首薈通便膠囊在右半結腸切除手術腸道準備中的作用研究

陳佳楠 陳海鵬 王玲玲 劉正 劉騫

右半結腸癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，近年來，我國右半結腸癌發(fā)病率呈上升趨勢［1］。手術是治療右半結腸癌的重要方法，右半結腸癌根治性手術可有效切除病灶，減輕腫瘤負荷，延長患者遠期生存時間。隨著腹腔鏡技術在臨床中的發(fā)展，腹腔鏡輔助右半結腸癌根治術已成為目前臨床中治療右半結腸癌的主要方式［2］。而術前腸道準備是結腸癌手術術前準備的重要環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)觀念認為，富含細菌等腸內容物的污染是結腸癌術后感染的重要原因之一。良好的術前準備被認為可以減少腸道內細菌數量，且保持機體的內環(huán)境穩(wěn)定，不增加腫瘤轉移的風險，便于手術操作，利于腹部切口的愈合，減少術后腹腔膿腫、吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進腸道功能的恢復［3］。

快速腸道準備術前1天午餐后開始口服導瀉藥，但研究表明［4］，快速腸道準備可能導致患者腸黏膜萎縮、屏障功能下降，菌群失調，禁食還會導致患者營養(yǎng)狀況下降、水電解質紊亂等一系列問題，對于不全性梗阻患者中，更有導致完全性梗阻的可能［5］。

首薈通便膠囊是一種中成藥，組方由何首烏、決明子、阿膠、枸杞、蘆薈等組成，具有良好的通便效果，除了針對慢性便秘患者，還被逐步應用于結直腸手術的腸道準備。本研究旨在探究首薈通便膠囊用于右半結腸癌患者術前腸道準備中的安全性及有效性，現(xiàn)將結果報道如下。

資料與方法

一、研究設計

依據入組標準及排除標準，回顧性分析2018年7月至2019年10月就診于中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院結直腸外科的右半結腸癌患者的病例資料，分為研究組130例及對照組132例。該研究已通過中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批號：2020112610141802），所有入組患者均取得知情同意，并簽署知情同意書。

入組標準：（1）年齡為18～70歲；（2）ECOG評分≤1；（3）經影像學及組織病理學證實為右半結腸腺癌的患者；（4）術前無腸道梗阻；（5）無交流障礙，具有自理能力；（6）治療前1周內實驗室檢查結果滿足以下條件：白細胞（WBC）≥4.0×109/L；中性粒細胞計數（ANC）≥2.0×109/L；血小板（PLT）≥100×109/L；血紅蛋白（Hb）≥90 g/L；血清總膽紅素（TB）≤17.1 μmol/L；血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）≤1.5×ULN；血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）≤1.5×ULN；內生肌酐清除率（Cr）≥ 60 mL/min（Cockcroft-Gault公式）；（7）簽署知情同意書。

排除標準：（1）既往或同時患有其他惡性腫瘤；（2）合并消化道不全性梗阻或梗阻；（3）任何被研究者判斷為不適于參加本研究的其他疾病等；（4）既往有明確會影響研究知情的神經或精神障礙史，例如重度抑郁、癲癇或癡呆等；（5）過敏體質。

二、研究方法

研究組患者術前7天開始無渣飲食，同時給予首薈通便膠囊（魯南厚普制藥有限公司，國藥準字：Z20150041），3粒/次，每日3次；對照組術前1天午餐后3小時給予復方聚乙二醇電解質散3袋（68.56g/袋，其中含氯化鈉1.46 g，無水硫酸鈉5.68 g，氯化鉀0.74 g，碳酸氫鈉1.68 g，聚乙二醇59 g），配置成3升溶液，以每小時約1升的速度口服。兩組患者術前30分鐘內均常規(guī)靜脈給予抗生素。所有右半結腸癌根治性手術均由同一專業(yè)組結直腸外科醫(yī)師實施。

術前評估患者腸道準備耐受性，其中耐受性評價定義為：腸道準備后患者出現(xiàn)的各種不適癥狀，包括頭暈、乏力、腹痛腹脹、嘔吐、睡眠障礙、饑餓感等。腸道準備不良反應定義為：腸道準備后患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等。按照由輕到重賦于1～5分，1分為較好，2分為好，3分為一般，4分為差，5分為較差，每種5分，共為25分，分值越高耐受性越差，耐受性評分小于等于10分評價為耐受性良好，大于10分評價為耐受性差。術中觀察兩組患者腸道清潔程度，根據Boston腸道準備量表，將腸道清潔度分為：（1）高度清潔，腸管無脹氣、腸內容物呈水樣無渣，術野暴露清晰；（2）中度清潔腸道偶見糞渣，稍脹氣，術野基本清晰；（3）清潔度差，腸道內有糞渣、糞塊，脹氣明顯。其余檢查指標包括：TNM分期、術前及術后電解質水平、肌酐、尿素氮、切口感染、發(fā)熱、吻合口漏、排氣時間等指標。

三、統(tǒng)計學方法

所得數據采用SPSS 21.0軟件對數據進行統(tǒng)計學處理并做比較分析，符合正態(tài)分布的計量資料用平均數±標準差（xˉ±s）表示，行t檢驗；計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，（均P＜0.05）為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、一般資料

本研究共納入262例右半結腸癌患者，其中術前采用首薈通便膠囊行腸道準備患者130例（研究組），常規(guī)采用復方聚乙二醇電解質散行腸道準備132例（對照組）。從年齡、性別、新輔助治療、病理類型、TNM分期及腫瘤部位分析兩組患者，各組變量間比較均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組患者基本臨床信息具有可比性。見表1。

表1 患者一般資料［例（%）］

二、兩組患者腸道準備結果及術后相關并發(fā)癥情況

兩組患者均由同一結直腸癌專業(yè)組醫(yī)師行腹腔鏡輔助右半結腸癌根治術，術中均行體外回腸-橫結腸端側吻合。相較對照組患者，術前口服首薈通便膠囊行腸道準備的患者具有更好的耐受性（耐受良好124vs.87，χ2=12.405，P＜0.001），具體表現(xiàn)在34.1%的對照組患者在口服大量復方聚乙二醇電解質散后會出現(xiàn)腹痛或腹脹等不適，而在研究組患者中腹痛或腹脹僅出現(xiàn)在5.3%患者中。相較快速腸道準備患者，研究組患者在行腸道準備過程中具有更好的耐受性，在腸道準備不良反應方面，快速腸道準備組腸道不良反應率顯著高于口服首薈通便膠囊組患者（χ2=15.732，P＜0.001），主要表現(xiàn)為口服聚乙二醇后出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等不適。在術中腸道清潔度方面，兩組達到腸道高度清潔的患者分別占76.5%和75.8%，研究組中有2位患者腸道清潔度位差，聚乙二醇組中有4位患者腸道清潔度為差，術中腸道內可見成型糞塊；兩組患者在腸道清潔度方面差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.984，P=0.563）。研究組患者中有2例患者因腹腔粘連嚴重，術中中轉開腹；對照組中有一例患者因腫瘤體積過大，行中轉開腹術。研究組和對照組在術后并發(fā)癥方面，包括術后發(fā)熱、惡心、嘔吐、切口感染、腸梗阻、吻合口漏、吻合口出血、再次手術方面差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組患者在術后腸道功能恢復方面差異也無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者腸道準備結果及術后相關并發(fā)癥情況［例（%）］

三、兩組患者血液、生化檢查結果

兩組患者在腸道準備前及術后紅細胞、白細胞、血小板水平、電解質水平及肝腎功能方面差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。研究組130例患者口服首薈通便膠囊未見明顯肝腎功能及電解質異常情況的發(fā)生。見表3。

表3 兩組患者腸道準備前、后血液及肝腎功能對比

討 論

本研究探討了首薈通便膠囊用于右半結腸癌術前腸道準備的安全性和有效性。研究組在術前7天給予無渣飲食及規(guī)律口服首薈通便膠囊，對照組術前1天常規(guī)給予快速腸道準備（復方聚乙二醇電解質散）。本研究結果顯示，研究組患者較對照組具有更好的耐受性，兩組患者在腸道清潔度、術后并發(fā)癥、電解質平衡、血液學及肝、腎功能方面差異無統(tǒng)計學意義，具有良好的安全性和有效性。

為保證擇期結直腸手術患者術中無菌及減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，機械性腸道準備及抗生素曾被廣泛的應用于臨床［6］。機械性腸道準備通常為術前3天開始流質飲食，同時開始每天口服緩瀉劑，每晚使用生理鹽水經肛門行機械性灌腸；術前1天禁食，直至排出清水樣大便為止。目前普遍認為反復經肛門灌腸可直接導致腸道黏膜屏障的損傷，還可導致患者營養(yǎng)不良、電解質紊亂，降低患者的手術耐受力，反復的經肛沖洗可能使腫瘤細胞被沖入近端腸腔內，隨著術后腸內容物的下排，腫瘤細胞可能種植于吻合口的創(chuàng)面，增加局部復發(fā)因素［7］。腸道準備作為圍手術期的重要環(huán)節(jié)，仍然被國內外的指南及共識所推薦，筆者利用美國NSQIP數據庫進行的大數據分析顯示，腸道準備可以降低結腸癌患者術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生［8］。當然也有一些研究結論認為，腸道準備還存在一定劣勢，如：接受機械性腸道準備患者的術后感染性并發(fā)癥發(fā)生率反而增加，同時腸道功能恢復減慢，且增加了心臟事件發(fā)生率、電解質紊亂和吻合口漏等術后并發(fā)癥發(fā)生［9］。

我們的調查顯示大多數普外科醫(yī)生及結直腸外科醫(yī)生均普遍使用術前腸道準備［10］。我國目前在右半結腸癌患者中行常規(guī)術前腸道準備的患者約占86%，其中絕大多數選擇復方聚乙二醇電解質散進行腸道準備［11］。聚乙二醇是20世紀80年代由Davis所發(fā)現(xiàn)的非吸收性洗腸劑，其優(yōu)勢在于腸道清潔度高，對機體水電解質平衡影響較少，患者耐受程度較高，有研究表明［12］，術前使用聚乙二醇類瀉藥可以降低因嚴重吻合口漏導致的再次手術的發(fā)生率。但該類藥物口服量大，常引起惡心、嘔吐、頭暈、乏力及腹脹等不適，在術前合并心功能不全以及慢性腎功能不全的患者中會增加水鈉潴留及充血性心力衰竭的可能［13］。

首薈通便膠囊作為以補治秘的新藥，被普遍應用于各類慢性便秘的治療中［14］。現(xiàn)代藥理學研究顯示，首薈通便膠囊能夠通過提高腸道動力，增加結腸黏液的分泌，有效改善便秘癥狀，提高患者的生活質量［15］。首薈通便膠囊由何首烏、蘆薈、決明子、阿膠、枸杞、人參、白術、枳實組方而成。研究表明［16］，首薈通便膠囊中的何首烏及蘆薈可促進腸道運動，具有良好的導瀉作用。決明子具有潤腸通便的作用，療效溫和持久。阿膠具有養(yǎng)血、養(yǎng)陰、潤燥的功效。枸杞具有滋補肝腎肺的作用，是治療腸燥便秘的良藥。白術能促進胃腸道分泌，使胃腸腺分泌功能旺盛，增加蠕動。枳實能促進腸蠕動，松弛腸平滑肌。其縮短患者排便間隔時間，改善大便性狀，效率高，且安全性良好［17］。因此，被逐步應用于圍手術期結直腸患者的腸道準備中，但目前缺少臨床研究證據。

本研究結果顯示首薈通便膠囊相對于傳統(tǒng)瀉劑，具有更好的耐受性，腸道準備后發(fā)生腹脹、惡心、嘔吐的患者數量明顯少于術前口服復方聚乙二醇電解質散的患者。且首薈通便膠囊并不增加術后并發(fā)癥的發(fā)生，不影響術后胃腸功能的恢復，同時對血液系統(tǒng)、肝腎功能無明顯毒副作用，具有良好的安全性。在腸道清潔度方面，首薈通便膠囊可達到良好的腸道清潔度，與使用復方聚乙二醇電解質散的患者差異無統(tǒng)計學意義。

綜上，本研究證實首薈通便膠囊在右半結腸癌腸道準備中具有良好的有效性及安全性，與復方聚乙二醇電解質散相比，患者耐受性更好，可達到滿意的腸道清潔度。但該研究也有一定的局限性，為單中心回顧性研究，樣本量相對較少，可能存在選擇偏倚，后續(xù)還需要開展多中心大樣本研究進行證實。