乳腺癌患者自我認同感與自我形象及病恥感的關系研究

秦志偉，沈 琛，戚維芬，陳雙琴

1.寧波衛生職業技術學院，浙江寧波 315100；2.寧波市醫療中心李惠利醫院，浙江寧波 345040

乳腺癌不僅會損害患者的身體，而且會引起其一系列不良心理應激反應。病恥感是指個體由于患有某種疾病而體驗到羞恥的內心感受，是一種負性心理體驗[1]。有文獻報道，乳腺癌患者普遍存在較高水平的病恥感[2]。病恥感會影響乳腺癌患者的心理及社會功能，使患者排斥社會活動，引發其事業、社會角色、生活質量與家庭等諸多方面的問題，對患者造成嚴重危害[3-4]。因此，探討乳腺癌患者的病恥感及其影響因素具有重要的現實意義。有研究表明，自我形象的改變是乳腺癌患者病恥感的主要影響因素之一[5]，此外，自我認同感與自我形象及病恥感亦關系密切。因此，本研究調查乳腺癌患者自我認同感、自我形象和病恥感水平，分析三者之間的關系，以期通過提高乳腺癌患者的自我形象和自我認同感水平，降低乳腺癌患者的病恥感水平，從而為乳腺癌患者的病恥感的干預研究提供有效的理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標準：經病理標本檢查確診為乳腺癌，并已完成手術及放療、化療的康復期患者；患者知曉病情，并同意參加本研究。排除標準：既往或目前有精神疾病和認知障礙，無法進行正常溝通交流。采用便利抽樣法選取2018年12月至2019年12月于寧波市7所三級甲等醫院就診的368例乳腺癌患者作為研究對象。

1.2 研究方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1 一般情況調查問卷

一般情況調查問卷由研究者自行設計，包括性別、年齡、宗教信仰、婚姻狀況、文化程度、職業、家庭人均月收入、醫療費用支付方式等。

1.2.1.2 自我認同感量表(Self-Identity Scale)

該量表由奧克斯(Ochse)和普拉格(Plug)編制，用于測量個體的自我認同感水平[6]。量表包括19個條目，每個條目采用Likert四點評分法，1分為完全不符合，2分為偶爾符合或者基本不符合，3分為比較符合，4分為非常符合，其中反向評判問題進行反向計分，每個條目得分相加計算總分，總分范圍為19～76分，根據得分進行分級，總分<56分代表自我認同感水平較差；總分56～58分代表自我認同感一般，達到平均水平；總分>58分代表自我認同感水平較高。該量表的Cronbach’sα系數為0.727。

1.2.1.3 自我形象量表(Body Image Scale)

該量表由Hopwood[7]編制，用于測量癌癥患者自我形象，包括情感(4個條目)、行為(2個條目)和認知(4個條目)3個維度，每個條目分4個等級，即從0分(一點也不)到3分(非常介意)。每個條目得分相加即為總分，總分范圍為0～30分，分數越高代表對身體形象越不滿意，其中0分=非常滿意，1～10分=輕度不滿，11～20分=中度不滿，21～30分=重度不滿。該量表的Cronbach’sα系數為0.84。

1.2.1.4 社會影響量表(Social Impact Scale)

該量表由Fife和Wright在2000年編制，后由 Pan 等[8]于2007年翻譯成中文，用于測量癌癥等慢性病患者的病恥感。量表包括社會排斥(9個條目)、經濟歧視(3個條目)、內在羞恥感(5個條目)和社會隔離(7個條目)4個維度24個條目，每個條目采用Likert四點評分法，4分=極為同意，3分=同意，2分=不同意，1分=極不同意。量表總分為各條目分數之和，總分范圍24～96分，得分越高說明感知到的社會影響越大，病恥感越高。曹敏等[9]應用社會影響量表探討乳腺癌根治手術患者的病恥感,測得社會影響量表的Cronbach’sα為0.91，說明該量表的信效度較好。

1.2.2資料收集方法

采用橫斷面調查法，課題組成員經過統一培訓后，組成調查小組，采用現場發放問卷的方式，調查前獲得患者的知情同意，使用統一指導語向患者介紹調查目的和意義，并告知填寫注意事項，由患者自行填寫，當場收回問卷，研究者對問卷的完整性進行初步檢查。

1.3 統計學方法

采用Epidata 3.1軟件錄入數據，采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析，以均數±標準差對乳腺癌患者的自我認同感量表、自我形象量表和社會影響量表總分進行描述；將乳腺癌患者按不同人口學和疾病特征進行分組，采用獨立樣本t檢驗或方差分析進行單因素分析；采用Pearson相關分析對自我形象、自我認同感與病恥感進行相關性分析；中介效應分析采用溫忠麟等[10]提出的中介效應分析程序，取雙側檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 問卷回收情況

本次調查發放問卷372份，回收問卷372份，剔除4份不合格問卷，實際有效問卷368份，有效率為98.92%。

2.2 調查對象一般情況

本次調查對象均為女性；年齡29～79歲，平均(51.40±10.31)歲；有宗教信仰84例(22.8%)，無宗教信仰284例(77.2%)；已婚348例(94.6%)，未婚、離異、喪偶及其他20例(5.4%)；文化程度為小學及以下82例(22.3%)，中學205例(55.7%)，大專及以上81例(22.0%)；繼續工作者112例(30.4%)，退休者152例(41.3%)，其他104例(28.3%)；家庭人均月收入，>5 000元80例(21.7%)，2 000～5 000元270例(73.4%)，<2 000元18例(4.9%)；無醫療保險16例(4.3%)，有醫保或新農合340例(92.4%)，公費醫療12例(3.3%)；參加抗癌活動團體者319例(86.7%)，未參加抗癌活動團體者49例(13.3%)。

2.3 乳腺癌患者病恥感及自我認同感和自我形象得分情況

本研究中，368例乳腺癌患者自我認同感量表總分為(49.64±5.60)分，其中總分>58分23例，占總人數的6.25%；總分56～58分25例，占總人數的6.79%；總分<56分320例，占總人數的86.96%。乳腺癌患者社會影響量表總分為(66.54±14.81)分，自我形象量表總分為(8.92±6.04)分，見表1。

表1 乳腺癌患者社會影響量表和自我形象量表得分情況(n=368)

2.4 乳腺癌患者病恥感及自我認同感和自我形象的相關性分析

Pearson相關分析結果顯示乳腺癌患者自我認同感和病恥感呈負相關(P<0.05)，相關系數為-0.164，提示自我認同感越好，病恥感越低；自我形象和病恥感呈正相關(P<0.05)，相關系數為0.268，提示自我形象方面的困擾越多，病恥感越高。見表2。

表2 乳腺癌患者病恥感、自我認同感和自我形象的相關性分析(r)

2.5 自我認同感在乳腺癌患者自我形象和病恥感的中介作用分析

采用逐步法進行回歸分析，檢查自我認同感在自我形象和病恥感之間的中介作用。根據回歸方程，依次建立路徑分析模型，見圖1。以病恥感為被預測變量，自我形象作為預測變量時，回歸分析顯示，自我形象對病恥感存在預測力(c=0.657，P<0.001)；以自我認同感為被預測變量，自我形象作為預測變量時，回歸分析顯示，自我形象對自我認同感存在預測力(a=-0.193，P<0.001)；以病恥感為被預測變量，自我形象和自我認同感作為預測變量時，回歸分析顯示，自我形象對病恥感存在預測力，而在引入自我認同感后，自我形象對病恥感的預測作用仍顯著(c’=0.599，P<0.001；b=-0.299,P<0.001)，說明了自我認同感在自我形象和病恥感之間起著部分的中介作用。中介效應分析見表3。

圖1 自我認同感在乳腺癌患者自我形象與病恥感間的中介效應

表3 乳腺癌患者自我認同感在自我形象和病恥感之間的中介效應分析

3 討論

3.1 乳腺癌患者自我形象、自我認同感和病恥感現狀分析

乳腺癌手術和其他輔助治療會對患者的身體外觀產生影響，如手術導致患者乳房缺損，化療引起脫發，放療對局部皮膚產生損傷等，破壞了組織、軀體的完整性，對女性的身體形象造成了極大的損害。另外，乳房作為女性的重要性征，乳房的缺失，會使患者感覺個人的吸引力和女性魅力減少，使其對身體的外觀滿意度降低。本研究結果顯示，乳腺癌患者的自我形象量表總分為(8.92±6.04)分，其中情感維度得分最高，根據1～10分=輕度不滿，表明本次調查中，乳腺癌患者對自我形象存在輕度不滿。與徐曼等[11]調查結果相比較，在本次調查中乳腺癌患者對自我形象的不滿程度較低。這可能與本研究中大部分被調查者屬于中老年人群，而年齡大的女性比年齡小的女性對于自己身體外形的關注程度較低有關。本研究結果顯示，乳腺癌患者自我認同感量表總分為(49.64±5.60)分，總分<56分(自我認同感水平較差)者占86.96%。彭揚帆[12]曾在對患有慢性疾病群體的研究中指出，由于慢性疾病限制了患者的一些社會活動，對其社會關系、日常社會交往造成了不同程度的影響，所以會對患者的自我認同感產生巨大的沖擊，使患者的自我認同感降低。乳腺癌是一種嚴重影響女性心身健康的疾病，破壞了患者的人生進程，對其個人生活經驗和個人身份產生深遠影響，使其原有的社會活動受到嚴重影響，原有社會關系受到威脅，因此，使個體的身份感和價值感面臨危機，自我認同感受到困擾。本研究結果顯示乳腺癌患者社會影響量表總分為(66.54±14.81)分，說明乳腺癌患者感知的病恥感偏高，該結果與張莉等[3]關于乳腺患者社會影響的研究結果一致。

3.2 乳腺癌患者的自我認同感在自我形象和病恥感之間的中介作用

本研究結果證實乳腺癌患者自我形象對病恥感存在顯著的直接作用，直接效應為0.599，總效應為0.657，并且發現自我認同感在自我形象對病恥感的影響中起到部分中介作用。這與Tripathi等[5]的研究結果一致。乳腺癌患者對自己外形的不滿意以及感覺個人的吸引力和女性魅力減少，均會使患者產生強烈的自卑感，導致病恥感的產生。自我認同感是乳腺癌患者自我形象與病恥感之間的中介效應，自我形象不僅直接影響病恥感，還通過影響自我認同感間接影響患者的病恥感，這提示自我認同感在自我形象和病恥感間扮演著重要角色。因此，建議在臨床工作中，醫護人員除應注重提高乳腺癌患者的對自我形象的滿意度之外，還應幫助患者采取適當的應對策略接受、認同患病后的自己，從而減輕其自我否定、自我排斥等病恥感。根據本研究結果，自我認同感對病恥感的間接效應與直接效應同時顯著，表明自我認同感不是唯一的中介變量，可能在乳腺癌患者的自我形象與病恥感之間還存在其他發揮中介作用的變量。今后的研究尚需進一步關注其他中介變量。