胰腺微創手術的進展和展望

羅文浩 邱江東 張太平

近年來，隨著腹腔鏡、機器人手術技術的進步，微創胰腺手術開始快速發展。因胰腺手術的復雜性及安全性問題，胰腺手術的微創化較外科其他手術進展緩慢。對于良性及低度惡性胰腺腫瘤，邁阿密國際循證醫學胰腺微創手術指南推薦微創手術作為首選的術式[1]。對于惡性腫瘤，有部分研究顯示，微創手術效果不亞于開腹手術，且在術中出血量、住院時間、手術并發癥等方面具有一定的優勢[2-3]。盡管多項研究證實了胰腺微創手術的有效性及安全性，但多數研究以單中心、回顧性為主，且樣本量較小、證據等級不高，存在較大的研究偏倚。胰腺微創手術在適應證把握、學習曲線以及惡性腫瘤根治性等方面仍存在一定的爭議。

一、胰腺微創手術的研究進展

1.腹腔鏡胰十二指腸切除術：胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)是治療胰頭腫瘤的經典術式，該手術因需要重建消化道，術后并發癥發生率及死亡率均較高[4]。自1994年由Gagner等完成第1例腹腔鏡PD(LPD)術以來， LPD已取得較大進展，目前被證實安全可行，且較傳統手術有諸多優勢。近年來，陸續有隨機對照、Mate分析比較LPD與開腹胰十二指腸切除術(open pancreaticoduodenectomy,OPD)，結果發現,LPD的手術時間更長，但出血量更少，LPD在R0切除率和淋巴結清掃數目方面均優于開腹手術[5-6]。但同樣有多中心隨機對照研究發現,LPD與OPD相比有更多的并發癥相關性死亡[7]。因此，LPD的安全性需要引起足夠多重視。未來研究應更加關注學習曲線、術者經驗以及中心的微創手術開展能力與病人預后的關系。

2.腹腔鏡胰體尾切除術(MIDP)：MIDP因其不涉及消化道重建，手術難度較低，優勢較MIPD更加明顯。但胰體尾癌常累及后腹膜，手術方式的選擇暫無相關指南予以支持。de Rooij等[8]發現,MIDP相對于ODP，保脾率有所增加，但不增加術后并發癥發生率及死亡率。2019年發表的另一項Meta分析指出,因選擇MIDP的胰腺癌病人腫瘤體積較小，分期較好，所得結論存在較大選擇偏倚[9]。有報道稱根治性順行模塊化胰脾切除術(RAMPS)作為一種胰體尾癌根治手術的改良方式，確實能夠增加淋巴結獲取總數、后腹膜切緣陰性率，從而提高總體R0切除率[10]。一項單中心回顧性研究發現,LRAMPS長期腫瘤相關結局優于傳統開放式RAMPS病人[11]。但目前研究結果而言，RAMPS對胰體尾導管腺癌病人的生存改善作用仍無定論。總之，MIDP在胰腺癌根治方面仍缺乏更高質量的大規模前瞻性臨床研究。

3.微創胰腺中段切除術：對于胰頸部腫瘤，傳統的PD或DP手術往往過多切除胰腺實質，導致胰腺內外分泌功能不全。而胰腺中段切除術(middle pancreatectomy，MP)保留近75%的正常胰腺組織，并且相比PD減少了消化道重建工作，降低了術后遠期并發癥的發生率。最近的一項覆蓋了116例MP的研究分析了術后胰腺的長期功能，結果顯示了極低的胰腺內分泌功能不全發生率(7.5%)和外分泌功能不全發生率[12]。隨著微創理念的普及和腔鏡技術的發展，2003年Baca等[13]報告了第一例LMP(laparoscopic middle pancreatectomy，LMP)。Giulianotti等[14]報道了第一例機器人輔助MP(robotic middle pancreatectomy，RMP)，認為RMP可提高術者對MP的操作準確性。2016年報告關于RMP的早期經驗，并將其與OMP進行了比較，結果顯示,RMP能夠降低胰瘺發生率，減少出血，并縮短手術時間[15]。

4.機器人輔助胰腺微創手術：近年來，機器人胰腺外科手術也得到進一步發展。目前應用最廣泛的達芬奇外科系統，其擁有3D高清的手術視野、靈活多維度的手術器械活動范圍及角度，相比腹腔鏡手術，其能過濾人手顫動，增加手術操作的精細程度。但亦存在一定缺陷：如觸覺反饋不足、手術費用昂貴、手術耗時長等。

Shyr等[16]的研究表明，機器人胰十二指腸切除術后病人的滿意度較高。上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院發表于JAMA surgery的最新研究表明，相比于OPD，RPD預計出血量更少，手術時間、術后住院時間更短，并在學習曲線達到穩定后，RPD病人比OPD 病人恢復更快[17]。另一項回顧性分析納入17例聯合血管切除重建的RPD顯示，機器人手術系統下聯合血管切除重建的RPD是安全可行的[18]。多項研究發現,RPD術中出血量和術后住院時間少于LPD組，淋巴結清掃數目均高于LPD組，且RPD能獲得較高的R0切除率[19-20]。

微創手術機器人的臨床使用不僅使得DP中保脾率增加，還能夠使術中脾血管和脾臟副損傷幾率降低。Xourafas等[21]多中心、回顧性研究發現，與LDP相比，RDP手術時間較長、術中聯合血管切除比例較低、中轉開腹概率較低等。除此之外，機器人全胰腺切除術及胰腺中段切除術的安全性也被廣泛證實[22]。

二、胰腺微創手術的問題與爭議

1.手術指征的把握：2016年Nature子刊推薦行LPD手術病人應無慢性胰腺炎病史、非重度肥胖、無新輔助放療史、無上腹部手術史、腫瘤未侵犯重要血管等[8]。若行LDP的術者仍未突破學習曲線，則應選擇腫瘤體積盡可能小且分期良好(T1期或T2期)的腫瘤，不推薦選擇胰腺癌[23]。由于LPD難度大，適應證把握應更為嚴格，術者需掌握OPD手術且具備熟練的腹腔鏡技術。對于胰腺微創手術的手術指征把握目前尚存爭議，需充分考慮術者操作經驗、手術團隊人員配合及所在醫療中心的設備及支持等，亟需多中心、大樣本、前瞻性臨床研究進一步證實。

2.術者的學習曲線：學習曲線是術者在開展胰腺微創手術中的重大挑戰，也是影響手術安全性及病人預后的重要因素。LEOPARD-2研究中微創手術組病人死亡率明顯高于開放手術組，其中最重要的原因之一是術者未度過學習曲線。研究探索LPD的學習曲線發展規律發現，當完成40例手術后，圍手術期并發癥發生率會有較大改善，而LDP突破相應學習曲線只需要10～20例手術[8]。機器人技術相對于腹腔鏡技術更新，多數外科醫生對其并不熟悉，因此早期開展達芬奇機器人胰腺手術時不建議選擇需要消化道重建的復雜病例，且盡可能配備經驗豐富的專家指導及配合默契的手術團隊，積累經驗。國內外多項研究表明，RDP及LDP的學習曲線大約在10～30例。LPD在30～40例，RPD在40～80例可趨于成熟[24-26]。近期，《柳葉刀-胃腸病學和肝臟病學》發表了華中科技大學附屬同濟醫院秦仁義教授牽頭的國內多中心隨機對照臨床研究結果，共納入656例病人，是迄今為止規模最大的RCT研究。其研究對象均為度過學習曲線的術者，結果顯示，LPD比OPD平均住院時間縮短，死亡率和并發癥發生率無明顯差異，與LEOPARD-2研究結果存在明顯差別[27]。韓國一項回顧性研究納入500例LPD病人，研究顯示，LPD學習曲線為55例，并表示術者克服學習曲線后LPD的圍手術期并發癥會大大降低[28]。總之，微創胰腺手術應該在豐富的開放胰腺手術經驗的基礎上開展，并具備扎實的微創手術基本功。如何挑選合適的病例、平穩度過學習曲線將是每一位術者需要探討的重要課題。

3.胰腺惡性腫瘤相關臨床研究缺乏：胰腺微創手術治療良性及低度惡性腫瘤已獲得廣泛認可，但在惡性腫瘤根治性及遠期預后方面仍存在一定爭議。2019年Annals of Surgery雜志發表了一項基于美國國立癌癥數據庫對比OPD及MIPD對胰腺癌病人短期治療結果的研究，結果顯示兩組間30天死亡率、計劃再入院率和接受輔助化療率無顯著差異，但MIPD的住院時間更短[29]。需要注意的是，盡管目前已有多項RCT研究評估了微創胰腺手術的優勢，但其中胰腺癌病人的比例不高，且缺乏遠期預后數據。目前，尚無專門的前瞻性臨床研究評估微創手術在胰腺癌病人中的應用價值。此外，隨著胰腺癌新輔助治療的普及，新輔助治療導致的腫瘤局部炎癥及纖維化是否會影響微創手術的臨床結局也需要進一步的臨床研究探索。

三、微創胰腺手術的發展展望

1.推動多中心合作，開展大樣本前瞻性臨床研究：目前，胰腺微創手術相關臨床研究仍以回顧性為主，高質量RCT較為缺乏，研究結果證據等級強度不高。胰腺疾病占整個消化系統疾病的比例較低，手術難度大、并發癥多，較大程度限制了相關RCT研究的開展。我國胰腺疾病診治呈現中心化特點，大型胰腺中心有著較大的病人基數。各大中心應充分發揮病人基數優勢，推進多中心合作，開展高質量RCT研究，進一步解決胰腺微創手術中的爭議問題，為相關指南的制定提供更高循證醫學證據，提升我國在胰腺微創領域的地位和研究水平。

2.把握手術適應證，平穩度過學習曲線：微創胰腺手術因其復雜性及高并發癥發生率，對于還未突破學習曲線的術者，應嚴格把握微創胰腺手術的適應證，選擇惡性程度低、腫瘤體積小且不侵犯血管或不涉及消化道重建的病人。鼓勵青年醫師在開展微創胰腺手術之前，應熟練掌握其他非胰腺手術操作。在學習曲線階段不斷提升微創手術操作經驗及水平，通過科學合理的密集訓練縮短自身的學習曲線。在學習曲線后期可以逐步嘗試惡性腫瘤、血管及消化道重建的病人，循序漸進。同時，術者還應把握中轉開腹時機，以病人安全為首位，避免盲目追求微創，平穩度過學習曲線。

3.加強學術交流，實現微創技術穩步推廣：隨著5G及人工智能技術的快速發展，未來5G、人工智能與微創胰腺手術也將迎來結合契機。胰腺微創手術精準導航、遠程手術技術指導、青年醫師培訓、臨床數據分析和優化等將有廣闊的應用前景，進一步促進胰腺微創手術的學術交流，推廣胰腺微創手術的應用，從而造福更多病人。

四、結語

胰腺微創手術正處在蓬勃發展階段，相關臨床研究已取得較大進展，但仍存在部分爭議。目前，術者學習曲線的地位逐漸受到重視。對處于學習曲線初期的術者，應合理把握手術適應證，將病人安全置于首位。同時應對胰腺微創手術制定嚴格的準入標準，以使病人利益最大化。廣大胰腺外科同道應積極合作，推動我國胰腺微創手術高質量臨床研究的開展，以提高我國胰腺微創手術研究水平，完善胰腺微創手術臨床實踐流程，改善病人預后。