先天性輸精管缺如行顯微取精聯合卵胞質內單精子顯微注射的護理

沈婉佳，馮素文

浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006

先天性輸精管缺如(congenital absence of vas deferens，CAVD)是梗阻性因素導致男性無精子癥的重要原因，常與精腺囊缺如同時存在，嚴重影響男性的生育能力[1]。據報道，CAVD在男性中的發病率為0.1%[2]，在男性不育人群中的發病率為2%～3%[3]。卵胞質內單精子顯微注射(intracytoplasm sperm injection, ICSI)是指顯微鏡下將經過處理的單個精子直接注入卵子的細胞漿內使卵子受精，培養成胚胎再移植入女方宮腔內從而達到妊娠目的的技術，解決了由于男方因素導致的精卵結合障礙，可提高受精成功率。CAVD患者行ICSI治療的護理難點在于專科的健康教育、顯微取精的圍手術期護理和凍精行ICSI的周期護理，不同于普通助孕患者，目前臨床上針對CAVD行ICSI助孕的護理報道較少。2018年1月至2020年10月，浙江大學醫學院附屬婦產科醫院生殖中心收治40例CAVD患者，在男性科、泌尿外科、生殖專科等多學科合作下行顯微取精聯合ICSI助孕治療，取得較好效果。現將護理經驗報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組40例，年齡25～36歲，平均(29.39±3.12)歲；不育年限(3.21±2.39)年；先天性雙側輸精管缺如34例，先天性單側輸精管缺如6例；合并糖尿病2例，合并乙型肝炎4例，有腮腺炎病史3例。本組40例患者門診精液常規檢驗均未見精子，B超顯示一側或雙側輸精管缺如，染色體核型正常且Y染色體微缺失篩查無異常，明確病因后進行顯微取精聯合ICSI助孕治療。

1.2 治療方法

1.2.1顯微取精

本組40例患者均采取附睪切開顯微取精。進行常規消毒鋪巾后，采取局部浸潤麻醉方式，逐層切開陰囊皮膚、精索外筋膜及內筋膜各層，顯露鞘膜，切開部分鞘膜顯露睪丸及部分附睪，在手術顯微鏡下選取較飽滿的附睪小管，切開附睪被膜，吸取從切口流出的附睪液放置培養皿中，送至實驗室檢測。成功取到可利用精子后行精液冷凍。

1.2.2ICSI助孕治療

本組患者行顯微取精獲取可利用精子后，患者配偶完善檢查后進入ICSI周期，夫妻雙方簽署相關知情同意書，患者配偶促排卵、取卵，實驗室行ICSI體外操作，受精成功后培養胚胎并獲得可利用胚胎，再行胚胎移植，最終妊娠。

1.3 結果

本組40例患者手術過程順利，32例成功取到可利用精子后行精液冷凍，獲精率80.0%；8例患者經實驗室評估后未有可冷凍精子。32例患者中有2例術后第1天發生陰囊輕度腫脹，經對癥處理，癥狀緩解。截止至2020年10月，32例患者已有27例完成ICSI助孕治療，均成功受精，其中25例獲得可移植胚胎，胚胎獲得率92.6%;14例已完成胚胎移植，9例患者配偶隨訪妊娠陽性，妊娠率64.3%，8例患者配偶已成功分娩，1例患者配偶處于妊娠狀態。

2 護理

2.1 生殖健康專科咨詢

CAVD行顯微取精聯合ICSI治療流程復雜，涉及男性生殖專科疾病、男科顯微手術、實驗室顯微操作技術等，專業性較強，因此在門診時做好患者的生殖健康專科咨詢。告知患者CAVD易導致生精小管基膜改變及精子畸形率高、活動度弱等情況[4]。ICSI技術借助顯微操作直接將精子注射進入卵胞質，解決了由于男方因素或精卵結合障礙所致精子無法穿越透明帶等情況，提高了精卵結合的機會[5]。重點向患者夫妻解釋ICSI相關要點，如ICSI技術的體外操作、適應證、風險、局限性及費用等。ICSI主要用于嚴重少、弱、畸形精子癥，梗阻性、非梗阻性無精癥，精液冷凍復蘇后的患者，植入前需進行遺傳學診斷。ICSI技術對卵細胞是有創操作，可能會導致卵細胞損傷影響胚胎后期生長發育和健康，或注射精子后無法受精[5]。ICSI治療還需增加單精子顯微注射的費用。本組40例患者均接受專科咨詢，對顯微取精及ICSI治療相關知識表示理解。

2.2 顯微取精圍手術期護理

2.2.1術前訪視與評估

全面評估患者的疾病史、手術史、用藥情況等，了解是否完善血常規、血生化、凝血四項、術前感染三項等常規檢查，重點評估患者男性內分泌指標，以了解垂體和睪丸功能狀態。本組2例合并糖尿病，需長期服用降糖藥物，護士著重評估其皮膚情況，指導正確備皮；3例有腮腺炎病史，腮腺炎可誘發腮腺炎性睪丸炎，及時做好病情評估并告知患者腮腺炎一定程度上會影響男性生育力，降低獲精率；4例合并乙型肝炎，因感染性指標陽性人群與普通人群的精液麥管和液氮罐需分開放置，所以提前與實驗室胚胎學家做好溝通，分罐冷凍。本組2例合并糖尿病患者血糖控制良好，4例合并乙型肝炎患者均經過正規治療，處于疾病穩定期，醫生系統評估后，符合手術及精液冷凍要求。

2.2.2手術環境及物品準備

手術間為符合國際標準的萬級層流手術室，設置溫度為22～24℃、相對濕度為50%～60%，無影燈及電動手術床運行良好。物品準備除一般手術用物外，需準備男科顯微手術器械，由于術中需直接將附睪組織暴露于高清顯微鏡下，連接S88顯微鏡，協助實驗室胚胎學家準備DM2000相差顯微鏡，精子凍存液需于室溫預溫至少2 h，因此術前提前與實驗室胚胎學家做好溝通，準備冷凍試劑，并提前將盛有培養液的培養皿放置在保溫箱內。

2.2.3手術配合及病情觀察

顯微取精手術因涉及人類胚胎，巡回護士需與臨床醫生、實驗室胚胎學家共同核對患者信息。患者術中取平臥位，護士嚴格保護隱私，監測患者生命體征。協助醫生連接顯微鏡，調節合適高度和光源亮度。確認患者身上及體內有無金屬物品，在大腿內側粘貼電極片，協助醫生連接電刀，設置相關電凝、電切參數。醫生切開附睪吸取附睪液后，與醫生配合將附睪液注入培養皿后及時送檢，并與實驗室人員做好交接。術中嚴密觀察患者生命體征、意識、皮膚顏色等，術后注意患者有無出血、感染、陰囊腫脹等并發癥。本組患者術中生命體征平穩，術后2例發生陰囊輕度腫脹，予切口換藥、加壓包扎后癥狀緩解。

2.3 ICSI治療周期護理

2.3.1健康教育

成功冷凍精液后根據患者配偶情況按時進入周期治療，啟動周期前需進一步細化健康教育的內容，告知患者ICSI是在體外受精(in vitro fertilization，IVF)的基礎上進行卵胞質內單精子顯微注射，需遵循IVF治療流程及注意事項，介紹促排卵方案和卵泡發育監測、取卵、受精、胚胎培養、胚胎移植及冷凍等相關知識。指導患者夫妻雙方攜帶結婚證、身份證來院完成核查、掃描、錄入指紋等，建立病史檔案并協助簽署治療知情同意書、胚胎冷凍知情同意書及隨訪知情同意書等。本組患者均提前行精液冷凍，告知患者在凍存和復蘇過程中，精液可能會造成一定損傷，不能排除解凍復蘇后部分精液活力下降，甚至全部失活的可能，凍融精子的存活率約為60%～80%[6-8]，若患者配偶取卵當日出現解凍后精子失活或不可用等情況，可能需再次進行手術取精。本組27例患者接受ICSI治療前健康宣教，了解相關流程及風險。

2.3.2取卵移植的護理

指導患者配偶遵醫囑正確注射促排卵藥物，定期進行卵泡監測，注射人絨毛膜促性腺激素36～38 h后取卵，做好取卵圍手術期護理。護理人員做好精液冷凍單的核查，及時與實驗室溝通，了解精液解凍復蘇后的情況。本組27例患者精液解凍后均未出現大范圍失活現象，可用于ICSI治療。取卵前指導患者配偶正確進行腸道準備、陰道準備，術后密切監測生命體征，注意有無腹痛、陰道流血、感染等情況，期間及時告知患者夫妻ICSI后正常受精個數和可利用胚胎數量，對于不可利用的胚胎做好解釋說明。本組27例患者配偶均順利完成取卵和ICSI受精，其中25例獲得可利用胚胎，對未有可利用胚胎的患者做好心理安撫，指導其進行下一周期治療。根據患者配偶的子宮內膜及激素水平，14例完成胚胎移植，告知患者配偶按時準確服用黃體支持藥物；對于未移植的11例患者配偶，做好后續治療指導和胚胎冷凍宣教。

2.4 心理護理

由于疾病本身的特殊性，男性不育患者承受著來自疾病、家庭、社會等各方面的壓力，普遍有不同程度的焦慮、恐懼、愧疚、自卑等負性情感體驗[9]。護理人員結合視頻、圖冊等方式告知患者治療過程及注意事項，減輕患者恐懼心理，鼓勵家屬給予患者支持和關心。同時，提前告知患者手術和ICSI操作的風險及失敗的可能性，使患者有充分的心理準備面對結果，可一定程度提高患者的滿意度。本組8例患者未取到精子，出現焦慮、沮喪等情緒，告知患者后續可替代的治療方案，如睪丸穿刺、睪丸顯微取精等方式，減輕患者心理壓力。本組2例患者ICSI治療后未獲得可利用胚胎，鼓勵患者向醫護人員傾訴，加強患者夫妻雙方的溝通，為后期治療提高信心。

2.5 隨訪指導

通過電話、云隨訪系統、微信等多種形式落實階段式隨訪。取精手術當日，云隨訪系統推送手術后注意事項、健康指導及復查等內容至患者微信手機端。患者術后一周，醫護人員通過云隨訪系統了解患者術后恢復情況，及時給予有效指導。云隨訪系統根據具體情況，在患者配偶完成胚胎移植后14 d、35 d以及妊娠75 d、5～6個月和預產期前后分別發送隨訪表單和相應宣教內容，指導圍生期保健。本組40例患者的隨訪和宣教推送覆蓋率達100%。

3 小結

隨著輔助生殖顯微操作技術的快速發展，CAVD行顯微取精聯合ICSI治療在臨床應用日趨廣泛，為男性不育患者帶來了生育希望。在治療過程中，做好生殖健康專科咨詢，重點落實顯微取精圍手術期護理，重視ICSI治療前后夫妻雙方健康教育和護理指導，強化心理護理及隨訪服務，有助于CAVD患者順利完成顯微取精聯合ICSI治療，提高其獲精率和胚胎獲得率，取得滿意的妊娠結果。