醫(yī)改背景下醫(yī)院全面預算精細化管理研究

文/王鳳歌（天津市腫瘤醫(yī)院）

新的醫(yī)療改革將正式啟動深化中國醫(yī)療體制改革計劃，推出并實施“兩票制”方案和工資制度政策改革，標志著醫(yī)改新政向深入推進，以全面資金管理預算，在體現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營職能的同時，有利于醫(yī)院降低成本。本文分析了我國醫(yī)院全面預算管理下醫(yī)療改革實施的困難和解決方案的新任務，滿足衛(wèi)生部門發(fā)展的管理需要，促進公立醫(yī)院管理水平的提高。新醫(yī)改政策是解決這一問題的有效工具和關(guān)鍵舉措。

一、精細化管理的特點

精細化管理有三個明顯的特點：（1）精細化管理能顯著改善醫(yī)療體系的運行模式，當前，醫(yī)院需要對各個部門實行員工的績效管理以及考核等機制，上述機制直接會影響到醫(yī)院的精細化管理模式的效率，具體而言，當前對不同類別醫(yī)院政策進行管理考察，能夠?qū)芾淼膶ο筮M行歸類，從管理的對象而言，需要結(jié)合患者的病情以及用藥，采取精細化管理的方式，從而提升精細化管理的效率。（2）精細化管理能夠進一步提升醫(yī)院的管理水平[1]。手術(shù)治療方案需要結(jié)合病例的具體情況，那么當前精細化管理也需要結(jié)合病例的具體病情而定，比如說根據(jù)病人的就醫(yī)情況，作出相對應的精細化的管理方案，這樣就能夠為醫(yī)改背景下醫(yī)院全面預算精細化管理提供合理化的依據(jù)，精細的管理可以促進公立醫(yī)院的管理創(chuàng)新。精細化管理具有一定的靈活性，可以隨著管理層管理戰(zhàn)略的變化而變化，以實現(xiàn)不同部門之間的互動，確保公共部門全面預算精細化管理的效率和質(zhì)量[2]。

二、當前公立醫(yī)院全面預算精細化管理中存在的主要問題

（一）全面預算精細化管理的職能效應不夠突出

綜合預算管理體系的職能效應的作用不夠明晰是當前行業(yè)面臨的現(xiàn)實問題。如在管理層因素中，近幾十年來公立醫(yī)院全面預算精細化管理存在的問題突出表現(xiàn)在：制度不科學、指標界定不科學、執(zhí)行過程中缺乏嚴格約束和動態(tài)實時控制等，使預算控制流于形式，尤其是對全面預算精細化管理的戰(zhàn)略作用重視不夠；在意識層面因素上，新醫(yī)改政策的實施以及衛(wèi)生體制改革的開始，對公立醫(yī)院的管理體制提出了更加明確的要求，這對公立醫(yī)院的生存和發(fā)展有著重大影響，其中相當一部分領(lǐng)導層對全面預算精細化管理不重視，只把全面預算精細化管理看作是經(jīng)常化預算，醫(yī)院的現(xiàn)金流量在醫(yī)院資金的占用額度逐年快速增長這一現(xiàn)象，充分說明當前資金管理是當前醫(yī)院精細化管理方面的重點，醫(yī)院的主營業(yè)務等資金需要足以應付日常的支出，這是醫(yī)院精細化管理的大前提，假設(shè)沒有這一前提，就會導致全面預算精細化管理的職能效應不突出，從而影響到醫(yī)院開展精細化管理，對醫(yī)院的其他工作產(chǎn)生極為不利的影響。

（二）全面預算精細化管理制度性不強、方法滯后

就當前發(fā)展的需要而言，成本預算是醫(yī)院全面預算精細化管理的重要內(nèi)容之一，醫(yī)院床位緊張、醫(yī)院藥品的增加、醫(yī)院服務項目價格調(diào)整，從而導致醫(yī)院以及各類的醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)的財務緊張等問題，究其原因，本文通過對相關(guān)文獻以及資料的查閱，得出其主要的原因是全面預算精細化管理的制度性不強，從而導致全面預算精細化管理的方式存在著低效化的問題。不同醫(yī)療服務財務和非財務資源綜合管理、公立醫(yī)院成本核算整體質(zhì)量低下等，制約全面預算精細化管理的功能[4]。

（三）全面預算精細化管理的執(zhí)行體系和信息化建設(shè)缺乏完善

全面預算精細化管理中的分析、獎懲模糊且形式化，再加上全面預算精細化管理實施系統(tǒng)電腦化、電子化等技術(shù)手段不夠，醫(yī)院成本信息準確性低，而相關(guān)數(shù)據(jù)的傳遞和協(xié)調(diào)效率不高，導致醫(yī)院全面預算精細化管理的實施相對缺失。在信息時代發(fā)展的背景下，建立科學嚴謹?shù)木C合財務管理信息系統(tǒng)，是提高公立醫(yī)院績效管理的有效手段，對于未來的預算執(zhí)行制度來說，為了建立全面預算管理體系，借助先進的信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，監(jiān)測和糾正各部門、各環(huán)節(jié)和各機構(gòu)在執(zhí)行目標和預算標準方面的差異，使各部門能夠在數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)的綜合平臺上對預算支出進行控制，能夠理解和實現(xiàn)預算指標的科學控制是全面預算精細化管理和信息化建設(shè)實施體系完善的管理工具和手段[5]。

三、醫(yī)改新形勢下醫(yī)院全面預算精細化管理創(chuàng)新的目標策略

（一）系統(tǒng)構(gòu)建醫(yī)院全面預算精細化管理體系及制度

根據(jù)新醫(yī)改的政策要求，要盡快建立與之相適應的綜合財務管理體系，完善醫(yī)院資金綜合財務管理制度，強化內(nèi)部預算控制，減輕新醫(yī)改對醫(yī)院的影響，建立全面的財務管理體系，解決醫(yī)療服務市場的更新和改革問題，在戰(zhàn)略層面鞏固全面預算精細化管理的基礎(chǔ)。一是在科學規(guī)范的財務體系框架下，優(yōu)化醫(yī)院的整體財務管理。一般情況下，法人和機構(gòu)的管理層承擔整體預算義務，并向主要職能部門、責任主體和員工提供充足的崗位配置；二是在“全面財務管理理論”和“新醫(yī)院財務制度”的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院的實際，明確預算支出的權(quán)限和職責，起草有關(guān)預算透明度、標準化和績效的具體制度規(guī)則和設(shè)計目標，可概括為“流程清晰、權(quán)責明確、科學監(jiān)督、效率秩序”，在全面預算精細化管理的審議和執(zhí)行過程中增強預算管理意識。建議在綜合財務管理與財務管理實踐之間建立有效聯(lián)系，對不同支出進行預算登記，控制總費用與預算，充分考慮職能與績效評價的關(guān)系，開展全面預算精細化管理，重點強調(diào)當前醫(yī)院的宏觀戰(zhàn)略，而這一戰(zhàn)略是與醫(yī)院的財務狀況有著極為密切的關(guān)系，因此，在當前系統(tǒng)構(gòu)建醫(yī)院全面預算精細化管理體系以及制度等方面中，各家醫(yī)院以及醫(yī)療單位都應該注重醫(yī)院智能化開發(fā)，以及各個部門績效評價等問題，給出實施和運用激勵機制、計劃支出、注重效益的有效機制。值得注意的是，將全面預算精細化管理體系引入績效評價體系還存在一些缺陷，如準備階段不平衡。一年一次、一季一次進行精細化全面財務管理，納入公立醫(yī)院績效考核的財務管理框架條件和全面預算精細化管理水平難以實現(xiàn)，新醫(yī)改形勢下，需要引入醫(yī)院綜合管理體系績效框架模式、創(chuàng)新與目標戰(zhàn)略。

（二）對預算的編制和執(zhí)行實施精細化程序控制

做好醫(yī)院管理工作，按照醫(yī)院全面預算精細化管理體系，加強編制、運行和評價系統(tǒng)的管理架構(gòu)建設(shè)，要充分考慮醫(yī)院的經(jīng)營實際和成本，與醫(yī)院的財務狀況相適應，緊密結(jié)合當前新醫(yī)改等各項目的背景，并充分突出醫(yī)療資源配置這一環(huán)節(jié)，緊緊圍繞優(yōu)化醫(yī)療資源配置這一目標，提高醫(yī)療資產(chǎn)的使用效率，改善收入分配體系，以最大限度提高使用效率和經(jīng)濟效益。各部門應密切合作，進行全面的考評。實行全面預算精細化管理時，責任主體和責任人應在確保醫(yī)院運行效率、有效組織、細致分析、嚴格控制、順利實施分析的基礎(chǔ)上，認真審查各部門預算執(zhí)行中的責任目標，進行比例分析和比較分析，提高對失控問題的應對能力，確保預算執(zhí)行良性循環(huán)。針對新形勢下的醫(yī)改，設(shè)計一套面向責任的全面預算考核制度辦法，創(chuàng)新考核環(huán)節(jié)，加強對預算編制、審查和執(zhí)行的監(jiān)督，以績效管理支持財務管理，健全評估機制，確保全面財務管理機制、有效有序推進。

（三）加強成本核算體系建設(shè)，提升資產(chǎn)管理水平

成本核算是醫(yī)院在資本運營中產(chǎn)生的一項具體性的工作，作為醫(yī)院，需要結(jié)合成本核算建設(shè)，這樣能夠顯著提升資產(chǎn)的管理水平，從而提高醫(yī)院資源管理的水平，并指定專門的人員，對成本核算中涉及的數(shù)據(jù)進行歸納以及統(tǒng)計，從而對藥品、主要耗材以及醫(yī)療服務價格實行公開檢查制度，增強收費管理的透明度。降低流通領(lǐng)域的投標價格和采購價格，縮短供應和采購周期，更接近實行“兩票”制，以量換價，有效控制資金成本，對醫(yī)院收入的提高進行大膽探索和借鑒，在成本體系建設(shè)的具體過程中，可以從完善成本管理體系、完善成本核算體系等方面，努力建立完善的成本核算體系，提升資產(chǎn)管理水平。作為醫(yī)院全面預算精細化管理等部門的工作人員，需要把握成本核算的具體原則，從成本核算中的具體項目出發(fā)，結(jié)合具體的項目要求，進一步對資產(chǎn)管理的方案進行動態(tài)性的調(diào)整，并為醫(yī)改背景下醫(yī)院全面預算的精細化管理提供合理依據(jù)。

（四）優(yōu)化全面預算精細化管理的信息化路徑支持

本文針對目前公立醫(yī)院全面預算精細化和信息化管理過程中普遍存在的流程不完善、分析和控制功能不完善的現(xiàn)象，重點介紹了全面預算精細化管理信息化的發(fā)展路線圖。目前正在推廣的信息大數(shù)據(jù)、云計算系統(tǒng)架構(gòu)的發(fā)展也是以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，有效地利用并充分考慮到大數(shù)據(jù)管理在預算管理中的作用，是公立醫(yī)院醫(yī)療改革中的一個重要方面。應以醫(yī)院財務體系為基礎(chǔ)，以財務綜合管理系統(tǒng)和會計電算化為基礎(chǔ)，結(jié)合實際情況完善預算管理信息資源，建立可靠、準確的預算數(shù)據(jù)支持平臺，在人員、資源等方面結(jié)合醫(yī)院管理和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等特點，準確收集和整合財務數(shù)據(jù)。有效地選擇財務軟件，借助于云計算理論和金融大數(shù)據(jù)、國家政策、醫(yī)療服務、金融風險、金融信用等，促進全面預算精細化管理，發(fā)布科研成果等信息，為醫(yī)院全面預算精細化管理的發(fā)展提供真正的延伸，為醫(yī)院全面預算精細化管理發(fā)展提供新的技術(shù)支撐。

（五）提升全面預算精細化管理意識

實現(xiàn)公立醫(yī)院的自主發(fā)展與更好發(fā)展，是醫(yī)改政策實施的核心。新型醫(yī)療體制的完善與改革，對推進全面預算精細化管理提出了重大挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院在醫(yī)療改革的新形勢下，加快推進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，真正提高公立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)患關(guān)系和諧，為實現(xiàn)自身可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造良好條件，是公立醫(yī)院亟待解決的重要課題。從經(jīng)濟的視角下，全面預算精細化管理是指導生產(chǎn)經(jīng)營活動改進和調(diào)整的重要因素。這不只是資金問題，而是加速建立和創(chuàng)新符合公立醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標的大規(guī)模擴展預算管理系統(tǒng)（模式）現(xiàn)實要求。隨著我國公立醫(yī)院改革的不斷深入，全面預算精細化管理必將對醫(yī)院的長遠發(fā)展起到戰(zhàn)略導向作用，全面預算精細化管理必將成為醫(yī)院內(nèi)部管理的一種有效管理手段，國內(nèi)一些大型企業(yè)和醫(yī)院已經(jīng)在全面預算精細化管理中取得了一定的成功經(jīng)驗，對醫(yī)院預算的控制以及評價分析的環(huán)節(jié)進行嚴格把握與監(jiān)督控制，對醫(yī)院長期未回款項目，醫(yī)院的全面預算以及精細化管理部門需要對違規(guī)等醫(yī)療購買行為進行嚴格處理，發(fā)現(xiàn)一起，處理一起，這樣就能夠從源頭上遏制醫(yī)院違規(guī)治療、違規(guī)收費現(xiàn)象，提高醫(yī)院全面預算精細化管理的層次與質(zhì)量，為醫(yī)院以及各類醫(yī)療機構(gòu)的全面預算以及精細化管理等工作的開展提供合理化的建議。促使公立醫(yī)院逐步適應市場經(jīng)濟的發(fā)展需要，把市場經(jīng)濟規(guī)律納入醫(yī)院管理，推進公立醫(yī)院各項制度建設(shè)，提高公立醫(yī)院發(fā)展活力，把更好地為人民服務作為完善和推進公立醫(yī)院改革與發(fā)展的重要目標和途徑。

四、結(jié)論

醫(yī)療體制改革中，全面預算精細化管理的創(chuàng)新與發(fā)展是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要手段。通過對我國公立醫(yī)院整體管理存在的問題進行有效分析，并將此作為一種整體解決方案與公立醫(yī)院發(fā)展聯(lián)系起來。針對新形勢下的醫(yī)療改革，提出一系列適應醫(yī)院長遠發(fā)展的全面預算精細化管理改革的思路，為公立醫(yī)院全面預算精細化管理的發(fā)展提出研究方向，并在新醫(yī)改背景下，探討預算管理領(lǐng)域與醫(yī)院公共目標協(xié)同發(fā)展策略，為醫(yī)院未來的更好發(fā)展提供有效幫助。