全身麻醉支氣管鏡腫瘤切除術中大出血一例

劉南 蔣莉 喬慶

近20年來，隨著介入技術在肺疾病領域中的快速發展，各類微創支氣管鏡技術得到廣泛應用［1］。尤其是治療性支氣管鏡的開展，其診療過程中相關大出血的發生率也隨之增加，是最常見的嚴重并發癥之一，可使生命受到威脅［2］。本文報道1例全身麻醉下經支氣管鏡腫瘤切除術中大出血患者，探討支氣管鏡介入診療操作中發生大出血時應采取的措施及防范。

1 臨床資料

患者男，75歲，因“確診肺癌1年后復查”于2021年1月28日入院。1年前因“咳嗽1個月余”就診，診斷為肺癌。確診后予8次化療。1個月前出現胸悶氣急，伴咳嗽，呈陣發性，夜間加劇，咳少量黃色痰。胸部CT顯示：右肺門、右肺下團塊占位病變；中央型肺癌考慮，伴縱隔淋巴結轉移，侵犯右肺門靜脈；兩肺慢性支氣管炎、肺氣腫征象、肺大泡；兩肺廣泛炎癥及纖維灶，雙側胸膜增厚。排除禁忌后，全身麻醉下行“支氣管鏡右主支氣管腫瘤切除”，手術順利。今復查再次入院。入院后胸部CT顯示：右主支氣管閉塞，右肺門、右下肺惡性腫瘤，伴縱隔淋巴結轉移，遠端阻塞性膨脹不全，右側中量胸水，右肺門血管受累，病變與食管下段分界不清；左肺少許炎癥。慢性支氣管炎、肺氣腫、肺大泡，雙側胸膜增厚。心臟超聲：主動脈瓣退行性變伴輕中度反流；輕度三尖瓣、二尖瓣反流；附見：左房頂及主動脈間低回聲團，首先考慮肺來源占位。心電圖：竇性心律 高側壁、下壁、前側壁輕度T波改變。血常規、凝血功能、生化等檢查基本正常。擬“全身麻醉下經支氣管鏡腫物切除”術?；颊呷胧中g室后給予心電圖（ECG）、無創血壓（NIBP）、脈搏氧飽和度（SpO2）監測。常規全身麻醉誘導，置入內徑7.5 mm單腔氣管導管。纖支鏡進入氣管后見左側氣管通暢，右主開口近隆突處有一菜花樣腫物，堵塞管腔，表面大量白色分泌物覆蓋，質脆，觸之易出血，管腔重度狹窄，支氣管鏡不能通過。在予熱探頭去除腫物期間突發大量出血。氣管鏡下管腔視野不可見，氣管鏡持續吸引的同時，患者右側臥位，垂體后葉素12 U靜脈推注后靜脈泵注維持；快速補液；呼叫上級醫師及搶救小組，護理人員備除顫儀；行橈動脈穿刺監測血壓，同時開放左下肢靜脈（16 G）通路；11 min后SpO2幾乎測不出，動脈血壓（ABP）30/15 mmHg；腎上腺素1 mg，靜脈推注；吸除兩側支氣管內血凝塊，右側主支氣管腫物出血停止；測動脈血氣；給予輸注紅細胞4 U；晶體液1000 mL，膠體液500 mL，術中出血量約1000 mL。50 min后出轉入監護室，出室生命體征：心率（HR）126 bpm，動脈血壓ABP 88/64 mmHg，SpO2100%。

2 討論

支氣管鏡診療大出血定義為：由支氣管鏡診斷或治療性操作所引起的下呼吸道單次出血≥100 mL的急性大出血。因其突然發生，血凝塊可導致氣道阻塞，氣道壓力增加，呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）升高，或突然出現PetCO2測不出，SpO2下降，嚴重者有窒息或失血性休克甚至死亡的風險［3］。支氣管鏡診療過程中遇到大出血時，應遵照以下程序［3］：（1）為保證重要臟器的氧供，提高吸入氣體中氧濃度。（2）盡可能對氣道內的血液進行吸引，保持氣道通暢。雙腔氣管導管操作費時，很難放至合適位置，易移位，會失去雙肺隔離的目的，且較小的導管內徑易被血塊阻塞，造成通氣不足，內鏡檢查治療出現困難，緊急搶救時不推薦使用。對于無人工氣道的患者，在開放氣道的同時，如氣管插管（導管內徑≥8.0 mm），硬質支氣管鏡等應迅速建立。可將單腔導管插入健側主支氣管，但對于左側氣道出血來說，導管插入右主時，可能會將右上肺開口堵牢，此種插管方法可作為防止血液進入遠端的臨時方法。還可選擇支氣管內封堵管，纖支鏡通過逐漸進入氣管導管，封堵管套囊充氣等排查出血部位，封堵管比較容易放入主氣管或中間支氣管。此方法可以防止血液進入遠端，且方便通氣及進行支氣管鏡的檢查，氣囊的充氣有助于將其固定在氣管壁上。（3）采取患側臥位?；颊咴跉夤茜R診治術中一旦發生大出血以后，健側肺或氣道內會有血液流入，肺的通氣和換氣功能會受到影響。將出血側即患側朝下，血液不易進入健側，還可通過咳嗽的方式使健側肺內的血液排到體外，有助于改善患者肺功能，提高血氧飽和度。（4）緊急止血治療：包括局部及全身。（5）支氣管動脈栓塞術。（6）外科手術治療。（7）監測生命體征，必要時行ABP監測。（8）粗大靜脈通路盡快開放，以便容量復蘇。

隨著呼吸介入診療技術的不斷發展，診療范圍的擴大，氣道大出血的發生也隨之增加。其具有起病急、癥狀重、致死率高的特點，是支氣管鏡診療操作的嚴重并發癥。因此對行支氣管鏡診治患者，術前建議完善胸部增強CT，從而明確病變的部位、性質、范圍及其與周邊血管的關系。有大出血風險的患者，病史詢問要詳細，體格檢查要全面，測定心、肺功能，并完善如血常規、凝血功能等實驗室檢查。服用抗凝劑的患者，注意各類藥物的停用時間［4］。

對于大出血高?；颊?，建立至少2條靜脈通路，中心靜脈必要時留置，血管活性藥物、止血藥物要備好，盡可能使用粗的氣管導管（方便吸引血凝塊，內鏡操作時可通氣，置入球囊導管填塞等）。氣管鏡大出血死亡率較高，術中需密切關注患者的呼吸、循環、氧合及動脈血氣的情況，與術者及時溝通和相互配合，注重團隊合作。一旦遇上大出血要保護氣道，維持通氣功能；保持血流動力學穩定；找出出血的原因及位置，進行治療。時刻警惕，爭取早發現，早治療，從而降低其死亡率，保障醫療安全［5］。