創傷后應激障礙治療的研究進展

張午甲 陳華亮 高野 王洛偉

創傷后應激障礙(post traumatic stress disorder，PTSD)是指突發性、異乎尋常的威脅性或災難性生活事件導致個體延遲出現和長期持續存在的心理障礙，人們在經歷了巨大的身體創傷及心靈創傷之后，通常都會出現與創傷相關的癥狀，但是只有極少數人因為外界或者自身的因素發展成為PTSD。根據不同國家和地區的文化背景及經濟發展的不同，PTSD的年患病率有著一定的差異，國內目前還沒有關于一般人群的PTSD年患病率的調查，根據美國精神病學會(APA)統計顯示經歷過創傷事件的人群患病率為10%～20%，女性的患病率約為男性的兩倍，經歷過各偶發急性事件的人群的患病率還會有不同地提高。本文即通過匯總國內有關的PTSD相關研究資料，在此做出初步的介紹和匯總。

20世紀90年代，因為世界局勢的變革及局部戰爭的頻發，PTSD成為困擾很多國家軍隊的主要心理疾病，同時90年代我國環境的復雜變化也使得PTSD成為很多災后受創人群的心理疾病。中國精神礙診斷與分類標準第三版首次使用這一名稱，并把它納入反應性精神障礙以替換CC-MD-2-R的延遲性應激障礙[1]。

1 PTSD的流行病學

近年來隨著各種自然災害等突發情況的多發，在給人民群眾生活帶來巨大影響的同時，PTSD也逐漸成為很多受災受創人群廣泛的心理問題。2008年汶川大地震的發生給國家帶來巨大損失的同時也給四川人民帶來身體上的痛苦和精神上的折磨。曹日芳等[2]從經歷了汶川大地震的三所初中及一所高中通過分層抽樣的方式對青少年進行了評估，結果顯示經歷過汶川大地震的青少年PTSD的患病率為10.21%，而此結果與江琴普等[3]于河北張北地區所做的受災人群的3個月及9個月的18.8%和24.4%相差較大，因為我國未有過對普通人群的大范圍的PTSD患病率的調查，所以我們在這里用了美國的數據，二者均遠高于美國普通人群1%的PTSD發病率。而在上述江琴普的研究中發現在創傷性事件中，以親人的死亡刺激強度最大，患病率最高，且與調查人群的受教育程度和職業有著很大的關系，受教育程度愈低，患病率愈高，推測可能因為教育帶來的接受能力產生的影響。

相對于普通群眾，軍人群體因為職業的特殊性，其PTSD的患病率一直是歐美精神科醫生的重點研究項目，隨著20世紀90年代末自然災害的頻發及國際形勢的變化，PTSD也逐漸成為困擾我軍官兵的一個主要心理因素，1995年王煥林等[4]采用系統-整群抽樣對我軍的21 198人進行了PTSD流行學調查，結果顯示我軍樣本PTSD總患病率為4.86‰，各軍種的PTSD患病率有差異，以空軍8.84‰最高，學員2.27‰為最低。PTSD應激源以軍事訓練和突發應激性生活事件所致的創傷居多。美軍曾進行了一項對4 000名參加過阿富汗戰爭或伊拉克戰爭軍人的PTSD調查，通過對結果的進一步分析提出了傷情嚴重程度、作戰環境惡劣程度、作戰時間長短對軍人PTSD患病率及預后有著異常重要的影響[5]。因為國內和平安定使得我軍很少有機會經歷戰爭，這就讓軍事訓練及自然災害等因素取代戰爭因素成為影響我軍官兵PTSD患病的主流因素。

2 PTSD病因學

PTSD作為一種特征性的癥狀群，它有著極其復雜的引發因素，相比于國外對于PTSD病因學研究主題方向的戰爭性因素，國內多從性別，年齡，社會支持及職業等方面進行相應的系統研究。

2.1 性別 因為環境等因素，男性暴露于創傷事件中的可能性一般多于女性。姚又丹等[6]通過由美國的Cloninger研究組在1994年創制的氣質性格問卷(temperament and character inventory，TCI)得到了人格特質與PTSD存在顯著關聯，但是男女兩性表現的是各自不同的相關關系的結論。

2.2 職業 最早期的PTSD研究的主要方向是以戰爭性為PTSD主體，美國很多PTSD的研究都是以參加過戰爭的美軍軍人群體為研究對象。美軍的伊拉克戰爭參戰人員PTSD的患病率為2.2%～17.3%[7]遠高于普通群眾的1%。而相對應的國內軍人的PTSD患病率因為工作性質所接觸到的環境和社會因素也高于其他環境及工作性質更為穩定的其他職業者。警察也是PTSD的高風險職業之一，林丹等[8]通過創傷后應激癥狀評估以及職業風險調查的方式找到了言語辱罵，惡意投訴等事件經歷與警察的PTSD高檢出率有著密切的關系。而對于另一類PTSD的高風險職業護士來說，尤其是搶救科護士或是經歷過特殊事件的護士群體，急救工作突發情況多、患者病情變化快、環境不穩定等因素的刺激使得部分護士群體PTSD也遠高于普通人群，章瓊等[9]的研究結果顯示其研究對象院前搶救科護士PTSD陽性檢出率可達34%。而對于此次抗擊新冠肺炎的一線護理人員群體，其PTSD的陽性檢出率甚至高達50.73%。

2.3 社會支持 社會支持是降低PTSD發生最有效的方法之一，幾乎所有的研究都表明社會支持可以有效減少PTSD的發生。胡俏等[10]針對汶川地震后的受災人群的心理問題的研究表明社會支持能有效地減少心理問題的發生，個體獲得的社會支持越大，患病的可能性越低。在經歷了災難事件后，社會支持可以很大程度上降低受災人群PTSD的患病率。

3 PTSD的治療

國內目前多采用藥物與心理療法相結合的治療方法，藥物治療的主要藥物為5-羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥物[11-12]，而心理治療基本上利用于所有的PTSD癥狀的治療中。同時隨著國內心理領域近年來的進展及對PTSD研究的進一步深入，我國專家也在PTSD的治療方面取得了很多成果。

3.1 PTSD的藥物治療 目前國際上治療PTSD的主流藥物療法為以新一代的抗抑郁藥選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)和五羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)類藥物為代表的抗抑郁藥物[13]結合抗焦慮藥物。王懷海等[14]通過實驗證明了劑量合適的帕羅西汀可以有效降低礦難幸存者PTSD的發病率，10 mg的帕羅西汀不僅可以顯著地降低PTSD發病率且不良反應較少。雖然SSRI已經成為當前的金標準，但它們僅對半數的患者具有顯著療效，同時還有著較為嚴重的并發癥。為了有效地解決PTSD患者常伴有的焦慮及反抗性較強的問題，臨床也多應用苯二氮類抗焦慮藥物進行結合治療。Braun等[15]通過對照實驗發現應用阿普唑侖較對照組可以有效改善PTSD患者的焦慮癥狀；而翟金國等[16]研究表明新型抗焦慮藥如坦度螺酮等可以在很小的副作用情況下改善PTSD患者的焦慮性。

3.2 PTSD的心理治療 認知行為療法(CBT)是PTSD治療的基礎，Foa EB等[17]通過調查研究表明CBT是目前臨床上針對PTSD最常用的心理治療方法。CBT作為一種廣泛應用于臨床心理問題治療的方法，通過一種目標導向的、系統的程序將行為治療和認知治療整合，以達到解決情緒、認知和行為的障礙，提高和改善其功能水平的目的[18]。眼動脫敏療法(EMDR)也是近年來廣泛應用于臨床的方法之一，EMDR通過雙向眼動和再加工的程序化治療幫助患者恢復大腦信息的雙向平衡，從而達到自我康復的目的[19]。王新燕等[20]通過對81例患者的對照試驗得出了EMDR對于PTSD患者有著與CBT療法接近的治療效果，且其還具有針對PTSD再體驗癥狀的顯著效果。國外有多項研究將EMDR與暴露試驗及認知試驗合并暴露試驗進行對照試驗都表明EMDR對于PTSD患者有著與行為治療同樣的療效，同時EDMR對患者的侵入癥狀有著較行為治療更為顯著的療效[21]。暴露療法多與CBT結合使用，其核心為改變恐懼圖式病理成分，暴露的目的就是通過增強對創傷記憶的加工來降低PTSD的癥狀[22]。它通過引導患者重新定義創傷經歷的方式來降低患者的高度應激狀態。李志猛等[23]通過對80名ASD患者進行的對照試驗發現相比于對照組，結合了暴露療法的觀察組對ASD的治愈率(95%)顯著高于單純藥物治療的對照組(77.5%)。

3.3 PTSD的特殊治療 中醫學者將PTSD根據中醫治療體系進行了系統的分型，對應不同癥狀的PTSD患者進行定制化中醫藥物治療，陳光耀等[24]綜述中詳細介紹了諸多中醫學于PTSD治療中取得的藥物及針灸的進展；郭磊等[25]針對全國新冠肺炎影響下社會調節因素對于群眾負面情緒的調查研究顯示不管是對于高ASD還是低ASD的個體，更好的社會支持可以有效緩解其焦慮、抑郁情緒，而ASD在很大概率上會演變成PTSD，國家對于受災人民物質層面及精神層面的良好社會支持可以很大程度提高患者應對災難的心理及身體上的承受能力，從而有效降低PTSD的發生。

4 展望

PTSD隨著時代的發展和我國心理醫學的日益完善也逐漸成為我國心理問題的一個常見疾病。創傷事件的性質和暴露程度、職業的特殊性、性別、個人特性以及社會屬性支持的不同都會對PTSD的產生有著影響，創傷及突發事件是目前國內PTSD患者患病的最主要原因。科學有效的早期心理干預可以有效幫助PTSD高發人群及個體降低心理壓力從而減少PTSD的發病率；對確診PTSD患者使用有效的個性化的藥物治療與心理治療結合療法可以起到非常良好的治療效果。盡管目前國內對于PTSD的研究在逐步完善，但是PTSD患者檢出率還是較低，且對于患有PTSD患者個性化治療方法仍有著不小的盲區。