、透明度、氣味并常規送檢對本病診斷有益[20]；對病情危重或經上述檢查仍未能明確診斷者可行手術探查，術中確診后可一并治療。

3.7治療及預后 由于新生兒闌尾壁薄，淋巴濾泡增殖不明顯，大網膜發育不成熟，包裹能力差，故闌尾炎性病變后較易發生穿孔及腹膜炎，如不及時治療，較易發生腹腔膿腫及粘連性腸梗阻。新生兒闌尾炎一旦確診，應及早行闌尾切除腹腔引流術，積極控制感染，預后較好。即使對可疑者也應及早剖腹探查，以免延誤病情。本組患兒因及時行手術探查確診并手術治療，術后均治愈，且術后隨訪1年未見異常。

綜上所述，新生兒闌尾炎臨床罕見，且癥狀體征無特異性，加之接診醫生難以獲得可靠的病史及查體資料，故臨床誤診情況時有發生。加強對新生兒闌尾炎相關知識的學習，熟知其發病特點，盡可能獲取詳細的病史及查體資料，及時行相關影像學檢查，必要時可行腹腔穿刺和(或)手術探查確診，確診后及時手術治療，一般預后較好。