中國高原睡眠障礙流行病學調(diào)查概況

劉艷驕

(1 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京，100053； 2 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院南區(qū)，北京，102600)

俗話說，“兵馬未動糧草先行”，高原睡眠障礙的流行病學調(diào)查是開展高原睡眠醫(yī)學研究的基礎。近年來，我國學者在這方面做了一些基礎工作，為今后的高原睡眠醫(yī)學研究提供了基礎數(shù)據(jù)的支持。

1 不同海拔高度對人睡眠的影響

高原，地理學上認為，海拔在500 m以上，地勢平緩，山勢起伏較小，而面積比較遼闊的高地(平壩)稱為高原。醫(yī)學上高原是指能引起生物學效應海拔在3 000 m以上的廣闊區(qū)域。由于個體差異的不同及生物學效應的不同，有的人在海拔2 000 m左右時就出現(xiàn)與高原環(huán)境有關的反應。海拔2 000 m以下地方出現(xiàn)的睡眠障礙，受各種環(huán)境和人為因素的影響較多，可以出現(xiàn)國際睡眠障礙的分類中常見的各種睡眠障礙。這些睡眠障礙基本上與高原環(huán)境關系不大。海拔2 000～2 500 m區(qū)域的地方出現(xiàn)的睡眠障礙與人的體質(zhì)有一定的關系。當人進入高原時，一般無特殊癥狀，或者出現(xiàn)輕度的生理反應，如呼吸和心率加快，運動能力略有降低，肺臟氣體交換基本正常。很少有人發(fā)生高原反應。除了對低氧反應特別敏感，或者長期在500 m以下低海拔生活的人初進高原會發(fā)生一過性高原睡眠障礙。海拔高度為3 000～4 500 m是生物學意義上的高原，生物效應明顯，多數(shù)人進入高原以后會出現(xiàn)明顯的缺氧反應。如呼吸和心率增加、頭痛、食欲減退、睡眠差等癥狀，動脈血氧飽和度低于98%，容易產(chǎn)生高原病，同時伴有睡眠障礙。一般認為，海拔4 300 m以上為不適合人類居住區(qū)。海拔高度為4 500～5 500 m是特高高原，生物效應顯著，進入特高原后缺氧癥狀進一步加重，動脈血氧飽和度一般低于80%，運動或夜間睡眠中出現(xiàn)嚴重的低氧血癥。高原病的發(fā)病程度及低氧血癥明顯增高，一般認為海拔5 000 m以上為生命禁區(qū)。海拔高度在5 500 m以上是極高高原，人類難以長期生存，長期居住，或者執(zhí)行任務的高原。進入此高度時，人類生理功能會出現(xiàn)進行性紊亂，常失去人體自身調(diào)節(jié)功能，出現(xiàn)極度嚴重的高原反應，如劇烈的頭痛、頭暈甚至暈厥，常伴有嚴重的睡眠障礙，甚至徹夜難眠，出現(xiàn)嚴重的低氧血癥、低碳酸血癥、動脈血氧飽和度在60%～70%，需要額外供氧以維持生命[1]。

2 高原環(huán)境對睡眠的影響

萬興松，李文飛等[2]研究海拔4 700 m的高海拔低氧環(huán)境對人睡眠情況的影響。研究發(fā)現(xiàn)在高原地區(qū)工作的人員SaO2與對照組有顯著差別。在高原工作一段時間后，由于習服這些差別會減小，睡眠指標中的白天功能紊亂低于對照組，白天的功能狀態(tài)保持尚可。習慣性睡眠效率和使用睡眠藥物高于對照組，由于習服作用，這些差別會減小或消失。觀察組的鐵路工作人員在平均海拔4 700 m左右的條件下工作，會導致SaO2降低，睡眠質(zhì)量下降，血壓增高，有些指標隨著工作時間延長會習服。因此有高血壓病史及睡眠障礙者不宜到高原工作。潘磊等[3]對拉薩(海拔高度3 680 m，大氣壓65.30 kPa，大氣氧分壓13.5 kPa)初次由平原進入高原的30名健康青年男性的睡眠狀況，分析高原睡眠紊亂與急性高山病的關系。結果發(fā)現(xiàn)高原人群的睡眠時間顯著減少，睡眠期轉換次數(shù)增加，淺睡眠及覺醒顯著增加，深睡眠減少及快動眼睡眠顯著減少，影響日間工作效率，出現(xiàn)周期性呼吸，夜間血氧飽和度及呼氣末CO2顯著下降，睡眠紊亂與AMS的發(fā)生相關。蔣磊等[4]高原環(huán)境與睡眠易貢2 250 m、林芝3 000 m、澤當3 500 m、拉薩3 658 m、日喀則3 836 m、江孜4 040 m等地的睡眠情況發(fā)現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ期睡眠減少，深睡眠缺乏則可引起腦功能的損害，并有智能的下降。在高原，尤其是初進高原的人群均會出現(xiàn)不同程度的睡眠及呼吸結構紊亂。具體表現(xiàn)為入睡困難及失眠，總睡眠時間減少，尤其是Ⅲ、Ⅳ期、REM睡眠減明顯，Ⅰ、Ⅱ期睡眠明顯增加，總覺醒時間和次數(shù)增加，睡眠各期之間轉換頻繁，睡眠呼吸暫停更加嚴重，并伴有嚴重的低氧血癥，周期性呼吸、周期性呼吸伴呼吸暫停。彭建偉等認為初入高原1周內(nèi)約有70%的人有失眠障礙，即使上高原3個月習服后也有40%的人發(fā)生失眠，失眠發(fā)生率明顯高于平原軍人[5]。

何鋒等[6]調(diào)查研究高原低氧對常住較高海拔地區(qū)平原移居人群睡眠質(zhì)量的影響，睡眠障礙隨海拔高度的升高及移居高原時間的增加而加重。高原低壓缺氧對常住4 500 m以上較高海拔地區(qū)平原移居人群的睡眠質(zhì)量存在嚴重影響，其睡眠的連續(xù)性遭到破壞，睡眠結構紊亂，而且海拔越高、移居高原時間越長，睡眠質(zhì)量越差。張娜等[7]對不同海拔駐地官兵進駐高海拔地區(qū)睡眠質(zhì)量及認知功能情況，結果顯示高原環(huán)境會對進駐高原官兵的睡眠質(zhì)量造成一定影響。主要表現(xiàn)在睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率和睡眠障礙方面。劉艷等[8]研究高原環(huán)境(海拔4 600 m)對緊急入藏駐訓官兵睡眠狀況的影響，3%血氧飽和度下降指數(shù)變化最顯著。高原環(huán)境導致急進高原駐訓官兵的睡眠質(zhì)量下降。楊伶等[9]調(diào)查高原海拔對民航飛行員睡眠質(zhì)量的影響，研究結果顯示，高原環(huán)境對于飛行員的睡眠質(zhì)量影響較大，航班在高原過夜的情況比重越多，飛行員的睡眠質(zhì)量越差，首次到達高原的人當中，有80%以上睡眠紊亂，當在高原適應一到兩周后，睡眠紊亂趨于緩解，但緩解時間因人而異。若飛行員過夜高原和平原之間頻繁切換，高原適應無法規(guī)律形成，且高原過夜居多時，入睡困難、頻繁覺醒也因高原反應顯著增加。

3 高原睡眠障礙的流行病學調(diào)查

閻俊強等[10]認為由于高原低氧環(huán)境，部隊官兵的多種生理功能會出現(xiàn)改變，睡眠障礙表現(xiàn)較為突出，夜間頻繁覺醒、惡夢增多及清晨醒來后感覺頭昏等癥狀，對人體的危害較低海拔地區(qū)更嚴重，睡眠障礙引起的反應遲鈍、應激能力下降，也大大降低了工作效率。劉詩翔等[11]抽調(diào)駐西藏某部隊官兵180名，應用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)進行睡眠質(zhì)量調(diào)查，其中睡眠質(zhì)量差者占36.8%。睡眠問題主要表現(xiàn)在主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙5個成分上。睡眠質(zhì)量與兵種、性別、入駐高原時間有關。韓軼群等[12]對4 523 m高原低氧環(huán)境下移居軍人的睡眠狀況，顯示軍人的睡眠質(zhì)量較平原地區(qū)明顯下降，年齡和入藏時間對睡眠質(zhì)量有顯著影響。高原移居者睡眠障礙主要表現(xiàn)為入睡時間延長、夜夢多、易驚醒、憋醒甚至坐位呼吸、慢波睡眠和快動眼睡眠減少等。國外研究發(fā)現(xiàn)，海拔2 240 m和4 270 m周期性睡眠呼吸暫停的發(fā)生率分別占睡眠時間的24%和40%，國內(nèi)在4 700 m的發(fā)生率為43.80%。張裕剛等[13]研究發(fā)現(xiàn)首次到達海拔3 050 m以上的人當中，睡眠功能紊亂者達83%。主觀睡眠質(zhì)量最差的為海拔3 700 m處官兵。這部分官兵地處上山要地，上山下山較為頻繁，可能會帶來偏移。CMS患者在3 780 m地區(qū)主要以淺睡眠為主，2 260 m地區(qū)以深睡眠為主。海拔3 780 m呼吸暫停低通氣指數(shù)顯著高于海拔2 260 m，海拔3 780 m平均動脈血氧飽和度(SaO2)、最低SaO2顯著低于海拔2 260 m，從海拔3 780 m移到2 260 m地區(qū)2周后，CMS評分、血紅蛋白均顯著降低[14]。

劉桂蘭等[15-16]對高原地區(qū)大學生(青海大學海拔2 260 m)睡眠質(zhì)量調(diào)查發(fā)現(xiàn)，19.1%的高原大學生睡眠質(zhì)量差，高于平原地區(qū)大學生(13.93%)，提示雖然高原地區(qū)大學生睡眠時間長,但高原特殊的地理環(huán)境和氣候條件仍對大學生的睡眠質(zhì)量造成了影響。彭康康等[17]對青海紅十字醫(yī)院婦產(chǎn)科(西寧，海拔高度2 290 m)30臨產(chǎn)孕婦行PSG監(jiān)測，結果顯示，和非妊娠女性比較，妊娠晚期女性N1/TST、微覺醒指數(shù)、WASO明顯增加，N3/TST和SWS明顯下降，OSAHS的發(fā)生率更高，孕晚期女性AHI與孕期體質(zhì)量增加、孕期BMI增加、孕時收縮壓、孕時舒張壓、淺睡眠時間成正相關，與深睡眠時間呈負相關，孕晚期女性孕期BMI增長與孕時與淺睡眠時間成正相關，與深睡眠時間呈負相關。高曉雷等[18]對首次進入高海拔地區(qū)(3 650 m)大學生的睡眠質(zhì)量和焦慮、抑郁水平進行研究，觀察察高海拔缺氧對睡眠質(zhì)量影響的時間效應，以及焦慮、抑郁情緒對睡眠質(zhì)量可能存在的影響。高海拔駐留時間影響睡眠質(zhì)量，但隨著駐留時間的延長，睡眠質(zhì)量會得到恢復和改善。沒有發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁情緒對高海拔缺氧環(huán)境下的睡眠質(zhì)量存在影響的證據(jù)。胡明俠等[19]調(diào)查研究青藏高原(平均≥3 000 m)軍隊官兵睡眠疾病的發(fā)生情況，青藏高原軍隊官兵普遍存在睡眠問題，按發(fā)病率高低依次為失眠(52.53%)、睡眠不足綜合征(48.34%)、鼾癥(41.01%)、睡眠遺精癥(33.66%)、睡眠性頭痛(32.86%)、睡眠性呼吸急促癥(32.68%)、睡眠夢魘癥(32.45%)、睡眠夢語癥(30.72%)、睡眠不安腿綜合征(29.04%)、睡眠呼吸暫停綜合征(28.54%)、睡眠肌痙攣綜合征(26.04%)、睡眠時相延遲綜合征(25.49%)、半醒綜合征(24.12%)、睡眠期多汗癥(20.80%)、夜間下肢痛性痙攣癥(18.94%)、倒班綜合征(18.03%)、短睡眠者(16.80%)、磨牙癥(15.84%)、睡眠相關性痛性陰莖勃起(15.18%)、時差變化綜合征(14.02%)、睡眠多尿癥(11.06%)、睡眠時相提前綜合征(10.51%)、睡眠窒息綜合征(10.29%)、睡眠驚叫(9.01%)、睡眠性胃食管反流癥(8.33%)、長睡眠者(7.69%)、睡眠癱瘓癥(7.10%)、睡眠異常吞咽綜合征(5.87%)和睡眠性喉痙攣癥(4.51%)。

上述調(diào)查，可以證明在從低海拔到高海拔，或從高海拔頻繁到低海拔地區(qū)，均會引起睡眠紊亂，是一種典型的節(jié)律紊亂，也為我們進行高原睡眠障礙分類奠定了基礎。也可以這樣認為，在平原地區(qū)發(fā)生的睡眠障礙在高原地區(qū)也可以同樣發(fā)生，甚至更早。

4 問題與展望

高原睡眠障礙的流行病學調(diào)查為我們了解高原睡眠障礙提供了第一手資料，也為我們進行高原睡眠疾病的分類創(chuàng)造了條件。上述調(diào)查報告，也說明進入海拔高度2 000 m以上就可以發(fā)生與高原環(huán)境有關的高原睡眠障礙。隨著海拔高度的增加，睡眠障礙越嚴重。高原睡眠障礙的流行病學調(diào)查為我們提前預防高原睡眠障礙提供了第一手信息，也為高原睡眠醫(yī)學研究提供了研究參考及防護借鑒。不同海拔高度，自然環(huán)境越惡劣，睡眠質(zhì)量越差。

適應性訓練，特別是柔性訓練，如太極拳、瑜伽、八段錦等對加快適應高原習服很有幫助。階梯遞進與階梯遞下，建立不同海拔的生活區(qū)域或兵站，是減少高原病及高原睡眠障礙的重要措施。對軍隊和商貿(mào)人員來說，屯兵中低海拔，訓練中海拔，住訓高海拔，適應高海拔，輪訓必不可少[20]。就科學研究來說，對不同海拔高度睡眠障礙的研究，還需要大規(guī)模地進行不同海拔平面的流行病學調(diào)查，以確定不同海拔高度睡眠障礙的特點，并建立新的診斷標準。