肛周膿腫引流術后復發或形成肛瘺的預后影響因素研究

魯林源 朱赟 孫瓊 董青軍

肛周膿腫，是肛門直腸周圍組織間隙發生的感染性化膿性疾病，是臨床常見疾病［1］。肛周膿腫常由于肛腺感染或炎癥性腸病引起，如果感染性病灶持續存在和引流通道的上皮化，其最終會形成肛瘺［2］。流行病學數據顯示歐美地區發病率約為0.02%［3］。肛周膿腫患者常伴有局部劇烈疼痛及全身不適癥狀，通常是通過切開引流手術治療。雖然切開引流術對解決急性膿腫方面行之有效，但大約29%～70%的肛周膿腫患者會在引流術后數月或數年內復發或形成慢性肛瘺［4-7］。國際上有文獻報道，引流不充分、肥胖、女性、年齡小于40歲是肛周膿腫術后復發或形成肛瘺的危險因素［4，8-10］。但是到目前為止，導致膿腫復發或肛瘺形成的危險因素和潛在預防措施的有效性仍不十分清楚。因此，本研究的目的是探討肛周膿腫術后膿腫復發或形成肛瘺的高危因素，為本專業醫師提供參考數據，對可能的高危因素進行有效預防，降低膿腫復發率或肛瘺形成率，從而改善肛周膿腫患者的治療效果。

資料與方法

一、研究對象

本研究為一項回顧性臨床研究，經上海交通大學附屬第六人民醫院倫理委員會批準后進行。研究對象為2017年1月至2019年12月初次發作肛周膿腫并在上海交通大學附屬第六人民醫院行切開引流術的患者。

納入標準：（1）診斷為肛周膿腫；（2）首次行單純切開引流術；（3）年齡18～80歲。排除標準：（1）既往有肛周膿腫或肛瘺史；（2）合并炎癥性腸病、肺結核、HIV、直腸陰道瘺、壞死性筋膜炎、腫瘤、血液系統疾病；（3）肛周膿腫由外傷所致者；（4）懷孕。

二、研究方法

通過查詢患者電子病歷信息以及電話回訪獲取相關臨床數據，搜集獲取以下指標信息：（1）預后相關指標：①性別，②年齡，③嗜煙，④嗜酒，⑤肥胖（BMI≥28 kg/m2），⑥糖尿病，⑦解剖學分類［4］，⑧膿腫范圍，⑨術前抗生素應用，⑩馬蹄形膿腫，?發病時間。（2）終點指標：①終點事件：患者膿腫復發或形成肛瘺，②無復發時間：即膿腫初次引流術后開始至膿腫復發或肛瘺形成的時間或至隨訪結束的時間。

負責數據收集的調查人員統一接受培訓，以確保一致性。疾病復發定義為肛周膿腫復發或肛瘺形成。電話回訪過程中，患者出現以下任何一種癥狀如肛周鈍痛、腫脹、分泌物、瘙癢、發熱或壓痛，則認定為疾病復發，無以上任何一種癥狀者認定為治愈［8，11］。

三、統計學方法

統計學處理采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計數資料以頻數和百分比（%）表示，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布的計量資料使用中位數和四分位數間距表示。計數資料之間的比較采用卡方檢驗或Fisher確切檢驗。單因素分析篩選預后影響因素，將P＜0.20的變量進一步引入多因素Cox回歸模型進行分析。使用Kaplan-Meier法計算累積治愈率，并繪制生存曲線圖。使用Log-Rank檢驗和Cox回歸分析探討影響肛周膿腫引流術后復發或形成肛瘺的預后因素，計算Hazard ratio值及其95%CI。假設檢驗使用雙側檢驗，檢驗顯著性水平為α=0.05。

結 果

一、一般資料

從2017年1月到2019年12月，共對354例肛周膿腫患者進行了手術，根據納入/排除標準納入研究對象共303例患者。隨訪時間為1至45個月，隨訪時間中位數為22個月。患者平均年齡為（41.5±14.5）歲，男性250例（82.5%），女性53例（17.5%）。平均發病時間（8.5±7.9）天，嗜煙患者占比8.3%，嗜酒患者占比5.3%，肥胖患者占比21.1%，糖尿病患者占比23.4%，31.4%的患者術前應用過抗生素。解剖學類型以肛周皮下膿腫為最常見類型（49.2%）。膿腫范圍波及2個及以上象限者136例，占比44.9%（表1）。

表1 肛周膿腫預后相關因素分析

二、預后危險因素分析

依據查閱文獻和臨床經驗，納入研究的預后影響因素共11項，考慮納入的因素較多有可能影響最終的分析結果，先做單因素Cox回歸分析進行篩選，結果提示年齡、性別、肥胖、馬蹄形膿腫這4項對肛周膿腫的預后存在一定影響（表2）。一起納入再行多因素Cox回歸分析，結果顯示女性、肥胖、馬蹄形膿腫是肛周膿腫復發或肛瘺形成的危險因素（P＜0.05）（表3）。

表2 肛周膿腫預后單因素Cox回歸分析

表3 肛周膿腫預后多因素Cox回歸分析

三、累積治愈（無復發）率分析

整體303例研究對象的Kaplan-Meier治愈（無復發）生存曲線如圖1所示，隨訪期內累積復發率為39.6%（120例）；累積治愈率（無復發率）1年為74.6%，2年為67.3%，3年為62.0%。在切開引流30個月后，很少有膿腫復發及肛瘺形成。圖2、3和圖4依次顯示了男性對比女性、肥胖對比非肥胖以及馬蹄形膿腫對比非馬蹄形膿腫患者的Kaplan-Meier生存曲線。隨訪期內，男性與女性患者的累積治愈率分別為61.6%和54.7%（Log-Rank P=0.015）；肥胖與非肥胖患者累積治愈率分別為7.8%和74.5%（Log-RankP＜0.001）；馬蹄形膿腫與非馬蹄形膿腫患者累積治愈率分別為40.7%和70.3%（Log-RankP＜0.001）。

圖1 Kaplan-Meier分析肛周膿腫術后患者累積治愈（無復發）率

圖2 Kaplan-Meier分析男性與女性患者術后累積治愈（無復發）率

圖3 Kaplan-Meier分析肥胖與非肥胖患者術后累積治愈（無復發）率

圖4 Kaplan-Meier分析馬蹄形膿腫與非馬蹄形膿腫患者術后累積治愈（無復發）率

討 論

肛周膿腫是臨床常見急性病，須及時手術治療。從已發表的文獻來看，大多是對膿腫行快速切開引流，而不去處理原發瘺管，僅0.5%的案例同時探查內口并對原發瘺管進行處理［12］。這是因為膿腫周圍組織常伴炎癥水腫，較難判斷內口的位置，盲目探查可能造成假道，甚至導致更大的損傷，此外瘺管在徹底引流后可能會自動關閉［13］。結合自身經驗，我們選擇行膿腫單純切開引流，后期如病灶局限肛瘺形成則再行二次根治手術。

綜合文獻分析以及長期臨床觀察，我們調查分析了以下11項可能會影響肛周膿腫復發或肛瘺形成的因素：性別、年齡、嗜煙、嗜酒、肥胖、馬蹄形膿腫、糖尿病、解剖學分類、膿腫范圍、術前抗生素應用和發病時間。

性別因素方面，男性發病率明顯高于女性，男女比例約為2～5∶1［2］。在疾病復發率方面，有文獻報道兩性間無明顯區別［11］，在我們的研究中，82.5%的初發患者是男性，明顯高于女性，但女性的疾病復發率更高，女性是肛周膿腫復發或肛瘺形成的危險因素，與另外一些研究結果一致［10，14］。綜合相關報道，女性在疾病復發率方面接近甚至超過男性，與其低發病率截然相反，這一現象值得我們進一步探究。

隨著我國人民生活水平的提高，肥胖人群比例呈上升趨勢。肥胖可影響人體心血管、消化、內分泌等系統，導致多種疾病的發生。據報道，脂肪組織能分泌細胞因子，促進炎癥反應［15］。另有研究報告，肥胖與肛周膿腫的發病風險呈正相關［16］。我們的研究結果顯示，肥胖與復發率之間存在顯著的相關性，是肛周膿腫復發或肛瘺形成的危險因素，與相關報道一致［9，17-18］。另外，Adamo 等［16］研究表明肥胖和非肥胖患者在手術后的前3年復發率相似，但肥胖患者的復發風險在3年后增加。而另一項隊列研究報告肥胖與疾病復發之間沒有關聯［8］。因此認為肥胖與疾病復發的關系需要更進一步的研究來證實。

馬蹄型肛周膿腫常起源于肛門后深間隙感染，然后單側或雙側延伸到坐骨直腸間隙。本組資料顯示馬蹄形膿腫是術后膿腫復發或肛瘺形成的危險因素。可能與其組織損傷范圍大，易形成分隔導致殘腔遺留有關。因此為了降低馬蹄形膿腫復發率，建議條件許可時，在良好的麻醉下行改良Hanley術式，切開部分括約肌結合分次緊線，破壞性較小且能較好地保留肛門括約肌功能［2，19］。

研究表明糖尿病患者由于腸道菌群失調以及其他多種原因可阻礙白細胞趨化性和吞噬作用，從而增加感染風險［20］，臨床上血糖控制不佳的糖尿病患者更易患感染性疾病且感染不容易控制，糖尿病患者肛周膿腫的患病風險明顯增加［16］。另一調查研究顯示肛周膿腫患者后期患糖尿病的概率明顯升高［21］。關于糖尿病這一項預后相關因素本項目多因素分析結果顯示糖尿病不是影響術后復發的危險因素，與相關研究報道一致［8，11］。我們分析可能是由于糖尿病患者膿腫術后在內分泌科醫師協助指導下，通過藥物、生活習慣的改變等加強血糖管理，控制血糖穩定，從而使得肛周膿腫預后和非糖尿病患者無明顯區別。

本研究結果顯示女性、肥胖以及馬蹄形膿腫是患者引流術后膿腫復發或形成肛瘺的危險因素。年齡、嗜煙、嗜酒、糖尿病、解剖學分類、膿腫范圍、術前抗生素應用、發病時間則對膿腫復發或肛瘺形成無明顯影響。在臨床工作中應對患者進行綜合評估，針對具有高危因素的患者采取相對應的診療措施，改進術后隨訪管理，盡可能的減少術后膿腫復發或肛瘺的形成。