信息技術支持下妊娠期糖尿病患者運動管理模式的研究進展

陳正飛，張 樂，金 穎，馮素文

浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠期間首次發現的葡萄糖耐量異常[1]。在新的國際糖尿病和妊娠研究協會(IADPSG)標準下，世界范圍內GDM的總發生率約為17.8%，中國大陸總發生率為14.8%[2-3]。GDM可導致先兆子癇、早產、巨大兒、肩難產、非計劃剖宮產、新生兒高膽紅素血癥和呼吸窘迫綜合征等不良妊娠結局，且增加母體患2型糖尿病和子代發生肥胖及糖耐量異常的風險，由此也帶來了巨大的醫療和經濟負擔[4-6]。運動管理是GDM患者控制血糖的有效手段，但有賴于孕婦良好的依從性，而多項研究表明孕婦運動依從性堪憂[7-8]。隨著科技的發展，越來越多的新技術運用到GDM的健康管理中，為GDM患者提供了更多的途徑和工具優化自我管理。本文旨在對信息技術支持下GDM患者運動管理的研究進行綜述，以促進新的管理模式在GDM患者中的推廣及應用。

1 GDM患者運動管理模式

多個指南建議GDM患者進行有氧運動，并建議結合抗阻力運動[9]。傳統的GDM管理模式包括開設GDM專科門診、GDM一日門診，醫院-社區一體化管理，即醫護人員將GDM患者集中在醫院或社區進行健康教育，指導其進行居家自我管理，推薦居家鍛煉方式，包括有氧運動(如步行、慢跑、騎自行車等)和抗阻力運動(上下肢肌肉鍛煉等)[10]。大部分傳統運動管理停留在患者就診過程，針對GDM患者的居家鍛煉指導，欠缺有效的監督。近年來隨著信息技術的蓬勃發展，基于各類互聯網平臺和物聯網等新技術的健康管理模式應運而生，借力網絡視頻、線上授課、手機應用軟件(APP)、聊天軟件(微信、QQ等)、計步器、智能手環和加速度計等工具的運動管理大幅度擺脫了時間、地域的束縛，既便利了患者，又緩解了醫療機構和醫護人員的壓力，還提高了醫療資源的利用率。研究表明基于互聯網的GDM患者遠程干預能獲得與面對面指導相似甚至更理想的母嬰結局，充分肯定了信息技術支持下的運動管理模式的重要意義[11-12]。

2 GDM患者運動管理中的信息技術支持模式

2.1 線上健康教育

系統化的健康教育有益于提高GDM患者的自我管理能力，并促進其養成健康的生活方式[13]。將傳統的健康教育內容信息化，形成系統化的在線課程，是當下常見的新模式之一。醫護人員和醫療機構借助各大平臺，對患者進行系統化的運動指導，包括GDM患者運動知識的文本推送、視頻講課、在線課堂及同伴溝通等[14]。相較于傳統的運動管理，線上課程拓寬了健康教育受眾面，但此模式缺乏程序化收集患者健康數據的功能，缺乏主動管理和預見性管理的元素，無法對患者健康狀況進行綜合、實時的評估，導致相應的指導也缺乏一定的針對性、時效性、全面性，這也成了GDM患者實現最佳血糖控制的一大障礙[8]。

2.2 數據記錄和運動監管工具相結合

數據記錄在系統化GDM線上課程的應用無疑給GDM管理帶來機遇。在數據記錄功能輔助下的醫患雙向信息交換模式中，醫護人員和醫療機構在為GDM患者提供系統化線上健康教育的同時，通過數據記錄模塊標準化遠程收集患者的運動及其他健康信息，針對實時信息給予患者科學的指導和建議，實施連續監督和醫患互動，形成教育-評價-反饋-再教育的程序化健康教育模式，具有計劃性、針對性、科學性、系統性等優點[15]。該模式可通過公眾號、應用軟件等平臺實現，通常具有GDM知識庫、基于個人健康信息的健康提醒和健康咨詢等功能[16]。在平臺的數據記錄界面，患者可手動輸入或借助聯合物聯網技術的運動監管工具(計步器、智能手環、加速度計等)自動輸入包括運動情況在內的健康數據，并同步到醫護端，實現健康數據醫患實時共享[17-18]。管理系統還可根據患者反饋的運動狀況(運動時間、運動項目、運動時長)，結合飲食記錄和GDM患者生理參數(血糖、體質量等)綜合分析,并將分析結果反饋給患者，引導和激勵患者參與到健康管理中，動態監督和指導GDM患者的運動[19]。

2.3 GDM管理系統與醫院患者管理平臺連接

有研究將GDM管理系統與醫院患者管理平臺連接，直接收錄患者在院的各項生化檢查數據，既利于醫護人員獲得患者全面的健康數據，又利于患者了解自己的病情[16]。此種醫患雙向信息互動模式一定程度上克服了居家健康管理的監督難、反饋難等問題，彌補了健康宣教單向傳播中隨意性大及不注重效果評價等缺陷，借助醫患的信息共享，有效提高患者的依從性和自我管理能力，促進其形成并強化利于母嬰結局的行為。相較于單純線上GDM健康教育的運動管理，該模式聚焦在醫患互動的有效信息，一定程度上實現了醫患信息共享的程序化、標準化。

3 信息技術支持下的運動管理實施工具

3.1 各類手機應用軟件及網絡平臺

3.1.1微信及QQ等社交軟件

目前最簡單的GDM健康管理途徑是通過交友聊天軟件(微信、QQ等)進行群組管理，國內較多見。針對GDM患者，在醫療機構的GDM一日門診、GDM專科門診進行相關課程教育的基礎上，進行網絡互動式管理，患者可在微信群內獲得包括運動指導在內的健康教育資源，并在線即時發布文字、語音、圖片和小視頻等，就飲食、血糖及運動量等問題向醫護人員或其他患者尋求幫助，醫護人員則可定期發布運動指導及醫學營養知識，解答有代表性及共性的問題[14]。薈萃分析發現，相較于應用程序及基于Web的系統，微信干預對GDM的健康管理更有效，這與微信的流行性、普及性和方便易用性的特點有關[12]。此外，患者在獲得醫護人員在線溝通指導的同時，可與病友交流，減輕心理負擔，增加自信心。但此種途徑往往針對的GDM患者人數有限，而且鮮有關于標準化語言在線反饋和規范化指導的研究報道，群組管理可能演變成一對一交流，與疾病無關信息的進入可能導致醫療資源浪費，增加醫護人員的壓力，對可持續性帶來負面影響。

3.1.2微信公眾號和小程序及手機應用程序等網絡平臺

借助微信公眾號、小程序和手機應用程序對GDM患者進行管理，可在系統化健康管理的基礎上，實現追蹤患者、連續監督指導患者的功能[14]。GDM網絡管理平臺的主要功能包括系統化健康教育、個人健康動態監測、醫患溝通、健康提醒和健康咨詢等，通常是在血糖監測和飲食管理的基礎上，進行運動監督和指導，在國內外研究中都較為常見[13]。管理平臺可提供文字運動指導，也可用圖譜舉例說明適合孕婦的活動(如游泳、伸展運動和力量訓練等運動種類)以及鍛煉的益處，提供患者提問及反饋的互動窗口，并協助設定個人運動目標[20]。朱艷俠[19]開發的平臺還提供可錄入個人健康信息(血糖、體質量、運動狀況等)的模塊，患者與醫護人員共享健康數據，患者可接收綜合分析結果，如“攝入與消耗卡路里曲線”用以判斷是否做到“吃動平衡”，并獲得健康咨詢機會。利用網絡平臺進行GDM患者運動管理，一方面可輔助醫護人員實現標準化、個性化的反饋，在保證患者高質量的居家運動管理的同時，讓更多的人享受GDM遠程管理帶來的益處，擴大GDM健康管理的受眾面；另一方面，患者通過網絡平臺進行自我管理，在解決時間、空間問題的基礎上還可享受個性化的咨詢，接受量身定制的干預措施。

3.2 計步器和加速度計等可穿戴運動監測器

傳統的自我報告式的反饋模式雖然最常見，卻存在無法避免的偏差[21]。計步器、智能手環、加速度計聯合互聯網的數據傳輸可實現醫患雙方的信息共享，正在成為實現實時GDM患者運動管理的新模式。Symons等[18]和Skar等[22]的研究中，GDM患者可利用計步器或智能手環客觀監測運動步數、睡眠時長、心率等數據，也可使用加速度計測量步數、運動強度和運動相關能量消耗，并將所有信息輸入到對接的隨訪平臺中；醫護人員在線查看患者的健康數據，綜合分析并給予醫療建議。多項研究在此基礎上引入了物聯網技術，利用藍牙等技術將可穿戴設備與互聯網相連接，實時自動同步運動量、運動規律及體質量等數據，精準反饋健康數據，以輔助醫生及時調整運動處方，提高了反饋和指導的時效性、便捷性和免打擾等特性[17,23-24]。以上工具解決了居家運動管理監管難等問題，對提高GDM患者自我管理能力、改善血糖控制水平具有重要意義。但目前國內大部分的干預研究中的研究工具，缺乏有效性的證據，而國外研究相對國內研究更注重工具的科學性[17-18,25]。此外，產品本身存在的質量問題，可能會導致用戶喪失信心、干預依從性降低，達不到有效干預的目的，所以專家不建議使用未經驗證的廉價計步器等工具[26]。

4 信息技術支持下的GDM患者運動管理效果

基于信息技術的健康管理新模式在改善GDM患者的母嬰結局中起到積極的作用[20,27]。借助網絡互動信息平臺，醫護人員不僅可以將一對一或小組課堂等類型的線下指導轉變為在線課程，為GDM患者提供疾病知識庫，還可通過患者自我報告和可穿戴設備獲取GDM患者的血糖、飲食及運動等參數，并為其提供針對性的運動指導。多項研究表明，與常規的健康教育相比，利用基于信息技術的監管工具開展的飲食及運動管理，可增加GDM患者對健康管理的參與度，提高其自我管理能力和依從性[16,18,20]。李健等[17]和姜冬梅等[27]的研究表明，從心理學角度與專業的醫護人員建立溝通渠道，可在較大程度上緩解GDM患者焦慮、緊張、恐懼的心理，有利于疾病治療。值得一提的是，劉榮珍等[28]聯合醫院和社區的相關醫護人員和GDM家庭健康管理團隊，并基于互聯網形成了針對GDM患者的三級管理模式，線下線上相結合，通過網絡系統使社區醫護人員更好地掌握患者病情、診療方案、疾病進展等，同時為GDM患者提供了科學、智能、完整的管理系統，確保良好的母嬰結局。可見信息技術支持的GDM患者運動管理并不是單純將GDM隨訪和健康管理信息化，而是將線下已有的診療機制與互聯網平臺及先進的管理監督工具有機結合，形成新的適用于GDM患者這個特殊群體的管理系統，實現GDM患者居家運動管理模式里程碑式發展。

5 結語

信息技術支持下的運動鍛煉具有便捷、高效、不受時間和空間限制等特點，彌補了居家運動管理的不足，被認為是現階段GDM患者優先選擇的自我監管方法。近年來關于信息技術支持下的GDM患者運動管理的相關研究非常活躍，但多數研究樣本量較小，且缺乏多中心隨機對照，雖然對GDM患者的血糖、胰島素用量、妊娠結局等均呈現出正性效果，但仍然存在許多亟待解決的問題。國內對GDM患者運動管理的技術支持起步較晚，仍處于探索階段，未來應著力研發針對GDM患者特色的，以線上、線下相結合的模式規范GDM綜合管理系統，加快借助信息工具開展GDM患者運動管理的多中心、大樣本的隨機對照研究，以提升證據等級。