中國高原睡眠障礙流行病學調查概況

劉艷驕

(1 中國中醫科學院廣安門醫院，北京，100053； 2 中國中醫科學院廣安門醫院南區，北京，102600)

俗話說，“兵馬未動糧草先行”，高原睡眠障礙的流行病學調查是開展高原睡眠醫學研究的基礎。近年來，我國學者在這方面做了一些基礎工作，為今后的高原睡眠醫學研究提供了基礎數據的支持。

1 不同海拔高度對人睡眠的影響

高原，地理學上認為，海拔在500 m以上，地勢平緩，山勢起伏較小，而面積比較遼闊的高地(平壩)稱為高原。醫學上高原是指能引起生物學效應海拔在3 000 m以上的廣闊區域。由于個體差異的不同及生物學效應的不同，有的人在海拔2 000 m左右時就出現與高原環境有關的反應。海拔2 000 m以下地方出現的睡眠障礙，受各種環境和人為因素的影響較多，可以出現國際睡眠障礙的分類中常見的各種睡眠障礙。這些睡眠障礙基本上與高原環境關系不大。海拔2 000～2 500 m區域的地方出現的睡眠障礙與人的體質有一定的關系。當人進入高原時，一般無特殊癥狀，或者出現輕度的生理反應，如呼吸和心率加快，運動能力略有降低，肺臟氣體交換基本正常。很少有人發生高原反應。除了對低氧反應特別敏感，或者長期在500 m以下低海拔生活的人初進高原會發生一過性高原睡眠障礙。海拔高度為3 000～4 500 m是生物學意義上的高原，生物效應明顯，多數人進入高原以后會出現明顯的缺氧反應。如呼吸和心率增加、頭痛、食欲減退、睡眠差等癥狀，動脈血氧飽和度低于98%，容易產生高原病，同時伴有睡眠障礙。一般認為，海拔4 300 m以上為不適合人類居住區。海拔高度為4 500～5 500 m是特高高原，生物效應顯著，進入特高原后缺氧癥狀進一步加重，動脈血氧飽和度一般低于80%，運動或夜間睡眠中出現嚴重的低氧血癥。高原病的發病程度及低氧血癥明顯增高，一般認為海拔5 000 m以上為生命禁區。海拔高度在5 500 m以上是極高高原，人類難以長期生存，長期居住，或者執行任務的高原。進入此高度時，人類生理功能會出現進行性紊亂，常失去人體自身調節功能，出現極度嚴重的高原反應，如劇烈的頭痛、頭暈甚至暈厥，常伴有嚴重的睡眠障礙，甚至徹夜難眠，出現嚴重的低氧血癥、低碳酸血癥、動脈血氧飽和度在60%～70%，需要額外供氧以維持生命[1]。

2 高原環境對睡眠的影響

萬興松，李文飛等[2]研究海拔4 700 m的高海拔低氧環境對人睡眠情況的影響。研究發現在高原地區工作的人員SaO2與對照組有顯著差別。在高原工作一段時間后，由于習服這些差別會減小，睡眠指標中的白天功能紊亂低于對照組，白天的功能狀態保持尚可。習慣性睡眠效率和使用睡眠藥物高于對照組，由于習服作用，這些差別會減小或消失。觀察組的鐵路工作人員在平均海拔4 700 m左右的條件下工作，會導致SaO2降低，睡眠質量下降，血壓增高，有些指標隨著工作時間延長會習服。因此有高血壓病史及睡眠障礙者不宜到高原工作。潘磊等[3]對拉薩(海拔高度3 680 m，大氣壓65.30 kPa，大氣氧分壓13.5 kPa)初次由平原進入高原的30名健康青年男性的睡眠狀況，分析高原睡眠紊亂與急性高山病的關系。結果發現高原人群的睡眠時間顯著減少，睡眠期轉換次數增加，淺睡眠及覺醒顯著增加，深睡眠減少及快動眼睡眠顯著減少，影響日間工作效率，出現周期性呼吸，夜間血氧飽和度及呼氣末CO2顯著下降，睡眠紊亂與AMS的發生相關。蔣磊等[4]高原環境與睡眠易貢2 250 m、林芝3 000 m、澤當3 500 m、拉薩3 658 m、日喀則3 836 m、江孜4 040 m等地的睡眠情況發現Ⅲ、Ⅳ期睡眠減少，深睡眠缺乏則可引起腦功能的損害，并有智能的下降。在高原，尤其是初進高原的人群均會出現不同程度的睡眠及呼吸結構紊亂。具體表現為入睡困難及失眠，總睡眠時間減少，尤其是Ⅲ、Ⅳ期、REM睡眠減明顯，Ⅰ、Ⅱ期睡眠明顯增加，總覺醒時間和次數增加，睡眠各期之間轉換頻繁，睡眠呼吸暫停更加嚴重，并伴有嚴重的低氧血癥，周期性呼吸、周期性呼吸伴呼吸暫停。彭建偉等認為初入高原1周內約有70%的人有失眠障礙，即使上高原3個月習服后也有40%的人發生失眠，失眠發生率明顯高于平原軍人[5]。

何鋒等[6]調查研究高原低氧對常住較高海拔地區平原移居人群睡眠質量的影響，睡眠障礙隨海拔高度的升高及移居高原時間的增加而加重。高原低壓缺氧對常住4 500 m以上較高海拔地區平原移居人群的睡眠質量存在嚴重影響，其睡眠的連續性遭到破壞，睡眠結構紊亂，而且海拔越高、移居高原時間越長，睡眠質量越差。張娜等[7]對不同海拔駐地官兵進駐高海拔地區睡眠質量及認知功能情況，結果顯示高原環境會對進駐高原官兵的睡眠質量造成一定影響。主要表現在睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率和睡眠障礙方面。劉艷等[8]研究高原環境(海拔4 600 m)對緊急入藏駐訓官兵睡眠狀況的影響，3%血氧飽和度下降指數變化最顯著。高原環境導致急進高原駐訓官兵的睡眠質量下降。楊伶等[9]調查高原海拔對民航飛行員睡眠質量的影響，研究結果顯示，高原環境對于飛行員的睡眠質量影響較大，航班在高原過夜的情況比重越多，飛行員的睡眠質量越差，首次到達高原的人當中，有80%以上睡眠紊亂，當在高原適應一到兩周后，睡眠紊亂趨于緩解，但緩解時間因人而異。若飛行員過夜高原和平原之間頻繁切換，高原適應無法規律形成，且高原過夜居多時，入睡困難、頻繁覺醒也因高原反應顯著增加。

3 高原睡眠障礙的流行病學調查

閻俊強等[10]認為由于高原低氧環境，部隊官兵的多種生理功能會出現改變，睡眠障礙表現較為突出，夜間頻繁覺醒、惡夢增多及清晨醒來后感覺頭昏等癥狀，對人體的危害較低海拔地區更嚴重，睡眠障礙引起的反應遲鈍、應激能力下降，也大大降低了工作效率。劉詩翔等[11]抽調駐西藏某部隊官兵180名，應用匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)進行睡眠質量調查，其中睡眠質量差者占36.8%。睡眠問題主要表現在主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙5個成分上。睡眠質量與兵種、性別、入駐高原時間有關。韓軼群等[12]對4 523 m高原低氧環境下移居軍人的睡眠狀況，顯示軍人的睡眠質量較平原地區明顯下降，年齡和入藏時間對睡眠質量有顯著影響。高原移居者睡眠障礙主要表現為入睡時間延長、夜夢多、易驚醒、憋醒甚至坐位呼吸、慢波睡眠和快動眼睡眠減少等。國外研究發現，海拔2 240 m和4 270 m周期性睡眠呼吸暫停的發生率分別占睡眠時間的24%和40%，國內在4 700 m的發生率為43.80%。張裕剛等[13]研究發現首次到達海拔3 050 m以上的人當中，睡眠功能紊亂者達83%。主觀睡眠質量最差的為海拔3 700 m處官兵。這部分官兵地處上山要地，上山下山較為頻繁，可能會帶來偏移。CMS患者在3 780 m地區主要以淺睡眠為主，2 260 m地區以深睡眠為主。海拔3 780 m呼吸暫停低通氣指數顯著高于海拔2 260 m，海拔3 780 m平均動脈血氧飽和度(SaO2)、最低SaO2顯著低于海拔2 260 m，從海拔3 780 m移到2 260 m地區2周后，CMS評分、血紅蛋白均顯著降低[14]。

劉桂蘭等[15-16]對高原地區大學生(青海大學海拔2 260 m)睡眠質量調查發現，19.1%的高原大學生睡眠質量差，高于平原地區大學生(13.93%)，提示雖然高原地區大學生睡眠時間長,但高原特殊的地理環境和氣候條件仍對大學生的睡眠質量造成了影響。彭康康等[17]對青海紅十字醫院婦產科(西寧，海拔高度2 290 m)30臨產孕婦行PSG監測，結果顯示，和非妊娠女性比較，妊娠晚期女性N1/TST、微覺醒指數、WASO明顯增加，N3/TST和SWS明顯下降，OSAHS的發生率更高，孕晚期女性AHI與孕期體質量增加、孕期BMI增加、孕時收縮壓、孕時舒張壓、淺睡眠時間成正相關，與深睡眠時間呈負相關，孕晚期女性孕期BMI增長與孕時與淺睡眠時間成正相關，與深睡眠時間呈負相關。高曉雷等[18]對首次進入高海拔地區(3 650 m)大學生的睡眠質量和焦慮、抑郁水平進行研究，觀察察高海拔缺氧對睡眠質量影響的時間效應，以及焦慮、抑郁情緒對睡眠質量可能存在的影響。高海拔駐留時間影響睡眠質量，但隨著駐留時間的延長，睡眠質量會得到恢復和改善。沒有發現焦慮、抑郁情緒對高海拔缺氧環境下的睡眠質量存在影響的證據。胡明俠等[19]調查研究青藏高原(平均≥3 000 m)軍隊官兵睡眠疾病的發生情況，青藏高原軍隊官兵普遍存在睡眠問題，按發病率高低依次為失眠(52.53%)、睡眠不足綜合征(48.34%)、鼾癥(41.01%)、睡眠遺精癥(33.66%)、睡眠性頭痛(32.86%)、睡眠性呼吸急促癥(32.68%)、睡眠夢魘癥(32.45%)、睡眠夢語癥(30.72%)、睡眠不安腿綜合征(29.04%)、睡眠呼吸暫停綜合征(28.54%)、睡眠肌痙攣綜合征(26.04%)、睡眠時相延遲綜合征(25.49%)、半醒綜合征(24.12%)、睡眠期多汗癥(20.80%)、夜間下肢痛性痙攣癥(18.94%)、倒班綜合征(18.03%)、短睡眠者(16.80%)、磨牙癥(15.84%)、睡眠相關性痛性陰莖勃起(15.18%)、時差變化綜合征(14.02%)、睡眠多尿癥(11.06%)、睡眠時相提前綜合征(10.51%)、睡眠窒息綜合征(10.29%)、睡眠驚叫(9.01%)、睡眠性胃食管反流癥(8.33%)、長睡眠者(7.69%)、睡眠癱瘓癥(7.10%)、睡眠異常吞咽綜合征(5.87%)和睡眠性喉痙攣癥(4.51%)。

上述調查，可以證明在從低海拔到高海拔，或從高海拔頻繁到低海拔地區，均會引起睡眠紊亂，是一種典型的節律紊亂，也為我們進行高原睡眠障礙分類奠定了基礎。也可以這樣認為，在平原地區發生的睡眠障礙在高原地區也可以同樣發生，甚至更早。

4 問題與展望

高原睡眠障礙的流行病學調查為我們了解高原睡眠障礙提供了第一手資料，也為我們進行高原睡眠疾病的分類創造了條件。上述調查報告，也說明進入海拔高度2 000 m以上就可以發生與高原環境有關的高原睡眠障礙。隨著海拔高度的增加，睡眠障礙越嚴重。高原睡眠障礙的流行病學調查為我們提前預防高原睡眠障礙提供了第一手信息，也為高原睡眠醫學研究提供了研究參考及防護借鑒。不同海拔高度，自然環境越惡劣，睡眠質量越差。

適應性訓練，特別是柔性訓練，如太極拳、瑜伽、八段錦等對加快適應高原習服很有幫助。階梯遞進與階梯遞下，建立不同海拔的生活區域或兵站，是減少高原病及高原睡眠障礙的重要措施。對軍隊和商貿人員來說，屯兵中低海拔，訓練中海拔，住訓高海拔，適應高海拔，輪訓必不可少[20]。就科學研究來說，對不同海拔高度睡眠障礙的研究，還需要大規模地進行不同海拔平面的流行病學調查，以確定不同海拔高度睡眠障礙的特點，并建立新的診斷標準。