胰腺微創手術術中、術后嚴重并發癥的預防和處理

劉建華

腹腔鏡胰十二指腸切除術是治療胰頭癌、十二指腸癌、膽總管下段癌和壺腹癌的經典術式，涉及腫瘤和相關臟器的切除和消化道重建兩個部分，手術復雜、創傷較大。隨著醫學進步和手術演進，腹腔鏡胰十二指腸切除術的30天圍術期死亡率已經降至2.43%，但住院期間并發癥發生率仍高達49.6%，其中以胰瘺、出血最多見，這兩種并發癥也是胰十二指腸切除術后病人死亡的主要原因。

一、術后胰瘺

胰瘺是胰腺切除術后的常見并發癥，發生率為3%～45%[1]。Wang等[2]回顧1029例腹腔鏡胰十二指腸切除術病人數據，胰瘺發生率為32.85%，其中生化瘺26.34%，B/C級胰瘺6.51%。胰瘺臨床結局差異性大，如處理不當，可以導致腹腔感染、術后出血及膿毒癥等其他并發癥，嚴重可危及生命。

胰腺切除術后胰瘺的影響因素眾多，包括吻合技術[3]、胰管直徑[4-5]、胰腺質地[3]、術中出血[4-6]、手術時間[6]、術前膽色素和白蛋白水平等[7-8]。胰腺外科醫生雖然無法改變病人局部組織情況，但可以通過可靠的胰腸吻合降低胰腺切除術后胰瘺的發生率。對于胰腸吻合方式的探索與創新從未停止，導管對黏膜吻合法已經成為腹腔鏡胰十二指腸切除術的主流胰腸重建術式。

胰腸吻合口愈合過程可以概括為兩個連接：黏膜連接和纖維連接。黏膜連接指腸黏膜上皮和胰管導管上皮之間的黏膜愈合，黏膜層修復依靠黏膜上皮細胞移行增生，長入胰腺導管，在胰腸吻合口形成一道屏障阻止胰液外溢。纖維連接指術者將胰腺斷端和空腸縫合連接后，胰腺斷面和空腸漿膜面之間的纖維愈合。黏膜連接和纖維連接并不同步，發揮的作用亦不同。胰管空腸黏膜對黏膜吻合方式中，腸黏膜爬行距離相較捆綁式和套入式短，黏膜連接更易形成。因此，對于此種吻合方式來說，黏膜層愈合可能更重要，其次是纖維層愈合[9]。纖維連接的形式眾多，間斷縫合或連續縫合均可，在腹腔鏡下操作一般選擇操作較易的連續縫合方式，操作要點包括：(1)胰腺殘端止血；(2)對攏腸管黏膜與胰管黏膜；(3)加固保護。黏膜連接有兩點要求：引導黏膜愈合，避免胰液外滲。其操作要點可以概括為“無縫橋接”。“橋接”是指胰管內插入胰腺支撐管，從而引流胰液入空腸腔和引導腸黏膜細胞移行增生，長入胰腺導管形成黏膜連接；“無縫”是指兩個荷包縫合，第一個荷包縫合指在支撐管插入胰管后貫穿縫合胰腺和支撐管，將支撐管捆綁固定于此，第二個荷包縫合指在與主胰管相對的空腸壁打孔，預留荷包縫合待插入支撐管后收緊縫線。胰腺和腸管的吻合應遵循“寬松”原則。“寬”，要求縫合邊距較大，針腳間胰腺組織多，空腸盡可能覆蓋胰腺斷端，減少胰腸吻合間空隙，避免胰腺組織撕裂和血供嚴重受損；“松”，要求打結時松緊適宜，避免縫線撕裂組織，推薦選擇Prolene線進行連續縫合，讓每一針均勻受力。

術中推薦常規放置胰周引流管,但術后長期留置腹腔引流管會增加腹腔感染風險，原則上若術后病人感染指標(白細胞、降鈣素原、C反應蛋白)無異常,且腹部影像學檢查結果顯示無胰周積液,推薦盡早拔除引流。臨床實際工作中，對于無胰瘺或生化瘺病人，肛門排氣后可以拔除引流管，一般在術后第3～5天；對于B/C級胰瘺，可逐漸退出腹腔引流管，如合并腹腔積液或膿腫形成，則應積極行穿刺置管引流。

胰瘺的治療措施包括通暢引流、營養支持、預防感染、生長抑素及對癥治療等，關鍵在于保持引流通暢，避免胰液在腹腔積聚，若引流效果欠佳或積液繼發感染，推薦在超聲或CT引導下穿刺引流。若保守治療無效，則應及時再次手術，若病人一般情況差、術中生命體征不穩，應盡量簡化手術步驟、縮短手術時間，建立胰液外引流和腹腔引流。若病人一般狀況和局部組織情況允許，應修補胰腸吻合口或行胰液外引流。若剩余胰腺組織壞死則應考慮殘胰切除術。

二、術中出血

1.動脈系統出血：胰十二指腸切除術中出血可分為動脈和靜脈出血。動脈出血的常見原因包括：肝右動脈、肝左動脈、肝總動脈損傷和腸系膜上動脈損傷，其中肝右動脈變異較為多見，包括以下三種類型：(1)起源于腸系膜上動脈；(2)起源于胃十二指腸動脈；(3)其他罕見變異，起源于腹主動脈、右腎動脈，故誤傷幾率更高。術者應在術前謹慎閱讀影像資料，對主要血管可能受累情況和可能變異了然于胸，必要時完善動脈造影進一步驗證。胰十二指腸切除術術中由于腫瘤或炎癥的影響，正常動脈的走行位置常可改變，對于正常解剖狀態下本不應存在的動脈不可結扎了事，而是通過細致的剝離顯露血管的本來面貌；對于正常解剖狀態下本應存在而消失的動脈需要心中存疑，在周圍組織中仔細解剖查看。一旦發生動脈損傷出血的情況，不可單純結扎止血，而應充分評估血管損傷程度和范圍選擇合適的修復方式，恢復器官血供。例如，胰十二指腸切除術較為常見的肝動脈損傷，肝右動脈、肝左動脈或是副肝動脈均為終末血管，相互間無吻合支，損傷后易導致支配肝段缺血。如動脈誤傷為側壁部分損失且范圍較小，可選擇5-0 Prolene線單純連續縫合到達止血目的；如損傷范圍較大預計縫合后動脈管徑明顯縮窄，可在哈巴狗阻斷近心端、遠心端血管的條件下，進行端端吻合修補。

2.靜脈系統出血：胰十二指腸切除術中需要顯露的靜脈包括腸系膜上靜脈、門靜脈、脾靜脈、冠狀靜脈、胃網膜右靜脈、胃結腸靜脈干等。腸系膜上靜脈-門靜脈系統匯合部：胰頭腫瘤或炎癥常累及腸系膜上靜脈-門靜脈系統，局部解剖結構不甚清晰，在剝離腫瘤的過程中易損傷造成大出血，是導致腹腔鏡胰十二指腸切除術中轉開腹的主要原因。預防此類出血的要點在于，術前、術中仔細評估腫瘤是否已經侵犯血管，為處理腸系膜上靜脈-門靜脈系統匯合部作足準備，可以事先充分游離胰腺上緣門靜脈和胰腺下緣腸系膜上靜脈，且預置阻斷帶。離斷胰腺時盡量靠近胰體部，劈開腺體后可顯露脾靜脈根部，稍作游離后預置阻斷帶。此時剝離腸系膜上靜脈-門靜脈系統匯合部即使損傷出血也可從容應對。

胃結腸干：胰十二指腸切除術中常用Kocher手法，游離十二指腸及胰頭背側疏松組織，離斷胃結腸韌帶右側部分，常可發現胃網膜右靜脈和副右結腸靜脈匯合而成的胃結腸干，沿胃結腸干繼續解剖可從右側顯露腸系膜上靜脈。胃結腸干的平均長度為1.6 cm，距離胰腺下緣的評價距離為2.2 cm，有足夠的長度和操作空間供術者游離。在此過程中，如助手牽拉力度過大，易造成胃結腸干及其屬支撕裂出血。預防此類出血的要點在于，大多數情況下胃結腸干可從根部結扎離斷，如腫瘤侵犯血管根部無法分離，可于根部遠端分別離斷各屬支。在助手經驗不足的情況下，為避免牽拉過度撕裂血管，術者提早離斷胃結腸干尤為重要。

胰腺鉤突出血：離斷并完整切除鉤突是胰十二指腸標本切除的最后部分，胰腺鉤突和胰頭部一般有5～8支匯入腸系膜上靜脈-門靜脈右側，這些分支血管壁薄、管徑小，尤其注意解剖時不可張力過高造成撕裂。預防此類出血的要點在于，助手向左側牽拉腸系膜上靜脈-門靜脈主干，術者向右側牽拉胰頭，充分暴露此區域，Hemolock夾閉各小靜脈，離斷后可用Prolene線8字縫合血管斷端。如發生出血，助手應吸凈術野積血，顯露血管破口，直視下以5-0 Prolene線縫合破口多可止血。

空腸靜脈第一支：通常情況下，第一支空腸靜脈匯入腸系膜上靜脈左側壁，約17%匯入腸系膜上靜脈右側壁。腹腔鏡胰十二指腸切除術中，由于腹腔鏡足側向頭側、腹側向背側的視野和助手向左側牽拉腸系膜上靜脈導致靜脈順時針轉位，第一支空腸靜脈常可到達腸系膜上靜脈右后。第一支空腸靜脈一般需要離斷，如誤傷出血可予結扎，其他空腸支可通過交通支代償。

三、術后出血

胰十二指腸切除術后出血分為早期出血和晚期出血，Wang等[2]報道其發生率為12.44%。相較于其他并發癥，術后出血病情變化最快，如未及時發現、處理，易在短時間內造成不良后果。Wente等[10]報道胰十二指腸切除術后常見出血部位,包括胃十二指腸動脈殘端、腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈、胰腺斷端、門靜脈和肝動脈分支。早期出血發生于術后24小時內，多由于術中止血不徹底、凝血功能障礙、術中結扎線脫落或電凝痂脫落所致。預防術后早期出血要點包括：(1)術前糾正凝血功能障礙；(2)術中精細、謹慎操作。胰十二指腸切除術病人由于存在壺腹周圍占位，常合并梗阻性黃疸和肝臟功能不全，引起凝血功能障礙而增加術后出血風險。完善的術前準備至關重要，盡量糾正凝血功能異常，加強營養 支持，注射維生素K1促進凝血因子合成，糾正低蛋白血癥。胰十二指腸切除術入路頗多，術中可以根據術者操作習慣和病人情況選擇合適的手術入路。應用超聲刀等能量器械時，注意工作臂和重要管道結構保持距離，也可以懸吊重要管道結構，避免副損傷。術中對血管的處理要做到精準、可靠，如處理胃十二指腸動脈、胰十二指腸上動脈等較大動脈時，可在Hemolock夾閉后同時采用縫線結扎。

晚期出血發生于術后24小時后，多由于胰瘺、膽瘺、胃腸瘺等腐蝕性因素及腹腔假性動脈瘤形成有關。膽汁、胰液等消化液積聚在腹腔，腐蝕血管的同時也易合并感染，導致血管出血，這一過程可以稱為“消化道瘺-感染-出血”三步曲[11-12]。胰十二指腸切除術后假性動脈瘤形成和超聲刀、電凝鉤等能量器械損傷有關，加之術后胰瘺、膽瘺、胃腸瘺等腐蝕性因素，易導致假性動脈瘤出血。術中需要謹慎操作能量器械，如行肝十二指腸韌帶淋巴結清掃時，動作應輕柔、避免鉗夾、拉扯動脈，能量器械工作時也應保持一定距離，避免副損傷。

A級出血可考慮行輸液、輸血、改善凝血功能等保守治療，密切觀察病人生命體征和血色素動態變化，以便在病情進展時快速干預。前哨出血和腹痛是大出血的前兆，外科醫生應對此有清晰認識，及時行CTA或DSA排查。在懷疑動脈出血時，應首先采用栓塞或支架等介入手段。對于重要內臟血管伴假性動脈瘤形成，如肝總、腹腔干及腸系膜上動脈，推薦血管支架置入止血，避免栓塞缺血和器官功能衰竭。介入治療可以有效控制假性動脈瘤破裂出血，但無法解決胰瘺、膽瘺、胃腸瘺等腹腔內的腐蝕性因素。因此，對于胰十二指腸切除術后晚期出血，外科醫生應做到謹慎和果斷，嚴格把握手術適應證，但同時不懼怕二次手術。手術適應證包括：(1)出血迅速、保守治療難以維持循環；(2)介入止血術后、腐蝕因素持續存在考慮再發出血風險高，如引流不暢。二次手術再吻合困難者，可行胰液、膽汁外引流，或行殘胰切除術[13]。二次手術過程中，由于低血壓，可能難以發現出血點。術者應在補充血容量、循環穩定時逐一檢查不確切部位，盡量避免未發現出血點而關腹。

防治胰腺微創手術術中、術后嚴重并發癥要求：術前充分評估、術中精細操作、術后及時發現，外科醫生除磨練手術技巧外，還需加強圍術期管理，以謹慎和果斷的態度對待二次手術，結合臨床實際和技術專長采取合適的治療措施，進一步降低胰腺微創手術并發癥發生率和死亡率。