分期手術策略在結腸代食管術中的應用分析

劉高利 王新 胡海峰 宋恒雅 黃杰 謝頌平

結腸代食管術(esophageal replacement with colon,ERC)通常是胸外科消化道重建方式中的最后選擇，常應用于較為復雜的食管疾病，其手術操作復雜，并伴隨有較高的并發癥和死亡率[1-2]。同期行結腸代食管術和食管病損切除術屬于較大的應激因素，對病人身體素質方面的要求更高。近年來武漢大學人民醫院胸外科黃杰教授團隊通過動物實驗研究、臨床實踐經驗的積累和手術技術的改進，明顯提高了結腸代食管術的治療效果[3-4]。我們對35例行結腸代食管術病人的臨床資料進行總結，分析分期手術的臨床療效及安全性。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2012年6月～2020年2月我院將分期手術應用于結腸代食管術病人35例，其中男性31例，女性4例；年齡19～71歲，平均年齡58.1歲；分期手術時間間隔3～12個月。其中合并胃大部切除術后食管癌20例，食管癌術后再發食管癌5例，胸胃癌4例，食管癌病人術后存在并發癥4例(氣管食管瘺2例，胃壞死2例)，食管化學灼傷并瘢痕狹窄放置食管支架導致氣管食管瘺2例。惡性腫瘤病人均于術前行上腹部CT、頭顱MRI、ECT骨掃描等檢查排除轉移。本研究取得病人的知情同意，并通過武漢大學人民醫院倫理委員會批準。

二、方法

全身麻醉，其中先行食管病變切除術，擇期再行結腸代食管術28例(20例胃大部切除術后、4例食管瘺、2例胸胃癌和2例胸胃壞死)。病人左側臥位，經右側第五肋間或腋后線第三、七肋間，肩胛下線第五、九肋間胸腔鏡下食管癌切除術(胸胃癌病人經原胸腔切口)，在膈肌上方直線切割縫合器離斷食管，在鎖骨下動脈下方水平直線切割縫合器離斷食管，碘酒紗球燒灼處理食管斷端；取出病變食管(含食管支架)，置放胸腔引流管。然后取仰臥位，腹部正中切口，進腹腔時避免損傷結腸，找出空腸行空腸造口術，置入空腸營養管。于左頸切口顯露并游離頸段食管并提出食管斷端，從遠側斷端吸凈食管內容物，以碘酒紗球燒灼處理食管黏膜，行食管造口。術后24小時開始使用空腸營養，頸部食管造口敞開放置引流管。病情穩定后可出院繼續營養支持。二期手術選擇在病人營養改善后擇期進行(一般在術后6個月)，手術方式為經胸骨后路徑結腸-食管頸部吻合術，腹部行結腸-胃或空腸重建消化道。全麻下經上腹正中原手術切口，游離結腸，以左結腸動脈為供血血管，將移植腸段按順蠕動的方式經胸骨后隧道上提至頸部術野，與食管近端行端側器械吻合(部分行端端手工吻合)。術后胃腸減壓，并予以靜脈營養， 待胃腸功能初步恢復后并結腸吻合口愈合后，拔除胃管并予以腸內營養；嘗試經口進食順利后，拔除空腸造口管。

另外7例病人(2例胸胃癌、5例食管癌術后再發食管癌，腫瘤病變較小)先行結腸代食管術，擇期行食管病損切除。手術方式為經胸骨后路徑結腸-食管頸部吻合術，腹部行結腸-胃或空腸重建消化道。全身麻醉，經上腹正中原手術切口，游離結腸，以左結腸動脈為供血血管，將移植腸段按順蠕動的方式經胸骨后隧道上提至頸部術野。于左頸切口顯露并游離頸段食管并于胸廓入口水平用直線切割縫合器離斷食管，將食管近端與結腸上端行端側器械吻合。術后胃腸減壓，并予以靜脈營養， 待胃腸功能初步恢復后并結腸吻合口愈合后，拔除胃管并予以腸內營養；嘗試經口進食順利后，拔除空腸造口管。二期手術選擇在病人進食改善后擇期進行(一般術后3個月)，病人左側臥位，經右側第五肋間或腋后線第三、七肋間，肩胛下線第五、九肋間胸腔鏡下食管癌切除術，在膈肌上方直線切割縫合器離斷食管，在鎖骨下動脈下方水平直線切割縫合器離斷食管，碘酒紗球燒灼處理食管斷端；取出病變食管，置放胸腔引流管。

結果

1.手術情況：35例均按計劃方案順利完成食管曠置及結腸食管重建，其中1例因氣管瘺口較大先行氣管支架置入；手術的間隔為3～12個月。所有病人術后常規給予抗生素預防感染，并給予祛痰、抑酸劑等對癥處理。根據肺部復張和引流情況拔除胸管，術后無死亡，且均治愈出院，恢復經口進食。累計住院時間35～51天。術后并發癥：頸部吻合口瘺1例，乳糜胸1例，肺部感染2例，均經保守治療后痊愈出院。

2.術后隨訪：病人術后隨訪1年，均恢復正常飲食，體重較前增加；行胸部加上腹部CT平掃加增強、頭顱MRI和ECT骨掃描等檢查，1例病人出現肝臟轉移，轉腫瘤科進一步治療。

討論

在20世紀晚期，分期手術被應用于合并有高風險的食管癌病人，以期降低手術風險。Masaru 等[4]報道了27例高風險(肝功能不全、腎功能不全、營養狀況差等)食管癌病人，采用分期手術的方法，先行食管癌切除、頸部食管外置，2～3周后再行消化道重建，通過與一期手術對照，明顯降低了術后并發癥。Bartella等[5]在臨床中發現，采用分期式IVOR-LEWIS食管癌切除術，明顯降低術后并發癥的發生率。分期手術相對于同期手術，手術創傷刺激小、術后引流量、術后血紅蛋白和術后輸血量等方面具有優勢[6-7]。結腸代食管手術常常適用于食管化學灼傷并瘢痕狹窄、合并有胃大部切除術病史的食管癌、食管癌后存在嚴重并發癥需再次進行消化道重建[8-9]。此類病人往往存在嚴重的營養不良，如進行結腸代食管重建消化道并同期切除病變食管，手術創傷大，手術時間長，往往帶來較為嚴重的圍術期并發癥，甚至導致院內死亡[10]。對于這種高風險的病人，我們通過采用分期手術的方法，先進行病變切除，再行消化道重建；或先行消化道重建，再行食管病變切除，取得了較好的療效，降低了并發癥的發生，低于本團隊一期結腸代食管手術的并發癥發生率15.7%[3]。

近年來，同步放化療和免疫治療在食管癌治療領域的應用得到長足進步，但手術治療仍是食管癌治療的重要手段，包括合并有胃大部切除術病史的病人。需要指出的是，多數結腸代食管術和食管病損切除術可通過同期手術完成，同期手術的并發癥的控制和療效是滿意的，分期手術應該嚴格把握手術適應證。對于風險較大的食管癌采用分期手術，適應證包括:(1)病人的基礎情況較差，不能耐受長時間手術；(2)病人腹腔粘連較重，耗費時間較多，預估總手術時間可能超出病人承受能力；(3)病人近半年內做過較大的手術。對于食管腫瘤較大(病人不愿意進行新輔助治療)，或已進行新輔助治療后，或食管手術后存在并發癥的，可以先行食管病變切除術，行空腸造口術和頸部食管外置。待3～12個月后，行結腸代食管術。對于食管病變處于早期或食管腫瘤已控制，可先行結腸代食管術，待病人恢復1～3個月，行傳統開胸或胸腔鏡食管病變切除術。

分期手術優點：減少了圍術期手術的不確定性因素，手術創傷刺激小、術后引流量、術后血紅蛋白和術后輸血量等方面具有優勢，降低了并發癥的發生；但增加了二次麻醉和手術的相關費用。分期手術我們應注意：(1)食管外置術：應避免食管自頸部肌層穿出，并于肌層縫合固定，應將食管殘端縫合于皮下組織，以免食管肌層與頸部肌層融合而不利于分離；(2)在比較行同期手術與分期手術的創傷風險后，如決定行分期手術，在術前必須將相關的并發癥風險充分地告知病人及其家屬，在其理解并接受的前提下，實施分期手術。

分期和同期手術只是手術程序先后上的不同，只要嚴格掌握手術指征、術中認真操作并且術后加強圍術期管理，應該能得到滿意的臨床效果。