影像虛擬導航聯合超聲造影在肝硬化背景下肝癌微波消融的應用價值

梁妃 黃斌 劉德林 孫希希

實時影像虛擬導航系統（RVS）和超聲造影（CEUS）是近年來新興的醫療技術，在腫瘤微創治療領域起到推動作用。CEUS的應用更為廣泛，對肝內占位的檢出、腫瘤的大小、微波消融術后的安全評估起到顯著作用［1-3］，但肝硬化背景下肝癌RVS對病灶的檢出率更為優越，且可以清晰顯示腫瘤大小的邊界［4］。本文探討RVS聯合CEUS在肝硬化背景下肝癌的檢出率、引導術中布針、監測治療的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年6月至2019年10月本院105例肝硬化背景下肝癌患者的臨床資料。男75例，女30例，年齡37～80歲，平均年齡（52.1±12.1）歲。105例患者中，11個患者肝內有2個病灶，1例患者肝內有3個病灶，共118個病灶。病灶大小0.9～4.2 cm，平均（2.2±1.1）cm。納入標準：①均有肝硬化背景；②兩種增強影像學或病理檢查證實為肝癌，并接受經皮微波消融術；③Child—Pugh分級＞B級。④術后1個月接受增強影像學檢查，病灶無出現異常血流灌注則為完全滅活。排除標準：①增強影像學提示腫瘤干外轉移；②嚴重凝血功能障礙；③心肺功能差，無法耐受微波消融術。

1.2 方法 （1）儀器：超聲采用意大利Esaote MyLabClass-C型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3～5 MHz；微波消融設備：KY-200微波消融治療儀（南京康友微波能應用研究所），微波頻率2450 MHz，輸出功率10～150 W；RVS采用Esaote超聲配備的圖像融合導航計劃系統和磁定位器套件等。造影劑為Bracco公司生產的六氟化硫微泡（SonoVue）。手術均由同一位＞5年超聲介入治療經驗的醫師完成。（2）方法：所有患者進行CEUS檢查，造影劑采用5 mL生理鹽水配成混懸液備用，經左肘靜脈注入SonoVue 2.0 mL/次，并迅速用生理鹽水沖管。①確認位置后，選擇最佳的進針點，根據腫瘤的大小，設計好穿刺針數（0～2 cm一次消融；2～5 cm多次消融，根據腫瘤的形態以及實際汽化覆蓋范圍多點移動電極針），實時進針后，啟動消融系統，確保腫瘤消融邊界大于腫瘤邊界0.5 cm。每次消融術后立即做CEUS，確保消融范圍達到安全邊界。而無法通過CEUS檢出的病灶采用RVS定位，先將同時出現的靶向病灶和肝內大血管的CECT或CEMR導入Esaote超聲配備的圖像融合導航計劃系統，系統自動重建三維立體圖像。圖像匹配成功后，超聲與CECT或CEMR圖像上的空間位置實時對應，即在US顯示的圖像，系統可以顯示與US相同的CECT或CEMR切面。用CEUS確認成功對位后，全方位掃查肝臟，設計最佳穿刺點，精準布針后，啟動消融，術后立即做CEUS，聯合RVS確保腫瘤完全滅活且達到安全邊界。術后囑患者臥床休息24 h，術后1個月復查CECT或CEMR觀察腫瘤的滅活情況。若RVS聯合CEUS仍無法檢出的患者轉外科治療。

1.3 評價指標 記錄兩組的檢出率和術后1個月腫瘤的完全滅活率。術后1個月通過增強影像學檢查原腫瘤無異常血流灌注定義為完全滅活。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件。計數資料以n（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在118個病灶中，CEUS的檢出率為61.9%，44個CEUS無法檢出的病灶，RVS聯合CEUS的檢出率為95.5%，總檢出率為98.3%。兩組檢出率比較差異有統計學意義（P＜0.001）。微波消融術后1個月通過CEUS、CECT或CEMR評估腫瘤的壞死情況，對照組中9個病灶中周邊出現異常血流灌注，其完全滅活率為81.1%，觀察組中2個病灶中出現異常血流灌注，其完全滅活率為95.2%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），2例患者RVS聯合CEUS仍無法檢出，后轉至外科手術治療。所有手術均無嚴重的并發癥。

3 討論

我國肝癌發病率和病死率較高，是癌癥相關死亡的第二大原因［5］。手術切除仍然是最常用的方法，對于＜3 cm的肝癌，熱消融治療已成為臨床的一線治療方法［6-7］。但部分肝硬化背景下肝癌的顯示率不滿意，即使通過超聲造影，其病灶的邊界還是難以清晰顯示。而RVS的臨床應用彌補了二維超聲的不足。其將超聲實時、便攜、無輻射等優點與CT/MRI空間高分辨率等優點集于一體應用于肝癌的消融具有安全、微創等優勢，尤其適用于因氣體、結石或肝硬化背景導致的二維超聲顯示不清的患者［8-9］。不僅擴大掃查范圍，又能精準定位，為布針提供方向。

本資料結果顯示，RVS聯合CEUS對肝硬化背景肝癌的檢出率達95.5%，大于CEUS的檢出率，與既往研究結果一致［10］。肝硬化背景下，肝實質回聲不均，病灶邊界難以顯示，即使部分可以通過CEUS檢出定位，但在布針的時候仍在二維超聲指導下進針，而RVS聯合CEUS不僅可以提高檢出率，還可在RVS指導下詳細設計進針路徑，制定最佳的手術方案，設置安全邊界，監測腫瘤的汽化覆蓋面，確保腫瘤完全滅活。本研究RVS聯合CEUS在肝硬化背景下肝癌的微波消融治療的術后1個月完全滅活率為95.2%高于CEUS引導。MINAMI等［11］研究表明，RVS聯合CEUS對二維超聲顯示不清的病灶的診斷價值優于單純的RVS或者CEUS。鐘麗云等［12］證實，RVS聯合CEUS對顯示不清的肝癌病灶的檢出率和術后1個月完全消融均高于單一的CEUS，還通過RVS定位而CEUS陰性的7個病灶由單一的RVS引導下行射頻消融治療，且取得良好的療效，從而證實影像融合導航結合超聲技術可以擴大超聲引導下經皮熱消融治療顯示不清腫瘤的適應證。

RVS技術的臨床應用對介入微創治療起到顯著的作用，但RVS技術仍存在一定的局限性，對于肺氣和腸氣干擾的部位、病灶周邊無明顯的解剖結構，精準對位的難度就大幅度提升。作者通過實踐認為：①通過視頻教學反復學習掌握肝RVS技術的原理和基本操作，避免盲目探查，遇到較難對位的患者應耐心尋找特殊結構；②充分熟悉肝臟的解剖結構，不僅是超聲圖像的結構，也應快速辨別CECT及CEMR的圖像結構；③選擇與增強影像圖片同一切面，尋找特殊點進行配對，如門靜脈右支、門靜脈左支工字部等；④強化訓練患者的呼吸配合，盡量保持在同一呼吸時相完成圖像融合［13］；⑤善于利用CECT/CEMR的冠狀面圖像尋找最佳和穿刺路徑，精準布針；⑥手術團隊密切配合，達成共識，避免麻醉過深或麻醉過淺而影響圖像融合的精準度。⑦RVS精準對位存在0.5 cm的誤差，熱消融治療應確保消融范圍大于腫瘤邊界0.5 cm，可以減少腫瘤的局部復發率。

總之，RVS聯合CEUS在肝硬化背景下肝癌的檢出率有顯著優勢，還可以在RVS引導下制定詳細的手術計劃，尋找最佳進針點，實時監控消融范圍，術后評估腫瘤的消融療效好，明顯提高手術者的信心，值得在臨床上推廣。