定性研究的綜合方法概述及其在醫學中的應用進展

劉雪寒 魯春麗 鄭偌祥 劉建平

摘要 定性研究的綜合（Qualitative Evidence Synthesis，QES）是以納入某一主題領域的定性研究為主，處理敘述性資料的系統綜述。在醫學領域內，QES可以為政策和指導方針的制定提供證據，可以描述衛生保健參與者的經驗，可以探索不同的利益相關者和群體如何評價不同的結果，也可以評估干預措施的可接受性和可行性。現對QES的定義、優缺點、常用方法、更新、與定量綜合之間的關系以及定性證據綜合在醫學領域內的應用現況進行了介紹。

關鍵詞 定性研究;證據合成;醫學領域;Meta-民族志;應用;概述;系統綜述;扎根理論

Abstract Qualitative evidence synthesis（QES） mainly includes qualitative research in a certain subject area.It is a systematic review of processing narrative data.This paper expounds the definition，advantages and disadvantages，common methods，updating，and relationship between qualitative evidence synthesis and quantitative evidence synthesis，as well as the application of QES in medical field.In the field of medicine，QES can provide evidence for the development of policies and guidelines，describe the experiences of health care participants，explore how different stakeholders and groups evaluate different outcomes，and assess the acceptability and feasibility of interventions.

Keywords Qualitative research; Evidence synthesis; Medical field; Meta-ethnography; Application; Overview; Systematic review; Grounded theory

中圖分類號：R2-03文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.20.024

現行的醫療保健和衛生政策制定需要以醫學證據為基礎，這些證據不僅僅需要來源于定量研究的數據，在很多維度還需要來自定性研究的資料。起源于社會學研究方法的定性研究更關注人們對某一事物或現象的經歷、觀點、想法、情感等[1]。研究者認為定性研究綜合（Qualitative Evidence Synthesis，QES）可以將已有的思想結合，然后形成新的理論或系統，并且新知識的產生可以超過各部分的總和，所以綜合來自多個定性研究的發現，可以為衛生保健中的受試者提供廣泛和深入的含義、經驗和觀點[2]。

1 QES研究概述

QES是針對某一主題領域（如可接受性、可行性、實施挑戰等）的以納入定性研究為主，處理敘述性資料的系統綜述，其目的是探索人們對周圍世界的認知和體驗，包括對健康和疾病、健康和社會護理服務、機構、建筑環境和社會其他方面的認知和體驗，以及建立和發展可能有助于解釋社會世界的理論和模型。定性證據綜合研究在醫學領域內的發展逐日增多，越來越多地用于決策過程，為臨床醫療、衛生和社會福利政策的制定提供資料和依據[3-4]。

2 用于QES的研究資料類型

QES的資料主要來源于定性研究的結果。定性研究起源于社會學研究方法，因此，醫學領域內的定性研究資料多數來源于一對一深入訪談、焦點組訪談、觀察性研究等。涉及開放式問題的問卷調研結果也可以納入QES。另外，醫學領域的多種類型的證據均涉及定性資料，如病例報告等，也可以依據QES的目的考慮是否將其納入。2001年Rita提出的敘事醫學[5]，是臨床醫生通過傾聽患者敘事，將患者故事進行解讀和反思，從患者角度出發，把患者的體驗經歷加入到診療的過程中，從而發揮醫生和患者雙方在診療過程中的主觀能動性，其核心是共情與反思，整體報告偏向敘述性，這也將成為QES資料的一大來源。

3 QES研究的優缺點

QES可以將不同背景下的資料合并在一起，生成新的理論或概念模型，確定當前的研究空白。研究還可以涉及定量研究無法測量的部分，為原始研究的發展提供多方面的信息[2]。QES可以通過不同的文本信息創造更有力的解釋和多層次的概念，形成的理論可以更加廣泛、包容，增強結果的可轉移性。QES還可以對已發表的定性文獻進行再次研究，減少研究浪費[6]。QES的結果已經成為醫療行為和政策中的一個重要的證據來源[7]。

QES的方法仍在發展中，對于研究方法實施和結果解讀還有很多質疑。一些新出現的合成方法可能有技術上和理論上的不足，不能普遍適用于所有內容的合成和解釋。有研究者認為對于定性證據的合并會使結果脫離上下文，使結果過度簡化，失去了原始研究中發現的豐富性[8]。

4 QES與定量研究綜合的關系

定性研究資料主要采用比較歸納的方式進行分析，主要體現研究者或受試者的想法、看法，對細節進行發現;定量研究資料主要采用測量統計的方法進行分析，主要體現治療的療效、安全性等。因此，定性研究和定量研究是可以互相補充的[9]。因其各自的特性，在研究資料合成時也需要使用不同的方法。二者資料在合成時，有相同的成分和階段，均需要針對某一臨床問題，收集全世界所有已發表或未發表的研究文獻，用統一、科學的評價標準篩選合格研究，并使用評價工具對研究進行質量評價，用相應的方法進行合成，然后得出可靠的結論，并隨著新的相關研究的出現及時更新[10]。定量研究資料合成和定性研究資料合成的區別見表1。

5 QES常用方法

5.1 Meta-民族志（Meta-ethnography） Noblit和Hare[11]在1988年的著作里介紹了Meta-民族志的方法，其核心思想是把不同的部分放在一起形成一個“整體”，整體結構的本質特征是創新的，結果要大于各部分的總和。關鍵原則在于“比較”，而不僅僅是聚集資料。為了構建充分的解釋，需要開發一種方法，在保留敘述意義的同時，從多個案例、敘述或研究中消減和派生理解，他們更關注長期的深入研究，包括觀察、訪談和文獻資料。Noblit和Hare針對Meta-民族志確定了7個階段，這幾個階段可以改變順序或重復發生。階段1：開始——“確定一個知識興趣，可能從定性研究中獲知”。這可能會隨著研究的解釋性讀取而改變或修改。階段2：描述與最初興趣相關的信息——對相關研究進行詳盡的檢索，然后選擇與感興趣主題相關的研究（他們發現，對某一特定環境的所有研究往往得出平庸的結論）。階段3：閱讀研究——反復閱讀和注意隱喻是必要的，并隨著證據合并的發展繼續進行。階段4：確定研究間的關系——將這些研究放在一起，需要創建一個列表，列出每個敘述中使用的關鍵隱喻、短語、想法或概念（及其關系）。這可以產生對研究之間關系的初步假設。階段5：將這些研究相互轉化——將每項研究中的隱喻和（或）概念及其相互作用與其他研究中的隱喻和（或）概念及其相互作用進行比較。這些翻譯是Meta-民族志合并的一個層面。階段6：合并翻譯——不同的翻譯可以相互比較，以確定是否存在不同類型的翻譯，或者一些隱喻或概念是否能夠包含其他的描述。在這些情況下，可以進行第二級的合并，分析各種相互排斥的解釋，并將它們相互轉化為“一種新的解釋或概念”。階段7：敘述合并——為了使所提議的合并方案能夠有效地傳播，它需要用一種考慮到目標受眾自身文化的媒介來表達，從而使用他們能夠理解的概念和語言。

這些階段大部分與其他方法相似，不同之處主要有3點。1）用于研究的樣本是根據感興趣的主題有目的地選擇的（并且可能涉及最大的變異抽樣），而不是詳盡無遺的。這反映了定性的一般方法和解釋性的目的。2）原始研究中包含的解釋被視為原始資料，通過選擇和分析關鍵的“隱喻”，目的是減少研究條目，同時保持研究的意義。為研究之間的比較做準備，需要并列列出每個描述中使用的關鍵隱喻、階段、思想和（或）概念，但要盡可能保留作者使用的術語，以保持原始含義。3）研究之間的比較涉及“翻譯”的過程，即將一種解釋中的隱喻或概念及其相互關系與另一種解釋中的隱喻或概念進行比較。這一翻譯過程是習語化的，側重于翻譯文本的意義，而不是直譯，目的是保留原文的意義和語境化。

Noblit和Hare還確定了3種可能的關系，來指導翻譯和合成[12]。1）相關（Reciprocal）：當研究是關于相似的事物時，它們可以在合成時直接進行轉譯。這些相關的轉譯可能表明，一項研究的隱喻比其他研究更好地代表了兩項研究，或者其他一些沒有從這些研究中得出的隱喻似乎是合理的。2）相反（Refutational）：在研究結果相互駁斥的時候進行，這需要針對其中相互矛盾的地方進行解釋，檢查其隱含關系。3）論點線（Lines-of-argument）：許多研究建議對一些更大的問題或現象進行論點線或推論。首先將研究結果相互轉譯，然后構建一種新的解釋，這種解釋可能有助于揭示個別研究中隱藏的內容。這涉及研究之間的異同點的詳細研究，以產生一個完整的方案和新的解釋環境。

5.2 扎根理論（Grounded Theory） 扎根理論是Glaser和Strauss[13]于1967年開發的一種關于理論產生的研究方法，基于系統地收集和分析資料，被用來揭示社會關系和群體行為等事物。扎根理論的三原則是歸納（Inductive）、比較（Comparative）和理論性（Theoretical），即從原始資料中產生理論，通過反復閱讀資料，不斷對原始資料、合成的各級結果等所有資料概括、濃縮、比較，期間對資料的收集和分析是同步進行的，每一步驟都可以成為接下來的理論指導，由此合成針對研究問題的層級解釋[14]。

扎根理論的分析主要有以下3個步驟[15]：1）開放式編碼（Open Coding）：這涉及逐行編碼，突出顯示概念和關鍵短語，并將其移到子類別中，然后再移到大類別中。這個步驟將資料分解為概念性的組成部分，研究人員可以通過這些分散的編碼來建立理論或反思他們正在閱讀和理解的內容，使資料有意義。各種資料將被不斷地比較其相似性和差異性。2）軸心式編碼（Axial Coding）：這個步驟主要涉及識別各類別之間的關系，將其聯系起來。3）選擇式編碼（Selective Coding）：這涉及確定核心類別，并將其與其他所有類別聯系起來。過程中必須驗證各自之間的關系并細化類別，然后將類別整合在一起，并確定一個主題。

5.3 主題合成（Thematic Synthesis） Thomas和Harden[16]開發了這種合成方法，它融合了Meta-民族志和扎根理論的研究方法。這種方法是根據綜述的需要而制定的，涉及干預的需求性、適當性和可接受性問題，也可以涉及有效性的問題。合成方法采取了三階段的形式，這3個階段在一定程度上是重疊的：1）初級研究結果的自由逐行編碼;2）將這些“自由編碼”組織成相關區域，構建“描述性”主題;3）發展“分析性”主題。“分析性”主題的構建是最有爭議的部分，主要依賴于研究者的主觀觀念，“分析性”主題是在“描述性”主題基礎上進行的分析和推斷。

5.4 文本敘事合成（Textual Narrative Synthesis） ? 文本敘事合成是一種將研究安排到同質群體的方法，它將研究的特征、背景、質量和結果按照標準格式報告，并比較研究之間的相似性和差異性[17]。Lucas等[18]認為主題合成在產生假設方面更有利，而文本敘事合成更能凸顯研究和質量評價問題之間形成的明顯的異質性。

5.5 Meta-研究（Meta-study） Paterson等[19]已經發展出一種多層面的合成方法，分析方法主要有3個組成部分：1）Meta資料分析（Meta-data-analysis）;2）Meta方法（Meta-method）;3）Meta理論（Meta-theory）。研究者認為這些部分可以同時進行。Meta資料分析與Meta-民族志的步驟相似，即分析解釋特定現象描述之間的相似性和差異性。Meta方法是考慮研究方法的不同，如抽樣、研究設計等，研究者通過建立所使用方法的基本假設，以及研究結果和所使用方法之間的關系，會有更深層次的方法學評價。Meta理論涉及對所包含研究的哲學和理論假設的合成，這部分會考察產生新理論的更廣泛的背景。

5.6 Meta-敘事（Meta-narrative） Greenhalgh等[20]開發了Meta-敘事的證據合成方式，為復雜的決策問題提供信息。研究者認為在不同范圍的研究中，有多種理解核心概念的方式，且它們之間可能是相互矛盾的，所以研究者傾向于在醫療保健內外的許多不同的研究范圍中選擇關鍵論文進行合成。研究者根據時間的推移，將某一事物的發展關鍵事件作為分析單元，對每個事物的主要特征進行反映：歷史根源、范圍、理論基礎、研究問題和使用的方法或儀器、主要實證研究、知識體系的歷史發展（早期的發現如何導致后來的發現）、及其優勢和局限。

研究主要分為6個階段：1）計劃階段（Planning Phase）：包括確定研究問題、組建團隊、整理團隊建議等。2）檢索階段（Search Phase）：包括瀏覽時初步檢索、追蹤參考文獻、檢索相關期刊等。3）映射階段（Mapping Phase）：識別各研究的關鍵要素（概念、理論、方法和工具等），演變過程中的主要角色和時間，相關專用語言和圖像。4）評價階段（Appraisal Phase）：使用適當的評價工具，評價納入研究的有效性和與研究問題的相關性;提取和整理關鍵結果，將可比較的研究分組在一起。5）合成階段（Synthesis Phase）：探索研究問題相關的所有方面，對每一個原始研究的貢獻依次描述，針對相互矛盾的部分進行解釋。6）推薦階段（Recommendations Phase）：總結總體信息和其他相關證據（如預算、決策優先級等），提煉和討論實踐、政策實施和進一步研究的建議。

5.7 批判性解釋合成（Critical Interpretive Synthesis） Dixon-Woods等[21]研究者開發了這種方法來綜合多學科和多方法的證據，同時研究弱勢群體獲得醫療保健的途徑。這是對Meta-民族志的一種改編，也借用了扎根理論的方法。批判性解釋合成涉及一種迭代的方法來精煉研究問題，從文獻中檢索和選擇，并定義和應用產生的代碼與類別。研究者還使用了相關性對原始研究的質量進行評價，即對理論發展的可能貢獻。研究者反對將研究進行相互轉化，認為這只產生了已經在文獻中使用過的術語的摘要。研究者使用了論點線的合成方法，擯棄了三階概念的框架，使用了“合成結構（Synthetic Constructs）”，與直接從文獻中產生的結構聯系起來。

5.8 框架合成（Framework Synthesis） Oliver等[22]研究者在他們的研究中使用了這種合成方式，框架合成是在框架分析的基礎上進行的[23]。框架合成提供了一種高度結構化的方法來組織和分析資料（例如，使用數字代碼建立索引，將資料重新排列成圖表等）。框架合成不同于其他合成方法，因為它使用一個預先設定的“框架”來提取和合并結果，這個初始框架是根據背景材料和團隊討論來設定的。因此，它在很大程度上是一種演繹方法，盡管除了框架確定的主題之外，還可以開發和合并從資料中出現的新主題。合成結果可以用圖表的形式表示每個確定的關鍵維度，這些圖表可用于映射所研究概念的性質和范圍，并找出這些主題和其他因素之間的關聯。

6 QES的報告質量評價

Tong等[2]在2012年發表了評價QES報告質量的工具——ENTREQ（The Enhancing Transparency in Reporting the Synthesis of Qualitative Research）。這份指南由5個領域共21個條目組成，5個領域分別是背景、方法和方法論、文獻檢索和選擇、評價及結果的合成[24]。ENTREQ的目的是提高QES的報告透明度，明確應用的核心步驟，提供評價工具，以及澄清QES過程中的概念和術語。ENTREQ不但可以幫助研究者在撰寫QES時提供思路，也可以針對已發表的QES進行嚴格評價。

7 QES的更新

QES更新是必要的，原因涉及其目的、質量和時間依賴性，以及相關新增加的研究數量和內容。當QES涉及某個特定時期（如某時期的政策相關的研究問題），那么其結果會局限于那個時期，可能對當前的事件發展沒有幫助。當與QES相關的研究出現大量新的發表，那么它們可能對原始的QES提供新的概念，或補充原有概念中不充分的部分。另外，如果原始QES的質量較低，那么一個嚴格的、進行良好的更新可以增加可信度，從而增加其發現的效用。另外，QES使用的方法正在不斷地發展中，如果原始QES使用的方法已經被更新，那么需要使用新的方法。過時的QES可能造成負面影響，如新的方法已經替換了過去的方法，或政策進行了變更。

QES的更新主要考慮2個方面的內容：1）文獻檢索和研究選擇策略;2）分析和合成資料的方式。首先，當原始研究問題已經沒有價值，當時使用的合成方法被駁斥，或原始QES的質量非常差時，研究者當考慮不做更新或重新制定新的方案。如果以上3個問題都不存在，研究者就需要根據現有的情況，制定更新計劃，主要有3種方式：1）完全復制或修改原有的檢索、篩選策略;2）構建一個全新的檢索、篩選策略，并與原始QES進行比較;3）擴充原有的檢索、篩選策略再進行研究[25]。

8 QES在醫學領域內的應用

Jensen和Allen[26]于1994年發表了首篇醫學領域內的定性證據綜合研究，他們從基礎理論、現象學和人種學的角度，通過對文本進行比較和分析，編碼并相互翻譯合并創造新的解釋，從而推導出關于健康、疾病、健康和疾病的實質性解釋，歸納出了一種健康-疾病的辨證模型。隨后，醫學領域內越來越多的研究者使用了定性綜合的方式進行研究，主要涉及以下幾個方面。

8.1 為政策和指導方針的制定提供證據 Bohren等[27]描述和探討了婦女、同伴、社區成員、醫療服務提供者和行政人員，以及其他主要涉及成員對分娩陪伴的看法和經驗，并確定了影響分娩伙伴關系成功實施和可持續性的因素。通過51項研究的結果綜合顯示，分娩同伴以4種不同的方式支持產婦，他們通過提供有關分娩的信息、減少衛生工作者和產婦之間的溝通差距以及促進非藥物止痛提供了信息支持，以及用贊美和安慰來幫助產婦感到自信來提供情感支持。影響實施的因素包括衛生工作者和婦女沒有認識到分娩同伴的好處，缺乏空間和隱私，擔心感染風險增加等。在實施分娩陪伴之前，研究人員和程序設計人員應考慮可能影響實施的因素，包括服務提供者、婦女和同伴的培訓內容和時間，產房的物理結構，為同伴和提供者指定明確的角色，同伴的整合，以及衡量同伴關系對女性護理的影響。

8.2 描述衛生保健參與者的經驗 Walsh等[28]從卒中患者的角度探討卒中恢復經驗中跌倒風險的感知，通過對6項研究進行合并，總結4個主題，分別是1）跌倒情況;2）跌倒后的感覺;3）社區參與的障礙;4）應付跌倒的策略。研究結果提示康復保健專業人員應認識到認知和情緒調整可能需要中風幸存者接受克服跌倒風險的策略，包括依賴照護者和輔助設備。Fitchett等[29]探討、評價了頭頸癌患者接受放射治療的經驗，8項研究的證據合并確定了4個相關概念：疾病和放射治療造成的日常生活中斷、患者的孤立感、患者需要了解自己的情況、放射治療造成的等待和不確定性。放射治療會對患者的日常生活造成干擾，引起許多不愉快的不良反應，在這個困難的治療期間，患者會感到孤立、不確定，需要應對策略。

8.3 探索不同的利益相關者和群體如何評價不同的結果 Downe等[30]研究者探索了婦女對于接受產前保健的觀點和體驗，以及衛生保健工作者對于提供產前保健的觀點和體驗。對孕產婦而言，最初或繼續接受產前保健取決于她們對產前保健的積極體驗。這些服務應該是真正個性化、友好、有愛心、支持性、文化敏感性、靈活以及尊重婦女隱私需求的連續性服務，且不依賴非正式費用的支付。衛生保健工作者能否提供高質量、關系促進型、當地可獲得的產前保健取決于是否有足夠的資源或人員配備，以及是否有時間能提供靈活、個性化、沒有超負荷組織任務的個人服務。此外，衛生保健工作者還需要接受足夠的培訓和教育，以及足夠的薪水來做好他們的工作。

8.4 評估干預措施的可接受性和可行性 Psarou等[31]通過定性綜合的方式來確定人們對降糖和抗肥胖藥物在糖尿病和體質量控制方面的觀點，并探討這些觀點如何影響藥物依從性，還探討了與服藥行為相關的理論觀點。通過涉及360人的16項研究發現，患者的觀點和情緒狀態受到開始和（或）改變一種新的降糖藥物的影響。盡管有關于藥物的積極體驗和積極認知的報告，以及參與恢復生命控制戰略的報告，但藥物治療不依從現象普遍存在。接受降糖藥物會影響個人對生活方式改變的看法。Ames等[32]探索了父母和非正式看護人關于兒童疫苗接種傳播的觀點、經驗和溝通方式，以及疫苗接種溝通對父母和非正式看護人決定接種疫苗的影響。38項研究的結果顯示，疫苗信息的來源、內容和時機，以及與相關衛生工作者的溝通是最大的影響因素。

9 QES在補充替代醫學領域的應用

QES在補充替代醫學領域的應用還屬于起步階段，發表的相關文獻主題和數量不多，主要有以下幾個方面的研究。

9.1 補充替代醫學方法及理論的探討 Clark等[33]使用批判性解釋合成（Critical Interpretive Synthesis）的方法研究了針灸治療足跟底痛（Plantar Heel Pain，PHP）或足底筋膜炎（Plantar Fasciitis，PF）的不同方法和原理。這項研究是在一項關注療效的定量系統綜述的基礎上擴充了病例系列和病例報告來完成的。研究未發現占主導地位的療法，且影響研究方法的因素是各不相同的，研究嘗試對不同的實踐方式提供了一個統一的框架。

9.2 衛生工作人員對使用補充替代醫學的態度 ? Hall等[34]使用Meta-合成（Meta-synthesis）的方法研究了護士對患者使用補充療法的態度，研究納入了15項定性研究的論文，結果顯示護士使用補充療法并不是挑戰主流醫學，而是選擇了一種努力提高護理質量的方式，然而護士在使用補充療法的時候存在一些障礙，包括機構文化和臨床環境，以及時間和知識的限制。

García-Escamilla等[35]使用主題合成（Thematic Synthesis）的方法從衛生專業人員的角度分析了針灸與傳統醫學的結合現狀，結果強調了針灸的整體方法有所缺漏，并且缺少其不良事件的報告，研究者認為在知識提升和社會支持的情況下，針灸已經可以適應現有的生物醫學模式，可以成功作為西醫的補充進入醫療體系。

9.3 患者使用補充替代醫學療法的原因及經驗 ? Franzel等[36]使用Meta-民族志的方法研究了患者使用補充替代療法原因里包含的個性化醫療的概念。合成的結果顯示個性化醫療與高風險群體或基因組的“個性化”全然不同，而是一個包含“個人成長”“整體醫療”或“一體化護理”“醫患聯盟”“自我激活”和“健康需求”等概念的人本主義方法。Donald等[37]使用了主題合成（Thematic Synthesis）的方法研究了HIV感染者使用身心實踐的經驗，發現了在實踐中，尤其是選擇身心實踐的方式或設定目標時會出現與自我管理有關的問題。身心實踐可能呈現了一種以人為中心的護理渴望，但是在抗病毒治療的整體醫學環境下，這種護理方式可能會邊緣化。

10 討論

針對當前醫學領域內各類型研究發表文獻逐漸增多，對證據綜合的需求也不斷擴大[38]。與關注療效的定量系統綜述不同，QES主要針對定性研究的資料，關注的主題多為人的經歷、觀點、想法等，涉及中醫藥領域的定性研究逐年增加，越來越多的研究者開始重視臨床過程中的人的觀念[39]。QES可以通過梳理已有文獻中的定性資料證據，對其進行歸納分析形成新的理論模型，對已有的療效體系進行補充，對醫療決策的制定具有輔助意義。

QES在中醫藥的領域屬于起步階段，研究者可以使用QES的方法對醫學領域內的人文部分進行探索。可以從以下幾個角度考慮：1）醫患溝通中包含了各類型的人文要素，如醫患關系建立、共情、鼓勵等，可以梳理相關定性證據，整合醫患溝通多維要素，協助醫患溝通順利進展，一定程度上降低醫患糾紛的發生[40]。2）中醫復雜干預中有多維要素可以對療效產生影響，如社會心理因素等，研究也可以針對醫療干預中影響療效的人文因素進行探索，輔助提高療法的療效[41]。3）也可以對名老中醫經驗傳承、中醫教育及管理模式等多方面進行相關探索，以便于對中醫藥的發展與創新提出新的理論指導。

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（2020-10-14收稿 責任編輯：楊覺雄）