輸液對新型冠狀病毒肺炎寒濕病機的干擾及中醫治療對策

賀源方 姜月蓬 張苗 陳娟 謝志軍 黃勁松 包劍鋒 溫成平*

310023浙江中醫藥大學附屬杭州市西溪醫院（黃勁松包劍鋒）

中醫認為新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）應為天地間的疫癘之邪，具有強烈傳染性，屬“疫病”范疇。在治療重癥患者的過程中，輸液可以補充營養、糾正水和電解質失調、輸入藥物，加快患者的痊愈，但西醫無法短時間內研發特效藥物根治COVID-19，開發疫苗也需要較長周期。中醫在疫病治療方面積累了豐富經驗，治未病和辨證論治的基本理念在疫病防治中均有重要價值，在臨床上可以和西醫治療相配，促進疾病治療。本文通過對新冠肺炎重癥患者治療中存在的問題，分析輸液對新冠肺炎寒濕病機干擾，探討相應的中醫藥治療對策。

1 新冠肺炎病機以寒濕偏勝為要

新冠肺炎病因是以濕為基本屬性的疫癘之氣。“時疫之邪，皆從濕土郁蒸而發。中醫認為新冠肺炎屬疫病范疇?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩疲骸拔逡咧?，皆相染易，無問大小，病狀相似?！敝嗅t強調審證求因，結合本次疫情患病人群中絕大部分患者舌象呈現舌苔薄白或厚膩、咳嗽、大便稀溏等癥狀明顯；新冠肺炎的肺部CT表現為磨玻璃樣變且多位于中下肺，可以類比為寒濕之象［1］，表明濕邪為起病關鍵的病因之一。結合患者臨床表現及新冠肺炎流行的時間與地域，可以發現其爆發正值應寒反暖之時，復遇陰霾冷雨，外感寒濕，內蘊濕濁，遂發疫病?！昂疂瘛笔谴舜我咔楸l的關鍵因素［2-4］。作者認為，寒濕之邪為新冠肺炎發病的關鍵病機，其病位在肺，與脾關系密切，后期有因實致虛的疾病特點。

2 輸液會加重新冠肺炎的寒濕病機

從《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版）》開始，對中醫參與新冠肺炎的治療做出了更加細化的要求，對重癥患者循環支持強調“注意液體平衡策略，避免過量和不足”［5］。西醫對于重癥患者早期多使用液體復蘇法，通過大量補液來維持臟腑機能穩定，但補液的量不好掌握，容易出現問題。世衛組織發布的新冠肺炎每日報告指出，感染后病情的嚴重程度和患者的年齡以及是否患有基礎性疾病密切相關。輸液的效果毋庸置疑，但在外感疾病中，仍要重視輸液過度這個問題，所謂“濕土之氣，同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃”。若患者中州運化失權，則津液輸布障礙而生痰濕，肺為儲痰之器，痰飲犯肺，肺失宣降，則短氣而咳。所輸之液屬陰性寒，過多必致陰寒水濕更勝，陽氣虛弱。生理鹽水會伴隨患者體質的偏頗而影響病機，素體有內濕偏盛者，如遇外濕入里，內外合邪則痰濕更甚；若素體陽旺，內火易動，恐濕久化熱，耗傷陰液；如素體陰盛，陽微火衰，而濕易遏陽，甚則濕傷腎陽，有從陰化寒，見脾腎陽衰之證［6］。由于濕邪傷陽耗氣，陰血損傷造成患者手腳冰涼，厥脫休克的情況，反而加重病情。臨床觀察到的新冠肺炎病例因住院而進行輸液治療，一定程度上加重了濕邪，并掩蓋新冠肺炎寒濕之邪化燥、傷陰的特點［7］。

研究發現重癥組和死亡組患者使用碳青霉烯類抗菌藥物比例均＞80%，表明臨床上的確存在不合理使用抗菌藥物的現象［8］。有55%的新冠肺炎患者隨著病情的進展會出現呼吸困難，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）多在第9日發生，一般在第10～11天開始需要機械通氣進入ICU，且新冠肺炎患者中29%并發ARDS，此當屬“內閉外脫”之重癥［9］。中醫認為腎陰虧虛會導致腎陽無力化生，出現神昏、肢冷、氣短、面色蒼白、甚至大汗不止、脈浮大而數等癥狀。一項1099例COVID-19患者的回顧性分析顯示，1.6%的患者肌酐升高，符合急性腎損傷診斷患者占0.5%，提示新型肺炎伴隨腎損傷與患者死亡率有關，影響患者預后［10］。輸液的組成成分大部分為鹽水，鹽水為苦寒之物，屬濕性陰。苦能燥濕，濕屬陰邪，苦能傷陰。陰液虧損則累及陽氣生化不足，即所謂“陰陽離決、精氣乃絕”。要辨識本質，靈活施治。

3 輸液干擾下的中醫治療對策

3.1 宜透表發汗 在對患者的治療中發現，某些重癥患者的發熱癥狀反復發作，一直通過激素或者抗生素進行治療，但停藥之后，很快又會出現發熱的癥狀。激素治療會抑制人體自身的免疫力，不利于核酸轉陰，而且還會引發激素性糖尿病等并發癥。臨床可見低熱不退，咳痰胸悶，便溏，舌苔白膩或淡黃膩等。葉天士認為“若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰汗透邪，法宜益胃，令邪與汗并，熱達腠開，邪從汗出”。對于邪在氣分、流連三焦而反復發熱的患者，可采用辛涼透表之法，令邪與汗并，上消其勢，祛邪而不傷正。透表發汗的本質便是通過各種方法祛邪外出?？芍我月樾邮蕼吻鍩幔顫窠舛荆剐霸跉夥侄狻Ｈ粜l氣同病，汗出而熱不解，為邪盛正虛，則須顧其陽氣，可使用桂枝、生葛根等。慎用辛溫發汗苦寒泄熱之品，可在清熱解毒的基礎上加西洋參、甘草，冀其戰汗透邪，以挫熱勢。

3.2 重運脾化濕 臨床上一些重癥患者在大量輸液后使用呼吸機、氣管插管等刺激性較大的治療方法，后引起胃腸道功能的衰退，可能會引發腸道菌群的失調。其中的一些細菌微生物，由于無法及時排出，會突破腸壁，導致毒素進入血液，從而出現發熱、甚至休克等癥狀。中醫認為，脾運化有調，中土得化，升清降濁，澆灌四旁，散精有力，則氣血無所滯，濕濁無以聚，痰瘀無所附。新冠肺炎患者多見便溏，舌苔或黃或濁，此多濕熱內摶，即“大便溏為邪未盡”，可用黃連、白豆蔻、半夏、藿香等?；颊咂⑹Ы∵\多是由于疫毒內陷，濕濁內滯所致，可用厚樸、佩蘭及草果，三者兼顧化濕、祛穢、行氣三法，通過調暢人體氣機，達到利脾則全身氣化皆行的目的，或在宣肺泄熱、清熱解毒的基礎上加用人參、白術等補氣祛濕之藥，以使肺脾陽氣來復。3.3 兼分消利導 寒濕中阻，單靠運脾化濕不夠，葉天士指出，治療濕溫病，要使濕邪有所泄出，宜利小便甚或分消大便，即所謂“通陽不在溫，而在利小便”，使彌漫三焦之濕邪，從膀胱或大腸泄出，則熱邪自透。新冠肺炎合并慢性支氣管炎的患者往往在體溫有所控制，用藥減少的情況下，反而出現反復的咳嗽，使患者坐臥不安。西醫對此情況常規的治療方法是使用激素、抗生素或鎮靜劑等，但臨床效果欠佳。中醫認為當屬脾陽虛弱、痰飲內伏。寒痰內蘊，阻滯氣機，上干于肺，則見咳嗽痰多反復不愈。然前期治療補充大量液體，加重了患者的代謝負擔，體內寒濕更甚，故單純的運脾化濕效力不足。在新冠肺炎患者糞便中可檢測到新冠病毒病原體，表明通腑之法也可在一定程度上使體內邪氣祛除?！盁岵【汝巹t易，通陽最難”。水濕稽留，清濁相干，當以利小便以化氣，氣化則濕化，使痰飲濕邪內外分消，可選用生米仁滲利下焦，輔以茯苓、豬苓、澤瀉等淡滲利濕之品，使濕邪有途可逐。寒濕困脾，日久郁而化熱，若里結陽明，則“在陽明胃與腸也，亦須用下法”，可用小承氣湯加枳實、青皮等以急下存陰，做到有邪必除，除寇務凈。

4 病案

患者，女，59歲，因“發熱咳嗽5 d，胸悶氣短2 d”為主訴收入杭州市西溪醫院，患者發熱5 d，最高38.8℃，有疫區流行病學史，體格檢查：T：37.5℃，P：112次/分，R：20次/分，Bp：160/85 mmHg。主癥見發熱，咳嗽，痰多色白，胸悶，乏力，核酸檢測陽性；胸部CT示：左肺下葉呈毛玻璃樣改變，散在炎癥，雙肺上葉小結節；患者既往乙肝肝硬化病史，2型糖尿病病史，胰島素治療血糖控制良好；脾臟切除術后；膽囊切除術后；慢性支氣管炎病史。初步診斷：①新型冠狀病毒肺炎；②慢性乙型病毒性肝炎肝炎后肝硬化；③Ⅱ型糖尿病；④慢性支氣管炎；⑤脾切除術后；⑥膽囊切除術后。實驗室檢查：二氧化碳分壓39.8 mmHg，氧分壓165.0 mmHg。氧飽和度99.0%，葡萄糖濃度9.70 mmol/L；谷丙轉氨酶29 U/L、谷草轉氨酶31 U/L、肌酐35 μmol/L、白細胞計數6.75×109/L、中性粒細胞比率21.5%、淋巴細胞比率63.1%、單核細胞比率14.4%、快速C反應蛋白8 mg/L、考慮患者基礎疾病多，請專家組會診后建議診斷為新冠肺炎（重型），給予重組人干擾素α2b注射液500萬U inh，2次/d，洛匹那韋利托那韋片口服，2片/次，2次/d、鹽酸阿比多爾顆粒口服，2袋/次，3次/d；基礎疾病給予對癥治療。2月2日患者氧飽和度降低至96.4%，體溫37.5℃，咳嗽痰多色白，乏力，胸悶，無鼻塞流涕，舌紅苔白膩，脈細弱。患者白細胞升高，白細胞計數：9.83×109/L，考慮繼發細菌感染可能，加用莫西沙星片/口服，0.4 g/次，1次/d。由于患者基礎疾病較多，消化道癥狀明顯，停用洛匹那韋利托那韋片。中醫認為患者呈現出一派寒涼之象，考慮患者脾失健運、正氣不足，無力推動氣血運行，給予患者中醫藥聯合治療，以求運脾祛濕，扶正祛邪，處方：蜜麻黃9 g，苦杏仁9 g，薏苡仁30 g，西洋參10 g，炒蒼術9 g，厚樸9 g，姜半夏12 g，蠶沙15 g，連翹9 g，滑石15 g，萆薢12 g，蟬蛻6 g，甘草3 g，3劑，每日一劑，水煎服，早晚分服。2月4日復診，患者體溫37.5℃，咳嗽痰多色白，質黏，胸悶緩解，舌紅苔黃膩，脈細弱，原方基礎上淡豆豉，石膏，天花粉各20 g，以清利濕熱。2月10日復診，患者核酸檢測陰性，體溫37.0℃，白細胞計數：7.82×109/L，氧飽和度99.1%，咳嗽痰白質稠，自訴夜間陣發性胸悶，輾轉反側，腹瀉3次/d，舌紅苔白膩，脈濡，原方基礎上去掉淡豆豉、滑石、蠶砂，加厚樸12 g，蒼術12 g，炒黨參12 g，石膏30 g，補氣兼利水滲濕，5劑，每日一劑，水煎服，早晚分服，2月16日患者核酸檢測陰性持續5 d，體溫已正常4 d，維持在36.4～37.5℃，仍有夜間陣發性胸悶，間斷咳嗽，痰白質膿，考慮患者有慢性支氣管炎病史，咳嗽咳痰癥狀較明顯，五臟病皆能致咳，脾為生痰之源，肺為儲痰之器，故應單靠運脾不足以化除寒濕，要使濕邪有所泄出，則宜利小便。故調整處方。去石膏，加茯苓、炒白術、豬苓、澤瀉、丹皮、生姜、藿香等增加健脾助陽，利水滲下，活血祛濕之功效，同法續服上方3劑?；颊呖人钥忍蛋Y狀有所緩解，舌苔薄白，脈細，守方7劑備用，繼觀。

按：此患者基礎疾病較多，且有慢性支氣管炎病史，故在治療中雖然肺部感染得以控制，用藥在減少的情況下，出現呼吸困難，咳嗽痰多等水飲寒濕內停之象，故重點應給濕邪出路。新冠肺炎病機以寒濕為主，加之前期治療又補充大量液體，加重了患者的代謝負擔，故單純的運脾化濕不能明顯起效，要兼顧分利小便才可消已聚之痰，又杜生痰之源。方中麻黃、連翹、杏仁、蟬衣宣上；薏苡仁，炒蒼術，厚樸，姜半夏運中；滑石，萆薢滲下；在復診時又加入黨參、炒白術、生姜等溫中祛濕；茯苓、豬苓、澤瀉泄利以通陽祛濕；丹皮清熱利濕，涼中兼透，防止損傷陰血，終使濕濁漸解，肺宣降恢復正常，寒濕得化，從而阻斷疾病繼續向極期轉變。

5 小結

使用現代先進的醫療技術并堅持中醫協同治療新冠肺炎，使我國在提高新冠肺炎患者治愈率、降低病死率等方面走在了世界各國的前列。中醫認為新冠肺炎以寒濕為盛，而輸液本性屬寒，消耗人體陽氣，失于溫煦，加重體內寒濕之邪的聚積，寒邪濕邪又能反過來損傷陽氣。肺陽不足則升降失常；脾陽不足則運化失常；腎陽虧虛則藏泄失常。使新冠肺炎的治療更加困難。中醫根據其辨證論治的特點，不僅可以治療疾病本身的寒濕病機，亦可對輸液的寒性進行糾正。隨著藥物的干預、正邪交爭的發展，不同患者常顯現出不同的病情變化，可根據具體情況進行中藥的隨癥加減?？梢园l揮中西醫互補的優勢，輸液可以在一定程度上彌補中醫治療寒濕致病難以補陰的不足，中藥則可以改善輸液所帶來的不良反應。而本文所提出的透表發汗、運脾化濕、分消利導等方法可以使寒濕得去，保護陽氣。新冠肺炎濕象明顯，需要謹慎過度使用輸液治療，否則寒濕抑遏會更加耗損陽氣，甚致閉、喘、脫證重癥。故作者認為治療新冠肺炎危重癥患者要注意寒濕邪氣之輕重，反思是否存在輸液量過多、抗生素使用的問題，同時兼顧汗、運、導三法并隨證治之，以達到治病求本之目的。