雙肺移植術后4期壓力性損傷患者的皮膚護理

柯宇靜，高春華，孫燕燕，王 輝

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

壓力性損傷(pressure injury，PI)已成為全球性健康問題，持續影響患者的健康狀況和生活質量。肺移植術后的患者，因免疫功能受到抑制，皮膚屏障作用脆弱，當患者皮膚完整性受到破壞時，外源性病原體及皮膚寄居菌可趁機在傷口大量生長繁殖，使皮膚軟組織發生感染[1]。4期壓力性損傷是一種較為嚴重的深部組織壞死，常有潛行或竇道，膿性分泌物集聚加重局部感染[2]。肺移植術后患者發生4期壓力性損傷使病情更加復雜，給治療和護理帶來一定挑戰。2019年5月，浙江大學醫學院附屬第一醫院收治了1例重度肺動脈高壓及心功能不全患者，行雙肺移植術后發生4期壓力性損傷，經積極治療護理，創面縮小，潛行消失。現將壓力性損傷的皮膚護理報道如下。

1 病例簡介

患者，男，56歲,身高170 cm，體質量75 kg，體質指數(BMI) 25.9。既往診斷2型糖尿病10年，肺動脈高壓重度、心功能不全半年，在外院多次治療效果不佳,癥狀加重，于2019年5月14日在浙江大學醫學院附屬第一醫院全身麻醉體外膜肺氧合(ECMO)輔助下行雙肺移植術。術后轉入監護室(ICU)，予抗感染及對癥支持治療。5月18日撤除ECMO后，予去甲腎上腺素10 mg(1 mg/h)和多巴酚丁胺100 mg(6 mg/h)靜脈微泵泵入，維持平均動脈壓>65 mmHg。5月22日，患者因腎功能不全、無尿，行血液透析治療，腎功能逐漸恢復，于9月23日停止治療，每日尿量達1 500 ml，肌酐129 μmol/L。患者術后ICU治療期間因循環氧合不穩定，3次脫機失敗，于9月8日撤除呼吸機，9月15日拔除氣管切開套管，拔管后予經鼻高流量吸氧，呼吸18次/min，體溫36.7℃，血壓103/76 mmHg，脈搏90次/min，血氧飽和度維持在96%左右。患者術后1周(5月21日)營養篩查[3]陽性，體質量降至55 kg，BMI 19.0，血紅蛋白119 g/L，白蛋白36.4 g/L，開始腸內營養支持，根據患者腸內營養耐受度，腸內營養乳劑由400 ml/d逐漸增加至1 600 ml/d，7月23日患者營養篩查轉陰性，體質量增至70 kg，BMI 24.2，血紅蛋白113 g/L，白蛋白38.4 g/L。7月15日患者尾骶部出現2期壓力性損傷，大小為2.1 cm×1.1 cm，表面有少量滲液，創面紅潤，消毒后予水膠體敷貼保護。8月15日換藥時發現尾骶部創面覆蓋有深咖啡色組織，請壓瘡造口小組專科護士護理會診，為3期壓力性損傷，予水凝膠自溶清創，清除創面壞死組織，水膠體敷貼保護。8月29日壓瘡造口小組專科護士外科清創后發現創面2.4 cm×1.5 cm×1.0 cm，周邊大片潛行，最深處12點方向潛行有2 cm，為4期壓力性損傷。遂予以藻酸鹽敷料填塞，后調整為銀離子抗菌敷料填塞，泡沫敷貼保護。9月24日壓瘡造口小組專科護士在患者尾骶部傷口處給予負壓密閉引流技術(VSD)治療，壓力-125 mmHg，持續負壓吸引。1周后引流液逐漸減少直至無液體引出，并且見創面有新鮮肉芽組織生成，停止負壓吸引。10月5日，患者尾骶部深部潛行消失，創面2.2 cm×1.2 cm×0.2 cm，創面基底紅潤，肉芽略紅腫，水膠體敷貼保護。10月9日，患者體質量基本達到術前水平，呼吸循環平穩，雖不能下地行走，但已經配合進行床上康復鍛煉，予轉至當地醫院行康復治療。

2 壓力性損傷風險因素評估

2.1 局部創面評估

依據三角傷口評估法[4]對該患者創面傷口床、傷口邊緣、周圍皮膚進行全面評估:創面傷口床基底呈現75%黃色組織、25%紅色組織，均為不健康組織，且全層皮膚缺失、筋膜肌肉均已暴露，為4期壓力性損傷。測量長寬深雖然只有 2.4 cm×1.5 cm×1.0 cm，但周邊存在大片潛行，最深處12點方向潛行約2.0 cm，創面潰瘍伴膿性分泌物滲出，傷口邊緣呈明顯內卷狀態，周圍皮膚浸漬明顯、皮膚菲薄。大量滲出液，既來源于創面自身大量壞死組織溶解形成的滲出，又來源于排泄物的侵襲。滲出液過多造成傷口邊緣及周圍皮膚浸漬明顯，皮膚變薄，傷口護理時極易造成二次損傷。

2.2 不可避免的風險因素評估

在重癥患者中壓力性損傷的發展仍然是多因素現象。有研究中發現的7個壓力性損傷不可避免的危險因素，包括年齡、ICU住院時間、糖尿病、心血管疾病、低血壓、機械通氣和血管升壓藥[5]。本例患者既往有糖尿病，以及雙肺移植術后服用他克莫司和糖皮質激素導致血糖的不穩定；肺動脈高壓，心功能不全，手術創傷，以及低血壓時血管升壓藥物如去甲腎上腺素的使用；肺移植術后3次撤除呼吸機失敗，呼吸循環不穩定；ICU住院時間及臥床時間長，活動無耐力，尾骶部長期受到外界壓力，局部皮膚血供及氧供困難，均導致壓力性損傷不可避免的產生。

3 護理策略

3.1 創面護理

4期壓力性損傷在解決一些潛在的、可避免的風險因素后，損傷創面的傷口床準備成為創面愈合的一個關鍵概念。壓瘡造口小組專科護士根據創面組織(tissue，T)、創面感染(infection，I)、創面水分平衡(moisture，M)和創面邊緣微環境(environment，E)四個方面形成創面修復TIME原則[6]對創面進行治療。

3.1.1創面組織

創面組織，要求去除壞死組織，適度清創。該患者術后早期進行抗凝治療, 因此采用自溶性清創方式。涂抹水凝膠5 mm厚度在痂皮上,覆蓋水膠體敷貼,保持濕性環境,待痂皮軟化后，以不出血和不引起疼痛為原則逐步去除痂皮。治療15 d后采取外科清創術，確定清創范圍為1.0 cm×1.0 cm×1.0 cm，用聚維酮碘消毒液清洗創面，將創面內的壞死組織、膿液及分泌物用無菌剪刀清除。清創后依次用過氧化氫溶液及等滲鹽水沖洗，傷口基底顏色評估:25%紅色組織、75%黃色組織, 有黃色滲液。小范圍間歇性清創6 d后，傷口基底顏色評估:50%紅色組織、50%黃色組織，少量黃色滲液。小范圍間歇性清創10 d后傷口基底75%紅色組織、25%黃色組織，20 d后傷口基底紅潤100%，肉芽略水腫。患者出院前創面未完全愈合，但囑患者每周醫院就診評估傷口愈合情況，以確定是否需要適當的清創。

3.1.2創面感染

創面感染，要求控制感染。患者肺移植術后，免疫抑制劑、抗生素的使用都可降低自身的免疫功能，增加了耐藥菌感染的機會[7]，為高風險創面，易繼發感染。實行保護性隔離和耐藥菌的管理,進入病房,須戴口罩、手套,穿隔離衣,接觸患者及污染敷料后,嚴格執行標準預防措施。病房每日空氣消毒機消毒2次，床頭柜和床欄等消毒濕巾擦拭。每周2次痰液、血液、引流液和大小便的標本培養送檢,根據藥敏檢驗結果,制定合適、規范的抗生素治療方案。該患者痰培養產酸克雷伯氏菌和皮氏伯克霍爾德菌陽性，均對左氧氟沙星敏感；腹水培養提示金黃色葡萄球菌，利奈唑胺敏感；糞便涂片檢查艱難梭菌陽性，反復腹瀉，創面污染嚴重，予每次排泄大小便后，檢查保護敷料是否污染，若有及時更換，使用雙歧桿菌三聯活菌膠囊調節腸道菌群，調整抗感染方案為左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦、利奈唑胺聯合伏立康唑抗真菌感染。通過治療和護理,本例患者大便培養艱難梭菌轉陰性，腹瀉發生次數減少，住院期間骶尾部創面未有交叉感染惡化跡象。

3.1.3創面水分平衡

水分平衡，要求保持創面正常的濕度，選擇合適的敷料。患者自溶性清創后,壞死組織被溶解會逐漸產生大量的滲出液,滲液管理在此階段顯得尤為重要，滲液少時選用水膠體敷貼。自溶性清創期間每班至少需更換1次敷料，傷口滲液較多，選用滲液吸收能力較強的藻酸鹽敷料；自溶性清創術后15 d行外科清創，傷口少量滲液，剪取超過創面2～3 cm的銀離子抗菌敷料，覆蓋填塞患者尾骶部創面。根據患者敷料滲透情況，第1周每2～3 d換1次，第2周每3～7 d換1次。外科清創20 d后，該患者傷口基底顏色紅潤，肉芽略水腫，改用普通保濕敷料水膠體，保持足夠的邊距，超過創面3 cm，避免滾動邊角，2～4 d更換1次敷料，出院前教會家屬日常更換水膠體敷貼，每周醫院就診評估是否需要調整敷料類型。

3.1.4創面邊緣環境

邊緣環境，要求改善創面邊緣微環境，促進邊緣生長。為避免周圍皮膚不被浸漬，在傷口邊緣周圍涂一層氧化鋅軟膏。該患者傷口周圍皮膚發紅, 且長期臥床會造成皮膚比較脆弱,選擇水膠體敷貼保護，外層敷料邊緣上粘貼透明貼膜增加固定性，并在尾骶部扇形開窗1.5 cm(在臀裂凹槽處適當剪裁，使敷貼可以完美粘住附著)，減輕局部皮膚張力。換藥時使用無張力移除敷料法，保護周圍皮膚不受二次傷害。待患者生命體征平穩后，勤翻身，使用減壓裝置，并且及時更換床單衣物，避免潮濕。本例患者僅尾骶部發生壓力性損傷，其他部位皮膚完整，傷口周圍皮膚顏色正常。

3.2 VSD護理

VSD目前已被廣泛用于治療各種類型的表面傷口和深層傷口[8]。該患者經多次創面清創后，置入多側孔引流管，以傷口為中心，超過尾骶部創面3 cm以上，用透明敷料粘貼封閉創面和引流管出口處。外科接管連接引流管，用床旁電動吸引裝置持續負壓吸引。調節負壓值為-125 mmHg后數秒內即可見透明膜凹陷變硬，引流管內可見引流液波動。每4 h觀察負壓表、引流情況及傷口情況，患者局部傷口無疼痛，且創面無大量滲血，因此保持負壓值為-125 mmHg。每日傾倒引流瓶，每7 d更換引流管，患者尾骶部引流期間未發生堵塞。本例患者持續負壓密閉引流1周后，引流液逐漸減少直至無液體引出，并且見創面有新鮮肉芽組織生成，遂予停用VSD。

3.3 營養支持

患者因雙肺移植手術創傷的消耗、術后早期要求液體相對負平衡以及術后早期吞咽限制，營養支持以腸內營養為主。指南建議重癥成年患者應提供25～30 kcal/(kg·d)的熱量需求[9]。因此，根據患者腸內營養耐受度，選擇腸內營養乳劑由400 ml/d逐漸加量至1 600 ml/d；每周請營養科專家會診，評價營養狀況，及時調整營養方案。本例患者術后10周營養篩查轉陰性，體質量由術后1周的55 kg增至70 kg，BMI 24.2，血紅蛋白113 g/L，白蛋白38.4 g/L。

4 小結

本例患者雙肺移植后病情危重且反復，病程較長，發生4期壓力性損傷后護理的挑戰更大。充分全面評估肺移植術后患者壓力性損傷的風險因素，不僅要運用三角傷口評估法評估局部皮膚，還要識別壓力性損傷不可避免發生的風險因素，從而對壓力性損傷有更加完備的護理策略。在傷口護理時根據TIME原則，動態調整選擇合適的抗感染方案和傷口換藥方案，適度清創，階段性調整傷口敷料，適時采用VSD以及優化營養支持方案，從而加速傷口的愈合。該患者4期壓力性損傷創面雖未完全愈合，但周圍大片的潛行均已消失，且創面面積縮小，開始出現新生的肉芽組織。