信迪利單抗療治療復發或難治性霍奇金淋巴瘤的專科護理

鄺梅玲，譚星星

(中山大學腫瘤防治中心 1.內科三區；2.肝膽一區，廣東廣州，510060)

霍奇金淋巴瘤是一種不常見的淋巴系統惡性腫瘤，國內奇金淋巴瘤發病率較低，占淋巴瘤的8%，治愈率高達80%［1］，但仍有約20%的患者會進展為復發或難治性霍奇金淋巴瘤［2］。信迪利單抗是一種免疫治療藥物，是一種全人源化IgG4單克隆抗體，國內獲批用于治療至少經過二線系統化療的復發或難治性經典型霍奇金淋巴瘤，其客觀有效率高達80.4%，且具有良好的安全性［3］。但在信迪利單抗治療復發或難治性霍奇金淋巴瘤的臨床實踐中，仍有許多專科護理方面的問題需要探究。本文通過回顧性統計分析，收集2019年6月—2020年6月中山大學腫瘤防治中心收治的經信迪利單抗治療的54例復發或難治性霍奇金淋巴瘤患者的臨床資料，總結專科護理要點，以供臨床參考。

1 臨床資料

回顧性分析2019年6月—2020年6月科室收治的54例信迪利單抗治療的復發或難治性霍奇金淋巴瘤患者的臨床資料。男30例，女24例；年齡29～64歲，平均52.53歲。納入總結分析的患者接受至少2個療程的信迪利單抗治療。54患者均經病理證實為典型復發或難治性霍奇金淋巴瘤，臨床分期均為IV期，預計生存時間超過半年。患者接受信迪利單抗治療前均完善常規檢查(包括血常規、生化常規、肝腎功能、心電圖等)且均無抗腫瘤治療禁忌癥。

基于收集的臨床資料，納入分析的54例經信迪利單抗治療的復發或難治性霍奇金淋巴瘤患者中，疾病完全緩解(CR)6(11.11%)例，疾病部分緩解(PR)22(40.74%)例，疾病穩定(SD)26(48.15%)例，疾病進展(PD)0例，整體客觀緩解率達51.85%，客觀有效率100.00%。

大型國際III期臨床試驗ORIENT-1研究結果表明，信迪利單抗與納武利尤單抗在單藥治療復發或難治性經典型霍奇金淋巴瘤相比，安全性相似，未發生預期外的不良反應［4］，充分說明信迪利單抗治療復發或難治性經典型霍奇金淋巴瘤的有效性和安全性。本項回顧性分析中，54例復發或難治性霍奇金淋巴瘤患者接受信迪利單抗治療中有12(22.22%)例出現藥物相關不良反應:皮疹8(14.81%)例，疲乏 7(12.96%)例，發熱5(9.26%)例，血小板計數減少3(5.56%)例，肺炎2(3.70%)例，惡心、嘔吐1(1.85%)例，丙氨酸氨基轉移酶升高1(1.85%)例，甲狀腺功能亢進1(1.85%)例。9(16.67%)例出現1次，3(5.56%)例出現多次，均能被及時發現，經過積極有效的對癥處理、專科常規護理、心理護理后均可緩解，不影響治療，總體未出現III級或III級以上藥物相關不良反應。

2 護理

2.1 信迪利單抗藥物保存、配置及輸注護理要點

2.1.1 信迪利單抗藥物的保存:信迪利單抗為注射液劑型，劑量為100 mg/瓶，藥物從藥房取回后按原包裝放于2～8℃的冰箱冷藏，避免震蕩、避免冷凍、避光密封保存。

2.1.2 信迪利單抗藥物的配置:①將藥瓶從冰箱平穩取出，勿晃動及震蕩藥瓶，靜置藥瓶至室溫(25°C或以下)后再進行配藥；②配藥前仔細觀察藥物是否為澄明至微乳光、無色至淡黃色液體，仔細觀察有無異物，若存在懸浮顆粒和變色等情況，考慮藥物異常則應把藥物交回藥房，換取新的藥物；③落實“三查七對”核心制度，經本科室2名持有護士執業資格證的責任護士核對無誤后，用20 mL注射器輕吸信迪利單抗注射液2支共200 mg，隨即轉移至100 mL 0.9%氯化鈉溶液的靜脈輸液袋中，配置完后丟棄余藥及藥瓶。

2.1.3 信迪利單抗藥物的輸注護理要點:①嚴格落實“三查七對”核心制度，輸注藥物前、輸注藥物時、輸注藥物后均由2名責任護士雙人核對簽名，輸注前向患者和家屬解釋該藥的作用、治療過程的注意事項、可能出現的不良反應及處理措施；②藥物現配現用，輸注藥物時需使用輸液管需配有無熱源、低蛋白結合的無菌過濾器(孔徑0.2 μm)，單獨使用輸液通道，不與其他藥物同時給藥；③使用心電監護密切監測患者生命體征包括呼吸、心率、血壓、血氧飽和度的變化；④輸注過程使用恒速儀調節速度，輸液時間控制在30～60 min；⑤遵醫囑執行信迪利單抗治療前預處理藥物包括苯海拉明、西咪替丁、地塞米松。

2.2 信迪利單抗藥物相關不良反應的專科護理

2.2.1 皮疹:根據NCCN及ASCO指南關于免疫治療相關皮疹的分級標準［5］，納入分析的54例患者中有8(14.81%)例出現皮疹，均為G1級。相關研究［6］報道，因皮疹產生于皮膚表面，有些患者會伴有緊繃、瘙癢或灼痛等感覺，患者的情緒會因這些表現而受到影響。因此科室責任護士向患者詳細解釋出現皮疹的原因可能與信迪利單抗相關，告知其局限性及可治愈性，減輕患者的焦慮抑郁情緒，同時報告主管醫生，給以適當藥物對癥處理減輕癥狀，增加患者抗腫瘤治療的依從性。指導患者注意個人衛生，保持皮膚的清潔和濕潤，每天使用無酒精無刺激的保濕潤膚霜順著毛發生長的方向涂抹，早晚各涂抹1次［7］。院外指導患者避免使用化學清洗劑如洗潔精、肥皂等，定期修剪指甲以防抓傷皮膚誘發皮膚感染，飲食上忌食刺激辛辣食物，外出做好防曬如帶帽子、撐遮陽傘等，減少紫外線皮膚損傷，但不建議涂用防曬霜等化學防曬品。8例皮疹患者經過積極對癥治療、加強院內專科護理、指導院外護理、心理疏導后均可控制甚至部分改善，患者的生活質量及抗腫瘤治療均不受影響。

2.2.2 疲乏:納入分析的54例患者中有7(12.96%)例出現疲乏癥狀，主要表現為全身軟弱無力，瞌睡、乏力等。研究［8］表明，對化療期間腫瘤患者實施護理干預，可減輕其疲乏程度，改善心理彈性狀態。張彥等［9］研究指出護理人員應及時、準確地對患者疲乏做出評估，傾聽其主訴，并采取個性化、針對性的護理干預。因此，科室責任護士在患者接受信迪利單抗治療前，向患者充分告知疲乏是癌癥患者常見的不良反應之一，且有可能存在于整個治療過程。住院期間對患者進行專科心理輔導，采用適當的心理暗示療法使患者有信心完成治療，向患者宣教有效減輕疲乏的方法，如聽音樂、輕松散步、看風景、適度按摩等，以及時緩解疲勞、降低耗氧量，減輕心肺負擔。院外指導患者居住環境保持舒適安靜、保持心情放松，保證患者充足的休息和睡眠時間，減少干擾因素，如減少噪聲、避免聚會等；同時保持良好的飲食習慣，營養均衡且保證營養足量攝入，以補充疾病的高消耗；必要時鼓勵患者做適量運動，提高活動耐力、促進體能恢復，但禁止做開車、機器操作、高強度運動等，以防出現意外。對于明顯疲乏且專科護理改善不明顯甚至進行性加重患者，需積極報告主管醫生，綜合排查疲乏相關疾病如疼痛、貧血等并積極治療相關原發病。

2.2.3 發熱:納入分析的54例患者中有5(9.26%)例出現發熱，均發生于信迪利單抗治療結束24h內，對癥處理后，于發熱后24 h內緩解，發熱原因考慮免疫治療藥物信迪利單抗(全人源化IgG4單克隆抗體)相關。因此，科室責任護士在患者住院接受信迪利單抗治療期間，保持病房環境舒適，經常通風換氣，維持室溫在22～26℃、濕度55%～65%，保證患者充分臥床休息，在接受信迪利單抗治療24～48 h內囑患者多飲溫開水、及時更換汗濕衣物及床單，積極預防以防感冒。同時密切監測體溫的變化并做好記錄，當體溫高于37.3～＜38.5℃時，囑患者多飲溫開水，予溫水擦浴；當體溫≥38.5℃時，及時報告主管醫生，遵醫囑給予口服塞來昔布膠囊、靜推地塞米松等藥物降溫或予物理降溫，如冰敷前額及腋窩、腹股溝等大血管流經的部位，但物理降溫需兼顧信迪利單抗相關皮膚不良反應，盡量避免酒精擦浴及過低或過高溫度的物理降溫。

2.2.4 血小板計數減少:納入分析的54例患者中有3(5.56%)例出現輕度血小板計數減少，經過積極升血小板治療后均可恢復正常，不影響整體抗腫瘤治療。血小板減少可導致患者皮膚、黏膜和內臟等出血，出血嚴重會影響治療，甚至會威脅患者生命安全［10］。因此，科室責任護士針對接受信迪利單抗治療后出現血小板降低的患者，住院期間密切觀察患者全身皮膚有無瘀斑或皮下出血點，大小便有無活動性出血如血尿、黑便、血便等，每日詢問患者有無牙齦出血、有無劇烈頭痛及嘔吐(血小板低可引起急性顱內出血)等，并密切監測血壓情況(血小板低可引起內臟出血至失血性休克)，指導囑患者盡量臥床休息、避免磕碰、用軟牙刷刷牙、禁用牙簽剔牙；接受治療期間集中護理操作，減少皮下注射和肌肉注射，各種穿刺后用無菌棉簽按壓針眼＞10 min直至無滲血。同時及時報告主管醫生，遵醫囑執行專科護理，如復查血常規、口服升血小板藥物、皮下注射血小板生成素、輸注同型血小板等。

2.2.5 肺炎:納入分析的54例患者中有2(3.70%)例患者在接受信迪利單抗治療后出現肺炎，不除外為免疫相關性肺炎。2例患者血常規提示白細胞增多、中性粒細胞比例明顯升高，胸片或胸部CT提示為肺部炎癥，臨床癥狀表現為咳嗽咳痰并發熱，經主管醫生綜合評估后考慮為信迪利單抗治療后免疫相關性肺炎。因此，科室責任護士針對接受信迪利單抗治療后出現免疫相關性肺炎的患者，首先遵醫囑執行專科治療，如激素抗炎、退熱、止咳、化痰治療，必要時聯合抗生素抗感染治療，其次進行專科護理及心理疏導，進行發熱對癥處理。咳嗽咳痰則指導患者多飲溫開水以利于痰液排出，必要時注意觀察痰液顏色、量、性狀以及做好痰標本的采集和送檢工作，指導患者拍背促進排痰，必要時給予霧化祛痰、吸氧改善缺氧等。提供舒適安靜的病房環境，注意通風保暖，囑患者多休息少活動，避免引發院內感染及交叉感染。飲食指導上囑患者清淡均衡飲食、適當高熱量易消化食物、避免進食冰冷辛辣油膩食物，戒煙禁酒等。2例發生免疫相關肺炎的患者經積極治療7 d后均治愈，不影響下程信迪利單抗治療，同時出院后指導院外護理，積極預防肺炎再發。

2.3 心理護理

既往研究［11］表明，心理護理能降低腫瘤患者焦慮、抑郁情緒，提高護理滿意度。本組54例患者接受信迪利單抗治療前均已接受過系統治療，治療經濟耗費大但效果欠佳，目前進展為復發或難治性霍奇金淋巴瘤，患者再次接受抗腫瘤治療心理負擔重，既擔心經濟問題又擔心療效。因此，科室責任護士配合主管醫生，首先應與患者建立良好互信的護患關系，根據患者和家屬的文化、認知水平不同，采用個性化健康教育和心理疏導，及時觀察患者心理變化并給予干預措施；其次，根據臨床經驗及護理知識，充分告知信迪利單抗治療治療復發或難治性經典型霍奇金淋巴瘤的有效性和安全性，出現信迪利單抗相關不良反應給予及時的心理疏導，列舉科室成功治愈、療效顯著的同型病例，促進病友相互溝通、交流，定期組織醫護患科普宣教會等，以降低患者焦慮抑郁情緒，讓患者對治療建立信心和期望；最后醫護患三方建立起合作-指導型診療關系，積極心理護理下患者積極接受信迪利單抗抗腫瘤治療同時，亦保持心情愉悅、積極樂觀的生活態度。

3 討論

霍奇金淋巴瘤是一種來源于淋巴組織的免疫系統惡性腫瘤，其治愈率超過80%，但仍有約20%的患者會進展為復發或難治性霍奇金淋巴瘤，多項臨床研究表明，信迪利單抗在治療復發或難治性經典型霍奇金淋巴瘤中安全有效。本項研究回顧性收集2019年6月—2020年6月科室收治的經信迪利單抗治療的54例復發或難治性霍奇金淋巴瘤患者的臨床資料，歸納總結信迪利單抗藥物保存、配置及輸注護理要點，系統性分析信迪利單抗相關不良反應，如皮疹、疲乏、發熱、血小板計數減少、肺炎等，逐一分析歸納專科護理及心理護理措施，以供臨床參考借鑒。

信迪利單抗治療復發或難治性霍奇金淋巴瘤過程中，專科護士嚴格執行藥物保存、配置及輸注操作規范，嚴密觀察不良反應并及時采取積極有效的專科護理措施，做好專科心理護理，可減少信迪利單抗相關不良反應的發生風險、及時減輕不良反應對患者帶來的負面影響，充分緩解患者焦慮抑郁情緒，增加患者治療依從性，對患者順利完成抗腫瘤治療及提高療效有積極作用。目前精準醫學時代下，免疫治療為抗腫瘤治療新生代手段，治療前景廣闊，在關注免疫治療腫瘤療效的同時，醫護人員也需密切關注其不良反應，更加重視專科護理及心理護理在治療過程中的重要意義。

利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。