腹部良性疾病經自然腔道取標本手術中國專家共識

中國醫師協會結直腸腫瘤專業委員會

經自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）作為具有革新意義的新興外科術式，經過近幾年的不斷發展、創新和完善，已經形成了完整的技術理論體系。2017年，我國首部《結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識（2017版）》發布[1]，該共識對規范我國結直腸腫瘤NOSES開展起到了重要作用，并在2019年進行了更新[2]。在NOSES技術的不斷拓展和演進的背景下，又相繼出版英文版結直腸腫瘤NOSES專家共識[3]和中英文版胃癌NOSES專家共識[4-5]，獲得了很好的反響。越來越多的良性疾病患者被納入適應證，并且獲得了很好的療效[6]，因此亟待總結臨床經驗和循證醫學證據，制定專家共識，進而規范并指導腹部良性疾病的NOSES手術。

一、NOSES定義及相關概念

1.NOSES定義

NOSES定義：使用腹腔鏡、機器人、TEM或軟質內鏡等設備平臺完成腹盆腔內各種常規手術操作（切除與重建），經人體自然腔道（直腸、陰道或口腔）取標本的腹壁無輔助切口手術[7]。術后患者腹壁沒有取標本切口，僅存留幾處微小戳卡疤痕，表現出極佳的微創效果[8]。目前，NOSES已應用于腹盆腔內各個組織器官，包括結直腸、胃小腸、肝膽胰、泌尿系統及婦科等各個領域[9]。

2.借道NOSES與類-NOSES的概念

隨著對NOSES理念認識加深，為了規范相似手術方式的命名，本《共識》進一步明確了借道NOSES與類-NOSES概念[7，9-11]。借道NOSES：使用腹腔鏡器械、機器人、TEM或軟質內鏡等設備完成腹腔內手術操作（切除與重建），借助于腹壁必要切口完成標本取出。該手術體現了NOSES減小手術創傷，使患者最大程度獲益的潛在優勢。比如，經肝臟手術切口取出直腸標本（直腸癌聯合肝臟切除）和經保護性造口取標本的直腸癌前切除術。類-NOSES是使用腹腔鏡器械、機器人、TEM或軟質內鏡等設備完成腹腔內手術操作（切除與重建），在無法避免腹壁取標本的輔助切口時，經腹壁隱蔽切口或原手術切口疤痕處等腹壁隱蔽切口取出標本。比如，經剖腹產瘢痕取標本的右半結腸切除術。類NOSES的特點是切除與重建和NOSES一致，取標本的切口可根據情況個體化選擇，但切口需遵循隱蔽以及疼痛輕微的原則，借道NOSES和類-NOSES與NOSES的相似之處在于腹腔內的切除與重建以及腹壁微創的效果，同樣具有疼痛輕、恢復快、美容效果好等諸多優點，故將二者也合并于NOSES理論體系。

二、分類

根據取標本途徑NOSES分三種，包括經肛門NOSES術（transanal-NOSES）、經陰道NOSES術（transvaginal-NOSES）與經口NOSES術（transoral-NOSES）(圖1）。

圖1 根據取標本途徑NOSES分類

肛門是腹部良性疾病NOSES應用最普遍的取標本途徑，主要適用于標本小，容易取出的患者。由于陰道具有良好的延展性，主要適用于標本較大，無法經肛門取出的已婚已育、無再育要求的女性患者。胃的較小良性腫瘤還可以經口途徑取出[12]。

對于直腸良性疾病，NOSES根據取標本方式可分為三種。（1）外翻切除式：先將標本上切緣離斷，經肛門將標本外翻至體外，于體外直視下將標本下切緣離斷，完成標本切除；（2）拉出切除式：將標本下切緣離斷，經自然腔道（直腸或陰道）將標本拉出至體外，于體外直視下將標本上切緣離斷，完成標本切除；（3）切除拖出式：將標本上、下切緣在腹腔內完全離斷，經自然腔道（直腸或陰道）將標本拖出體外，完成標本的切除與取出。外翻切除式主要適用于低位直腸切除，拉出切除式主要適用于中位直腸切除，切除拖出式可應用于高位直腸、乙狀結腸、左半結腸、右半結腸以及全結腸切除。此外，切除拖出式也是其他腹盆腔器官NOSES手術的主要取標本方式，如胃、肝臟和脾臟等良性病灶的切除[9]。

三、腹部良性疾病NOSES術式

目前，本《共識》推薦的NOSES手術方式覆蓋了腹部各個部位臟器良性疾病，具體方式推薦參閱結直腸腫瘤NOSES專家共識、胃癌NOSES專家共識以及NOSES手術學系列專著[7，9，12-15]。其中，直腸NOSES包括五類手術，分別針對高位、中位以及低位直腸良性病變；結腸NOSES包括五類手術，主要適用于左半結腸、右半結腸病變以及全結腸切除；腹部其他部位（肝臟、膽囊、脾臟以及胰腺等）良性疾病包括經陰道和經直腸切開取出兩種途徑；胃部息肉等良性小腫瘤還可經口途徑取出。NOSES術式命名可以清晰完整反映出手術部位、手術方式、標本取出途徑及標本取出方式等。

四、適應證與禁忌證

在NOSES臨床實踐中，合理選擇適應人群是開展NOSES的重要前提。由于NOSES是基于常規微創設備平臺完成的，因此NOSES必須先滿足常規微創手術適應證的基本要求。在腹部良性疾病中，適應證主要包括胃腸道腺瘤內鏡無法切除或切除失敗、胃平滑肌瘤、胃腸道脂肪瘤、胃纖維瘤、胃腸道海綿狀血管瘤、胃腸道間質瘤、胃腸道憩室、慢傳輸型便秘、家族性腺瘤性息肉病、直腸脫垂、巨結腸、炎癥性腸病、肝血管瘤、肝錯構瘤、肝脂肪瘤、肝纖維瘤、脾血管瘤、脾錯構瘤、地中海貧血巨脾、胰腺纖維瘤、胰腺脂肪瘤、胰島細胞瘤、膽囊結石、膽囊息肉、闌尾炎等。

標本經自然腔道完成取出，需要明確適應證：經肛門取標本要求標本最大環周直徑＜5 cm為宜，經陰道取標本要求標本最大環周直徑5 cm～7 cm為宜。NOSES相對禁忌證包括病灶較大、腸管系膜肥厚、患者過度肥胖（BMI≥30 kg/m2）。此外，陰道后穹窿切口對女性生育功能的影響尚無循證醫學證據，本《共識》不建議對未婚未育或已婚計劃再育的女性實施經陰道NOSES手術[2-5]。

五、術前準備與病變評估

1.手術器械平臺

目前，NOSES設備平臺包括2D腹腔鏡器械設備、3D腹腔鏡、機器人等，但不同設備平臺各有優勢[16]。3D腹腔鏡使操作視野更加具有立體感[17]，機器人操作更加穩定、靈活[18]。

2.取標本輔助工具

與常規腹腔鏡手術相比，NOSES需要輔助工具協助標本經自然腔道取出，避免標本與自然腔道接觸，保證無菌原則和無瘤操作。用于取標本的工具主要分為硬質和軟質兩種，軟質工具有更好的可塑性和彈性，不受標本大小限制，只要自然腔道條件允許，均可以取出，主要包括切口保護套、無菌保護套、無菌標本袋等。硬質設備具有良好的支撐作用，標本環周徑小于設備口徑時，可以順利將標本取出，但標本環周徑大于設備口徑，標本將很難取出。硬質工具主要包括塑料套管、經肛內鏡、TEM設備套管等[19-20]。目前，臨床中也有硬質、軟質工具聯合應用或使用雙重軟質工具等多重保護手段，進一步確保取標本過程的無菌操作。本《共識》推薦取標本工具的合理使用，但選擇何種工具需結合患者具體病情以及術者經驗習慣進行綜合考量。

3.腸道準備

經自然腔道取標本及全腔鏡下消化道重建是NOSES的核心手術環節，這對患者腸道準備提出了更高要求。如術前腸道準備不充分，很容易導致腸內容物進入腹腔，引起醫源性腹腔感染。因此，本《共識》推薦NOSES術前必須進行良好的腸道準備，這也是術中無菌操作的重要前提和保障。患者術前腸道準備建議如下方案：（1）飲食調整，術前3天開始半流質飲食，術前2天全流質飲食，術前1天禁食，根據患者營養狀態給予至少1天靜脈營養支持；（2）口服導瀉劑：無梗阻癥狀患者目前常用方法為術前1天口服導瀉劑[21-22]。

4.陰道準備

對于擬行經陰道取標本的患者，本《共識》建議術前進行陰道準備，可參考如下方案：（1）術前3日使用3‰碘伏或1‰新潔爾滅沖洗陰道，每天一次；（2）手術當日沖洗陰道后，3‰碘伏消毒宮頸，用紗布球擦干陰道黏膜及宮頸；（3）術區消毒外陰、陰道及肛門周圍等部位，需要在原有基礎上再消毒2次；（4）術后于陰道內留置一塊碘伏紗布，并于術后48小時內取出。

5.術前評估

術前準確判斷病變位置、大小是選擇結直腸NOSES手術方案的重要前提，根據具體疾病類型選擇CT和（或）MRI。評估病灶部位、大小形態、浸潤深度、系膜肥厚程度等[23]。

本《共識》建議對于存在病變定位困難的高危患者，術前可行結腸三維重建CT、經內鏡注射納米碳等染色劑方法進行定位[24-25]。結腸三維重建CT還可以清晰顯示乙狀結腸長度和走形，對于擬行拉出切除式NOSES的患者，有利于評估經自然腔道拉出標本的難易度和可行性。

六、體表入路與術中探查

腹腔鏡戳卡數目及位置選擇對NOSES手術操作及團隊配合影響很大，包括術野暴露、標本切除、消化道重建和標本取出等各個環節，也是無菌操作的重要保障。觀察孔主要位于臍上、臍下或臍窗內，術者操作孔擺放需根據病變位置決定，一般情況下病灶與術者左右手操作孔的空間布局需構成三角形，切勿將三者置于同一水平線。對于單孔腹腔鏡NOSES，必須是具有一定單孔腹腔鏡手術經驗的團隊才可開展。

七、無菌操作

如何保證無菌操作，一直都是NOSES面臨的最主要問題。當然，無菌術不僅NOSES需要面對，在開腹手術或常規腹腔鏡手術中也同樣涉及，因此需客觀、理性看待這一問題。為確保NOSES術中無菌術的應用，本《共識》建議從以下幾個方面進行把控。首先，術者要具有良好的無菌觀念，這是任何手術操作都需具備的大前提。第二，術前必須進行充分腸道和陰道準備，前文已詳述。第三，必須掌握一定的手術操作技巧，重視手術團隊的整體配合，尤其是消化道重建和標本取出環節，這是完成高質量NOSES手術的核心步驟，比如腹腔內碘伏紗布條妙用、助手吸引器的密切配合、經肛門注入碘伏水灌洗腸腔、大量碘伏蒸餾水沖洗術區、取標本保護套的使用等一系列操作技巧，均能夠降低腹腔污染發生的風險[26]。第四，抗菌藥物的合理使用。

八、消化道重建

NOSES手術除了在全腹腔鏡下切除腹部病變組織，還遵循肝臟、脾臟、胰腺等實質臟器和胃、腸等空腔臟器切除的原則，徹底處理創面，查無出血、膽漏、胰漏。胃、腸等空腔臟器還需在全腔鏡下進行消化道重建，這也是NOSES手術的重點和難點環節。本《共識》建議NOSES手術消化道重建應遵循開腹和常規腹腔鏡手術消化道重建原則，重建方式推薦的類型包括端端吻合、功能性端端吻合和功能性側側吻合（圖2）等[7，14]，消化道重建必須保持其原有的生理功能，減少吻合口漏等并發癥，胃、小腸、肝膽胰及結直腸手術都有其各自的特點，術后重建方式也有其各自的適應范圍和優缺點，應該依據患者的疾病情況、基礎狀態和術者自身經驗綜合考慮決定重建方式。其中，功能性側側吻合的優勢在于，順應了腸管蠕動方向，保持了兩端腸管蠕動的連續性。功能性端端吻合的優勢在于，減少吻合口狹窄，操作方式簡單快速，避免了端側吻合形成的結腸盲袋。

圖2 消化道重建類型

消化道重建注意事項：吻合前必須檢查吻合口血運、吻合口張力、系膜是否扭轉；吻合后必須檢查吻合是否確切。檢查方法包括充氣注水試驗或術中胃腸鏡檢查等。對于吻合不確切者，可于腹腔鏡下進行吻合口加固縫合等補救措施。對于中低位直腸吻合保肛手術，也可采取經肛門加固縫合。完成消化道重建后，需在吻合口旁放置引流管，進行通暢引流。

九、手術標本取出

經自然腔道取標本是NOSES手術最具特點的核心手術步驟，也是最受關注和熱議的手術環節。經自然腔道取標本操作體現很強的個體差異，即與患者自然腔道解剖生理狀況有關，也與醫生對取標本的認知水平和操作經驗有關。本《共識》對取標本操作原則概括為以下三方面：第一，嚴格掌握各種取標本手術操作的適應證要求。第二，取標本途徑選擇需遵循損傷效益比原則，最大程度減少因取標本操作給患者帶來的損傷。第三，充分掌握取標本的操作規范，嚴格遵守無菌無瘤操作原則。

1.經直腸斷端取標本

目前，經肛門取標本包括兩種方式，一種為經直腸斷端取標本（圖3），另一種為經直腸切口取標本。經直腸斷端取標本是目前結直腸NOSES術應用最廣、創傷最小的首選取標本途徑。為兼顧取標本操作的安全性與可行性，本《共識》對該操作規范要求如下：術中取標本前必須進行充分擴肛，用大量碘伏水沖洗直腸斷端；取標本前需置入無菌保護工具避免標本與自然腔道接觸；取標本過程中需輕柔緩慢操作，避免暴力拉拽破壞標本完整性；如取標本阻力較大，可讓麻醉醫師適當給予肌松藥物，降低肛門括約肌張力。經肛門取標本是否會損傷肛門括約肌以及影響排便功能也是NOSES手術關注的焦點問題。結合目前研究結果可知，經肛門取標本并沒有明顯增加肛門損傷的風險。

圖3 經直腸斷端取標本

2.經直腸切口取標本

經直腸切口取標本是另一種經肛門取標本操作，該途徑主要適用于男性右半結腸、左半結腸、胃、肝臟、胰腺、脾臟等器官切除的患者（圖4）。該取標本方式增加了一處直腸切口，增加了術后腸漏風險，因此手術前必須與患者及家屬進行充分溝通并取得同意后才可開展該手術。經直腸切口取標本存在兩處操作難點：第一，如何使標本順利經肛門取出，該操作要點與經直腸殘端取標本一致。第二，如何選擇直腸切口以及具體操作規范。本《共識》建議直腸切口位置應選擇在直腸上段前壁，切口大小約3 cm，切口方向平行于腸管走形，腸管切開時勿損傷對側腸壁。腸管切口縫合建議采用自切口遠端向近端的連續縫合，縫合確切后需進行充氣注水試驗或/和腸鏡檢測直腸切口是否縫合完整。

圖4 經直腸切口取標本

3.經陰道切口取標本

對于經陰道取標本手術，陰道切開與縫合是手術的操作難點。本《共識》推薦陰道切口位置為陰道后穹窿，后穹窿便于腹腔鏡下尋找和暴露，具有良好愈合能力，周圍無重要血管神經，對患者性生活影響小（圖5）。陰道切口長度建議2 cm～4 cm，方向為橫行切開，切開深度為陰道壁全層。完成標本取出后，需經腹腔沖洗陰道。陰道切口縫合包括經陰道縫合和腹腔鏡下縫合，縫合方式多采用倒刺線從陰道切口一端向另一端進行連續全層縫合，縫合后需行陰道指診檢查切口是否縫合確切[8]。

圖5 經陰道切口取標本

4.經口取標本

經口取標本的適應證需要嚴格掌握，對于一些胃的息肉、脂肪瘤、間質瘤以及其他良性疾病，可以在內鏡下直接切除，并經口取出（圖6）。通過腹腔鏡和內鏡的結合，實現的雙鏡聯合具有很好的臨床實用性。

圖6 經口取標本

十、并發癥預防及處理

NOSES手術并發癥主要包括兩方面，即常規腹腔鏡手術的共性問題以及NOSES獨有的問題。由于篇幅限制，本《共識》僅闡述五種常見手術并發癥的預防及處理。

1.消化道漏

根據多中心回顧性研究報道，NOSES手術的消化道瘺發生率為3.5%[27]，和常規腹腔鏡手術無差異。消化道漏確診后應盡早治療，局部通暢引流、控制感染是早期治療的關鍵。大多數消化道漏通過引流沖洗能達到自愈。如漏口較大，長時間不能自愈應考慮手術治療，可行轉流術或行吻合口切除吻合。雖然NOSES術不增加消化道漏的發生率，但術者需做好預防，要保證吻合、縫合處良好血運、縫合確切、無感染。

2.腹腔感染

腹腔感染在NOSES手術中的發生率較低，據統計占0.8%[27]，腹腔感染的原因主要包括以下幾點：術前腸道準備不充分、術中無菌操作不規范、消化道漏、腹腔引流不充分等因素。因此，腹腔感染的預防也必須防范上述幾個危險因素。腹腔感染治療原則包括一般治療、全身支持治療、抗感染治療、腹腔引流治療和手術治療。一般治療可臥床休息，引流通暢。禁食及胃腸減壓：減輕腸脹氣，改善腸壁血液循環，減少腸穿孔時腸內容物的滲出，亦可促進腸蠕動的恢復。如腹腔感染癥狀較重或有腹腔膿腫形成，經保守治療無效或癥狀持續無好轉，需行手術治療。

3.閉合口或吻合口出血

閉合口或吻合口出血是術后早期并發癥之一（發生率約1%[27]），腹部良性疾病NOSES手術經直腸及陰道取標本術后閉合口或吻合口出血多是由于術前止血不確切、縫合不牢固或者線結脫落等。閉合口或吻合口出血關鍵在于預防，術中關閉腸管時，需仔細檢查有無出血。必要時可于術中用腹腔鏡聯合內鏡檢查閉合口情況。此外，對于腸吻合口較高的可行腹腔鏡下縫合加固，吻合口低的經肛門縫合加固，這能在一定程度上防止吻合口出血。

4.腹腔出血

NOSES術后腹腔出血通常是由于手術止血不確切或血管結扎不牢固，或者患者有血液系統或其他系統疾病造成凝血功能障礙，未得到有效治療。腹腔出血預防關鍵在于術中仔細認真操作，確保血管結扎確切可靠，對于高齡或動脈硬化者，切忌過度裸化血管。術后少量出血可口服或肌注止血藥物，密切觀察病情變化。大量出血應密切關注血壓、脈搏等生命體征，并作好隨時手術探查的準備。

5.陰道漏

腹部良性疾病NOSES手術經陰道后穹隆取標本后需縫合閉合切口。少數患者術后出現陰道漏[27]，主要為閉合口愈合不良，究其原因有以下幾點：術中縫合不牢固，或者線結松脫；術前陰道準備不充分，術后切口發生感染，組織不愈合。針對以上問題，術中縫合陰道切口完成后需仔細檢查，甚至必要時可參照腸道行注氣試驗以檢測縫合情況；其次，術前嚴格按照前述方法行陰道準備，防止術后切口發生感染。

十一、臨床研究開展及療效評價

目前，腹部良性疾病NOSES相關研究較少。因此，本《共識》推薦開展大樣本、多中心、前瞻性的隨機對照臨床研究，得出高級別循證醫學證據，來全面評估腹部良性疾病NOSES手術的近期遠期療效，得出更加科學可信的結論。腹部良性疾病NOSES的主要臨床研究方向包括術中及術后并發癥發生率、手術病理標本的評價、患者術后恢復情況、術后生活質量評價（包括疼痛評分、肛門功能、生理功能、家庭功能和心理狀態等）、總體生存時間以及腹部良性疾病NOSES手術的衛生經濟學評價。

NOSES是一項創新手術，外科醫生必須重視NOSES手術的療效評價。因此，本《共識》建議詳細記錄腹部良性疾病NOSES術患者的圍手術期各項指標，具體包括：術后首次排氣時間（需精確到小時）、首次離床活動時間、首次進食時間、首次排便時間、術后住院天數、術后并發癥情況（建議對并發癥進行分級）。此外，還需隨訪患者各項功能性指標，包括排便功能評價、排尿功能評價、性功能評價、生活質量評價等。

十二、結論

目前，腹腔鏡技術已廣泛開展普及，多數外科醫師均具有良好的腹腔鏡手術經驗，腹部良性疾病NOSES開展日趨普遍。在此背景下，制定本《共識》旨在指導從事NOSES手術的同道謹慎選擇NOSES術適應人群，嚴格遵守無菌無瘤與損傷控制原則，充分掌握手術操作技巧，進而達到腹部良性疾病NOSES開展的規范化、同質化，確保腹部良性疾病NOSES手術在我國能夠健康有序、科學規范的開展。

《腹部良性疾病經自然腔道取標本手術中國專家共識》討論專家名單

組長：彭 健 劉 正 任東林 傅傳剛 王錫山執筆人：陳 杰 陳田力 黃海洋 孫 鵬專家組成員：王錫山 中國醫學科學院腫瘤醫院馬 丹 陸軍軍醫大學附屬新橋醫院葉再生 福建省腫瘤醫院呂國慶 北京大學深圳醫院朱德祥 復旦大學附屬中山醫院任東林 中山大學附屬第六醫院任鴻昌 中國人民解放軍戰略支援部隊特色醫學中心劉凡隆 浙江大學附屬第一醫院劉 正 中國醫學科學院腫瘤醫院劉 偉 陜西省腫瘤醫院劉忠臣 同濟大學附屬上海第十人民醫院劉桂偉 滄州市中心醫院關 旭 中國醫學科學院腫瘤醫院江 波 山西省腫瘤醫院孫學軍 西安交通大學第一附屬醫院孫 鵬 中國醫學科學院腫瘤醫院深圳醫院（深圳市腫瘤醫院）李小榮 中南大學湘雅第三醫院楊曉虹 海軍軍醫大學附屬長海醫院楊柏霖 江蘇省中醫院吳 勇 蘇州大學附屬第二醫院何冬雷 海南醫學院第一附屬醫院何慶泗 山東大學齊魯醫院沈 燾 云南省腫瘤醫院張 凱 吉林大學附屬第二醫院陳田力 中國醫學科學院腫瘤醫院陳 杰 中南大學湘雅醫院陳瑛罡 中國醫學科學院腫瘤醫院深圳醫院（深圳市腫瘤醫院）邰智慧 華北理工大學附屬醫院羅吉輝 湖南省人民醫院封益飛 南京醫科大學附屬第一醫院胡軍紅 鄭州大學附屬第一醫院姚占勝 運城市中心醫院姚宏亮 中南大學湘雅第二醫院夏利剛 深圳市人民醫院高顯華 海軍軍醫大學附屬長海醫院高艷偉 內蒙古自治區人民醫院高 峰 寧波大學醫學院附屬醫院傅傳剛 同濟大學附屬東方醫院黃秋林 南華大學附屬第一醫院黃 俊 中山大學附屬第六醫院黃海洋 中國醫學科學院腫瘤醫院彭 健 中南大學湘雅醫院

葛 磊 新疆醫科大學附屬腫瘤醫院甄亞男 山東第一醫科大學第三附屬醫院(山東省醫學科學院附屬腫瘤醫院)靖昌慶 山東省立醫院裴海平 中南大學湘雅醫院熊治國 湖北省腫瘤醫院熊劍勇 江西省腫瘤醫院燕 速 青海大學附屬醫院魏 波 中山大學附屬第三醫院魏海梁 陜西省中醫藥大學附屬醫院