1例難治性口腔扁平苔蘚伴全身皮損的中醫護理體會

李 琪，黃 穎，張沁玉，文 文

(四川大學華西口腔醫院中醫科，四川成都，610014)

口腔扁平苔蘚(OLP)是一種常見的慢性炎性自身免疫性疾病，好發于口腔黏膜任何部位，主要累及頰、舌、牙齦等部位。病損多呈對稱分布，病情具有反復、一般難以自愈的特性［1］。當病損短時間內遍及全身皮膚及黏膜，則稱為泛發性扁平苔蘚，臨床少見［2］。OLP屬于中醫“口蕈、口糜、口疳”等范疇，其病因及發病機制尚不明確，多與精神、內分泌、感染因素有關，中醫理論認為本病的病因病機是情志不遂，氣機不暢，氣滯血瘀，邪毒蘊結于局部而發［3］。目前，針對此病的治療，還存在很大的爭議，未能形成一套較為完整并行之有效的方法，治療及護理經驗有限。四川大學華西口腔醫院中醫科收治了1例難治性OLP伴全身皮損患者，經系統中醫辨證施治施護后，患者病情逐漸好轉穩定，現將護理經驗總結如下。

1 臨床資料

患者女，26歲，11個月前因口腔雙頰黏膜糜爛，于當地醫院診斷為“扁平苔癬”并服用“甲波尼龍片”初期緩解后，于后期病情出現反復并加重，治療無果后，轉至某三甲醫院皮膚科就診，予以免疫檢查，實驗室免疫報告顯示:Dsgi，Dsg3，BP180，結果陰性；鼠膀胱免疫性，ESR為44 mm/h；IgA為4.41；補體C4為0.423；ANA為1:320，患者在該院經免疫治療無果后，為尋求中醫治療，前來本科就診。主訴:患者因口唇反復糜爛伴口腔頰黏膜反復糜爛充血7+月就診。刻下癥:神差，雙唇腫脹，舌體潰瘍，口腔疼痛，無法開口說話，進食困難，皮膚病損處夜間惡癢，眠差，多夢，心煩，口干、大便先干后稀，脈滑數。查體:患者口腔雙頰黏膜重度糜爛伴舌部潰爛及灰色假膜，有濃烈惡臭味。上下唇糜爛滲液伴黑色硬厚痂，張口重度受限。前胸腹部、背部及四肢皮膚均出現大面積對稱性苔蘚樣變、紅斑隆起高于皮膚。全身淋巴結可捫及腫大，壓痛。中醫診斷:口癬(氣陰兩虛、淤毒內滯)。西醫診斷:OLP、扁平苔蘚、免疫功能紊亂。

本科室采用內外兼治針對性治療口腔扁平苔蘚，對該患者氣陰兩虛、瘀毒內滯證型制定了一套完整的中醫治療方案，具體治療處置根據患者每次復診情況選定。每7天為1個療程，療程開始前囑患者行肝腎功及免疫全套檢查，結果示:肝腎功無異常，免疫紊亂(CD4+上升、CD8+上升、CD4+/CD8+下降)，第1個療程后治療后患者神差、口唇及頰黏膜病損處仍重度糜爛，黏膜充血較首次稍好轉，疼痛緩解不明顯、張口度稍有改善，服無渣流食，全身皮損處無變化。全身淋巴結仍捫及腫大壓痛。第2療程時患者精神狀況有所好轉，口腔疼痛稍減輕，張口中度受限，服流質飲食，余無特殊變化，直至第5療程時，患者精神狀況及病情出現明顯好轉，口唇及頰黏膜糜爛面積明顯縮小無充血、唇部黑色硬痂脫落、張口輕度受限，服軟食，全身皮損處仍無變化。全身淋巴結除腹股溝處未捫及腫大與壓痛，其余無變化。第8療程時患者病情穩定，口腔輕度疼痛，口唇及頰黏膜剩余糜爛處逐漸愈合，無充血，唇部恢復正常、張口輕度受限，服軟食。全身皮損處苔蘚樣紅斑轉為暗紅色，皮疹隆起消失、面積無擴大。淋巴結腫大及壓痛僅限于耳后、頸部，余無不適。復查肝腎功及免疫全套，結果較前無變化。囑患者回家堅持服用中藥、口腔含漱、全身熏洗，1個月后復診。患者復診時:病情穩定，口唇及頰黏膜糜爛面積未見增大、無黑色硬痂、無充血、張口輕度受限，服軟食。全身皮損處黑色素沉著、皮革樣、干燥、無苔蘚樣。囑其后期每4周復診隨訪1次，病情處于穩定階段。隨訪半年后，患者唇部、口腔頰部、口底、舌體、均無糜爛和充血，舌體假膜有少量未脫落，張口不受限，服軟食。全身皮膚黑色素沉著、皮革樣、干燥、脫皮。全身淋巴結未捫及腫大與壓痛。現囑患者每3個月復診1次。

2 中醫治療

2.1 中藥內服

針對該患者的治療，在治療過程中根據患者病情變化實時辨證調配中藥湯劑，以活血化瘀，軟堅散結，排毒滋陰為主。有文獻報道中表明中藥材具有活血化瘀、定痛止血、斂瘡生肌、增強人體免疫力等功效［4］。

2.2 中藥外治法

《醫學源流》記載:“外科之法，最重外治。”外用制劑選擇得當，不但可以減輕患者的自覺癥狀，而且可使皮膚損害迅速消退［5］。根據患者口腔及皮膚病損情況，口腔病損處予以中藥調配膏劑涂搽每日3次，已達到去腐生新，消炎止痛，促進黏膜修復等功效；胸腹部、背部、四肢皮膚病損處予以中藥外洗方熬水后熏洗，每日1次，達到疏通腠理、祛風止癢、清熱消腫的目的。

2.3 毫針法

針刺療法是以中醫理論為指導，運用針刺防治疾病的一種方法，在患者治療過程中選取足太陽膀胱經、足陽明胃經、足太陰脾經、足少陰腎經等尋行經絡的穴位，每日行治療1次。通過提、拉、捻、轉等手法，刺激患者的經絡腧穴，調整其經絡臟腑功能，達到疏通經絡，調和陰陽，行氣活血，扶正祛邪的目的。

2.4 拔罐、刺絡以及自血療法

選取大椎、肺腧、心腧等穴位進行拔罐療法，以達到祛風除濕，祛瘀活血、瀉熱涼血等功效；選取肺俞、心俞等穴位進行刺絡拔罐，達到疏通經絡、行氣活血、祛除邪毒等作用；選取曲池、足三里、血海、腎穴位，進行自血療法操作。自血療法是一種非特異性的刺激療法，人體血液中含有細胞、補體、酶類、激素及多種微量元素，注入穴位后，通過穴位吸收激發和調節機體免疫功能，促進釋放更多的免疫球蛋白，同時可促進微循環［6］。

2.5 中藥含漱

根據患者口腔腫脹情況運用各味中藥聯合選用金銀花、魚腥草、黃芩、蒲公英、白鮮皮，等中藥熬水分早、中、晚3次進行含漱。因此方法具有局部滲透起效迅速、簡便經濟的作用，能達到清熱消腫、消炎止痛抑制口腔細菌生長，改善口腔不適感的效果［7］。

2.6 中藥超聲霧化法

根據患者口腔糜爛情況選用蛇床子、厚樸、苦參、黃柏、蒲公英等，水煎取汁，利用超聲的空化作用，破壞藥液表面張力和慣性，使液體在氣相中分散，將藥液變成霧化顆粒(氣溶膠)，直接作用于糜爛處的1種治療方法。藥物經超聲霧化后，在常溫下分裂成大量直徑為1～5 μm的微粒，這些微粒可附著于病損區，且經過超聲波的加強作用，加速細胞新陳代謝促使藥物凝聚，使細胞通透性增高，更有利于藥物經口腔黏膜吸收入血，從而達到治療目的［8-9］。

3 中醫護理干預

3.1 病情觀察

醫護人員在患者治療期間密切觀察病情變化，尤其注重觀察患者口唇頰黏膜及全身皮膚病損處變化情況如:口唇頰黏膜糜爛面積是否增加，有無充血，假膜面積是否逐漸縮小，全身皮膚病損處面積有無增大，瘙癢有無好轉，苔蘚樣有無新增，苔蘚樣皮膚色澤情況，有無破損、糜爛及其他異常，保證及時有效治療。根據患者黏膜及皮膚狀態、疼痛程度予以相應的護理指導。由于口唇黏膜的破損，張口受限，病程長，病情反復，患者出現拒絕進食、營養缺失，精神抑郁，煩躁，悲哀，失眠，根據以上特殊情況，給予相應的治療護理措施，定時予以復診并記錄轉歸。

3.2 用藥護理

方藥是中醫治病的主要手段，醫護人員應將中藥的基本知識根據用藥途徑、用法、劑量、時間、服藥禁忌、治療要求等各方面應用于實踐，為患者提供用藥護理。密切觀察藥物療效，使藥物有效充分的發揮，更加安全的用藥，同時，要嚴密觀察患者用藥的不良反應，定期監測肝腎功能，及時調整藥方。

3.3 皮膚護理

該患者全身皮膚病損較重，由于瘙癢嚴重患者時常予以撓、抓，易導致皮膚病損處破潰，若護理不當會增加局部皮膚感染病情加重的風險，因此皮膚護理尤為重要。告知患者日常要注意保持皮膚清潔，著純棉寬松柔軟之衣物，修剪指甲避免撓、抓，增加對皮膚病損的刺激配合相應中藥熏洗，緩解皮膚瘙癢改善病損處皮膚狀況。

3.4 飲食護理

孫思邈在《備急千金要方.食治》中記載:“不知食宜者，不足以存生也。”又指出:“夫在身所以多疾者，皆由……飲食不節故也。”“食能排邪而安臟腑，悅神爽志，以資血氣。若能用食平疴，釋情遣疾者，可謂良工。”由此可見，對患者進行飲食護理則能調護疾病，尤其是慢性疾病和重病恢復期的患者。本病病程長、病情變化復雜，本科室在患者病情不同時期給予科學的飲食護理指導。糜爛期病損以黏膜上皮的缺損為主，故應注重忌食強烈理化刺激的食物調味品，如花椒、胡椒、辣椒以及溫度過高的食物。宜選流質或半流質。充血期不同化學刺激會導致病損加重及擴大，故應注重忌吸煙、咀嚼檳榔、飲酒、嗜食辛辣。穩定期注重對口腔黏膜的保護，故應忌食辛辣刺激、過燙、酸澀、堅硬食物，逐漸尤軟食轉為普食。治療期間鼓勵患者多食富含豐富微量元素的新鮮肉內、蔬菜、水果，補充足夠的維生素，改善患者營養狀況。考慮到該患者的口腔黏膜病損情況，飲食宜清淡、烹飪方式以蒸、煮、燉為主。針對該患者氣陰兩虛的證型，在食療中多選用補脾益腎補氣滋陰，如:山藥排骨、山參湯、玉竹石斛、銀耳湯。

3.5 情志護理

因本病病程長，病情反復，且有癌變的可能，患者情緒低迷，對疾病的康復喪失信心、焦慮、夜不能寐、有恐癌心理，又因口唇糜爛及全身皮膚病損，患者自我形象紊亂、自卑、不喜與人溝通交流。中醫學認為人體的情志活動與臟腑有著密切的關系，而臟腑功能活動又要依靠氣的溫煦，推動和濡養。《素問.陰陽應象大論》中記載::人有五臟化五氣，以生喜，怒，悲，憂，恐。”可見情志活動必須以五臟精氣作為物質基礎。《素問.調經論》中記載:“血有余者怒，不足則恐，”《靈樞.本神》也曾提到:“肝氣虛則恐、實則怒；心氣虛則悲，實則笑不休。”可見七情與內臟氣血有著密切的關系，情志異常波動往往可使病情加重或急劇惡化。相關研究［10-12］證明，10%～68%的患者在發病之前曾發生壓力性生活事件，而且常可觀察到病情惡化和加劇常發生在壓力增加或情感危機等事件期間。王婷［12］對扁平苔蘚相關風險因素及心理因素進行自設計調查表調查分析，經logistic回歸分析發現，扁平苔蘚的發病與心理因素、胃炎、局部理化刺激和自主神經紊亂有關。由此可見，焦慮、抑郁等情緒障礙，往往通過改變神經內分泌狀態，引發疾病或加速疾病的發展。患者的情志狀態和行為不同于正常人，而在生活事件與疾病的聯系中，心理應激又是一個十分重要的中間環節［13］。在該患者的護理治療工作中，醫護人員要視人猶己、親切，友善、禮貌、耐心，建立信任關系。在情志護理上常用喜樂療法讓患者產生喜樂情志來消除悲哀情志；情志疏導法通過講明道理正面說理引導患者自覺地戒除惱怒；移情易勝法培養一些情趣轉移注意力使思想從不良情緒轉移他處。護理人員應耐心分析患者病情，正確認識疾病。啟發患者自我分析來解除和緩解其心理壓力調整情緒；積極宣傳心理養生知識，調動病患的積極性保持情緒穩定、積極向上。

3.6 生活起居

脾開竅于口，勞累過度易損傷脾胃，脾虛則運化失常，氣血生化乏源，使機體氣血虧虛，無以上乘濡養口腔黏膜致病，故應告知及患者勞逸適度，起居有常，睡眠充足，順應四時，平衡陰陽，居室通風，保持光線柔和。

3.7 預防護理

中醫學認為邪毒外侵、入里化熱、灼傷肌膚可導致本病復發，故預防外邪侵入十分重要，結合中醫“未病先防、既病防變、欲病救萌”的理念，告知患者如何正確觀察病情變化，從而做到早發現、早診斷、早治療；建議患者平日多鍛煉，增強體質，可選用八段錦、太極拳、易筋經、五禽戲等，以鍛煉四肢，揉筋健骨，行氣活血，有助于氣血條暢、調節臟腑功能、增強機體抵御外邪的能力。

3.8 健康宣教

隨著現代社會快節奏的變化，人們精神壓力較大，本病發病率有逐年上升趨勢。因該病病程長，反復發作，且屬于癌前病變范疇，患者及家屬對此病知之甚少，又缺乏對本病治療及護理的正確認知，造成生活質量低下，有恐癌心理，嚴重影響患者身心健康。本科室通過發放紙質健康宣教資料，介紹該病相關知識；建立微信公眾號，定期發布有關疾病的健康宣教知識，如:日常護理、飲食禁忌；召集同類患者，進行健康宣講，提高患者對此病的認知度；舉辦科教活動，鼓勵患者共同參與，提高患者的積極主動性。經過一系列的健康教育，提高了患者對疾病的認知能力，對患者錯誤的認識觀點及行為進行了糾正，從而使其正確面對疾病，按時復診，消除其心理障礙及緊張的精神狀態，增加治療的配合度和信任度；正確觀察疾病癥狀，預防病情惡化，對疾病的康復大有裨益。

4 討論

OLP病程長，病因未明，病情反復，不易愈合，現代醫學尚無確切的治愈方法，中醫特色治療有其明顯的優勢，提倡三分治七分養，并根據患者不同體質予以對應的治療及調護。故本文針對此病例患者相應癥型提出了針對性的一套中醫特色護理體系，護理要點包括嚴密觀察患者病情變化，尤其是口腔黏膜及皮膚病損變化；中藥內服期間，嚴密觀察患者用藥效果及不良反應；加強皮膚護理；給予科學的飲食指導，辨證施膳，減輕食物對口腔黏膜的理化刺激；給予情志護理，調和五臟六腑；加強健康教育，增加認知，增強體質，預防外邪入侵。患者經過為期8周的中醫特色護理，效果顯著，病情得以控制，生活質量有了明顯的提高，僅以此文供廣大同行分享護理經驗。

利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。