飛行人員屈光不正綜述分析

田健楠 萬迎春

視覺是飛行活動中最重要的感覺，飛行人員所需的外界信息80%～90%以上通過視覺通道來獲得，因此良好的視覺功能是飛行所必需的[1]。然而，隨著工作、生活環境的改變，飛行儀表、手機電腦等電子產品廣泛普及應用，飛行人員用眼負荷明顯增加，導致屈光不正成為影響飛行人員任務完成、醫學鑒定、健康維護的突出因素。屈光不正是招取飛行學員的主要生源限制因素[2]，也是我軍飛行人員停飛的主要疾病[3]，居眼科疾病住院和停飛的首位[4-5]。

1 現病情況

1.1 患病率 近年來，飛行人員屈光不正患病率一直位于前列，且呈明顯升高趨勢。汪亞東等[6]對1984—2013年療養飛行人員患病情況進行研究發現，屈光不正在3個10年間患病率依次為1.0%、1.1%、2.1%。鄭麗娟等[7]調查分析中，空勤人員檢出屈光不正的比例更高，占總人數的4.75%。其中近視占屈光不正人數的87.76%，遠視占屈光不正人數的12.24%。

而在因眼部疾病住院飛行人員中，屈光不正則居于首位。朱婷婷等[4]分析結果顯示，屈光不正在飛行人員眼科疾病中占26.7%。申芙蓉等[8]研究表明，民航空勤學員屈光不正的檢出率高達44.38%，主要以低、中度近視為主，女生較男生檢出率更高。

1.2 疾病構成 因為飛行人員任務特性、工作環境、生活習慣的不斷變化，其屈光不正疾病構成有所變化，遠視類屈光不正的發病呈下降趨勢，單純近視類屈光不正則呈增加趨勢。趙蓉等[9]研究表明，自20世紀60年代至2005年，軍事飛行人員近視類屈光不正患病人數從7人增加至29人，單純近視同年代屈光不正比例從8.47%上升至42.42%；遠視類屈光不正患病人數從40人減少至1人，同年代屈光不正比例從67.80%下降至3.03%。朱婷婷等[4]研究分析表明，2012—2018年因屈光不正住院的飛行人員中復性近視散光和單純近視居多，占屈光不正的70.37%。

在鄭麗娟等[7]的研究中，分析空勤人員屈光不正按年齡增長呈增長趨勢，飛行時間大于3 000 h空勤人員檢出率高，運輸機空勤人員、直升機和其他機種的空勤人員、殲擊機空勤人員，檢出率逐漸降低。飛行員、領航員、機械師和其他戰勤人員屈光不正檢出率逐漸升高。這與飛行人員眼部組織的生理變化，飛行人員選撥標準，長航時飛行、高強度訓練、空中環境和現代戰斗機改裝等工作特點都有一定關系。

1.3 停飛率 屈光不正也是近年軍事飛行人員飛行不合格的主要疾病。劉玉華、于東睿、楊積順等[10-12]分別對2007—2009年、2010—2015年、2015—2017年軍事飛行人員飛行不合格疾病譜分析發現，屈光不正在軍事飛行人員飛行不合格疾病中比例處于3.12%～6.67%，疾病分布居于前7位。這與王雪峰等[3]對我國軍事飛行員停飛疾病譜數據進行匯總分析的結果也一致。

朱婷婷等[4]研究表明，在導致飛行人員飛行不合格的眼部疾病中，屈光不正更是居于首位。王恩普等[5]的回顧分析也顯示，屈光不正是最主要的眼科停飛疾病，占眼科疾病的構成比為31.4%，其中低度數近視及近視散光比例最大。

2 矯治方法

2.1 框架眼鏡 根據徐秉興[13]的相關報道，我國民航空勤人員中需戴鏡飛行員為28.3%，空乘員為22.8%，招乘合格人員為39.9%。遠視眼一般用雙焦點眼鏡矯正，飛行人員近視眼可以用框架眼鏡矯正。Wright等[14-15]的報道顯示，美國空軍飛行人員的戴鏡人數，在過去的幾十年呈明顯上升趨勢。現役飛行人員中，戴鏡人員占46.9%，其中飛行員為戴鏡最大人群，戴鏡率41%，領航員戴鏡率57%。在機種分布中，戰斗機飛行員占40.8%，轟炸機占38.7%，機動飛機占40.8%。

我國軍事飛行人員屈光不正的框架眼鏡矯治未見相關報道。由于飛行的特殊環境，受高Gz、高空缺氧、光線、低氣壓、飛行彈射、座艙溫濕度等影響，框架眼鏡可能引起面部壓力、眼部疼痛、鏡片反光、起霧等不適，影響視覺效果[1]，且佩戴框架眼鏡會使物像及視野縮小，周邊物象扭曲模糊，與頭盔裝具不兼容，特別在高性能戰斗機中戴鏡問題仍需謹慎。

2.2 角膜接觸鏡 與框架眼鏡相比，使用角膜接觸鏡對于提高視覺性能更具優勢[16]。美國空軍自20世紀60年代對飛行人員佩戴硬性角膜接觸鏡實行特許，1989年對佩戴軟性角膜接觸鏡實行特許[17]。我國目前僅招飛體檢時及民航飛行人員，特別是空乘人員有佩戴角膜接觸鏡相關報道，軍事飛行人員未見類似報道。英國皇家空軍問卷調查結果顯示，53%的飛行人員佩戴角膜接觸鏡[18]。

雖然角膜接觸鏡能避免框架眼鏡的物像及視野問題，成像更真實完整，但因直接接觸角膜，影響淚液分泌及角膜供氧，且同樣受飛行高空環境的影響，易導致視疲勞、眼痛、視物模糊、異物感、干眼癥，及角膜炎、結膜炎、角膜損傷、水腫、潰瘍等眼科疾病[16]。

2.3 角膜屈光手術

2.3.1 準分子激光角膜表面切削術(PRK)PRK是通過刮除角膜上皮后，用準分子激光直接進行角膜切削，改變角膜表面曲率，而改變屈光力進行矯治屈光不正，目前許多外國軍事飛行人員實行PRK矯正屈光不正。美國空軍2000年批準在航空和特種作業人員中實行PRK，并于2001年全面展開，美國海軍2004年正式批準飛行員PRK特許[16]。

美軍在飛行模擬環境中做了大量研究，發現飛行人員PRK術后在軍事飛行中能保持穩定和安全[1]，但對于手術適應證的選擇有嚴格的標準。PRK主要術后并發癥是角膜上皮下霧狀渾濁、眩光、視力的晝夜間波動、過矯欠矯等[19]。

近年來，我軍飛行人員行PRK術后飛行合格的情況也逐漸增多。張勇等[20-21]報道，我軍直升機、運輸機、殲擊機飛行員均有招飛前行PRK的情況，術后視力恢復，招飛體檢、改裝體檢合格，飛行多年，未出現角膜混濁、干眼癥、視力下降、眩光等影響飛行安全的視覺問題。

2.3.2 準分子激光原位角膜磨削術(LASIK)

LASIK是利用精確的角膜板層刀先制作一個帶蒂的角膜瓣，在角膜瓣下的角膜基質床作準分子激光切削，然后把角膜瓣復位。與PRK術比較，LASIK術保留了角膜上皮及前彈力層，更符合角膜的生理，術后發生感染、角膜上皮下霧狀渾濁機會少，疼痛輕，恢復快[22]。但在軍事飛行環境中存在角膜瓣游離、皺褶、移位等不穩定因素，以及角膜瓣下上皮植入、散光、過度切削、繼發性圓錐角膜等風險[1，19]。

美軍從2006年開始對部分飛行人員獲準實行LASIK特許，2007年擴展為所有飛行人員[16]。因其在迅速恢復視覺質量、作戰能力方面突出，目前已取代PRK成為美國海軍改善航空兵視力的主要技術手段[23-24]。飛秒激光LASIK術具有均勻一致、精確性高、視覺質量高、并發癥少、角膜穩定性好等優勢，目前美國海軍、空軍、國家航空航天局已允許飛行員及航天員進行此類手術[25-26，1]。

2.3.3 準分子激光上皮瓣下磨鑲術(LASEK)

LASEK是介于PRK和LASIK的一種新術式，乙醇浸潤角膜上皮后，輕刮角膜上皮，使其基底部與前彈力層分離，保留瓣蒂，再在上皮瓣下行準分子激光切削，最后復位上皮瓣。該術式角膜上皮下霧狀渾濁和疼痛發生明顯少于PRK，又沒有LASIK術后角膜瓣相關的并發癥，也適于角膜較薄、近視度數相對較高者[19]。但由于酒精對角膜上皮具有化學毒性，加之存在個體差異和術后角膜霧狀混濁，一定程度上制約了該手術的應用，目前美國聯邦航空管理局還不允許飛行人員做這類手術[1]。

我國自2012年后，有該術式用于殲擊(轟)機飛行人員的相關報道。根據趙蓉、張敏等[27-28]的報道，行LASEK飛行員年齡均在25～30歲，且均在北京大學第三醫院眼科中心進行手術，術后常規局部抗炎、促進角膜傷口愈合等藥物治療，復查視功能恢復正常，角膜傷口愈合良好，屈光度穩定，角膜地形圖示切削區居中。經低壓艙模擬航空低壓缺氧環境檢查，視功能穩定，給予特許飛行合格(限雙座)的醫學鑒定結論。說明我軍在屈光不正手術矯治方面做出了新的探索和進展，但仍需重視視覺功能監測，在飛行環境相關的特殊視功能檢查合乎標準的情況下，嚴格放飛。

3 討論

3.1 飛行學員視力有一定變化規律 王善祥等[29]研究表明，飛行基礎學員畢業時視力和入校復查視力較招飛體檢視力明顯上升，且遠視眼視力提高者明顯多于近視眼。相較于飛行學員，飛行員眼部已發育成熟，自控能力強，生活工作規律，監測視力無明顯變化。田青等[30]研究也表明，飛行學員自招飛到畢業遠視力有逐漸增高的趨勢。但能否憑此修改招飛體檢標準，尚需經過進一步研究，筆者認為，考慮到飛行員特殊的工作環境和視覺需求，加之遲發性近視存在，應從嚴把控招飛視力標準，但對于邊緣視力者可以探索散瞳后復查或復議途徑，避免因高中用眼負荷量大，生活不規律致假性近視，而造成生源損失。

3.2 飛行人員工作環境的特殊性 軍事飛行人員由于長期從事飛行作戰訓練工作，精神高度緊張，同時還承受高空缺氧、低氣壓、高加速度、溫濕度、噪音、振動、彈射沖擊力等特殊環境影響，可致術后飛行人員屈光狀態發生改變，視敏度下降，角膜強度、眼球穩定性下降，角膜供氧不足，角膜相關疾病有較高的發生比例，嚴重者可影響飛行作戰及訓練安全[19，22，31]。另一方面，終端顯示器、液晶儀表的廣泛應用，使視覺負荷加重，根據任務需要，長航時、夜航、自由空戰訓練逐漸加重，對于視覺功能的要求進一步增加[9]。

張相冉[32]研究表明，低壓缺氧環境對準分子激光角膜屈光手術后遠期人群的眼壓、屈光度、對比敏感度均未見影響，近立體視及色覺有所下降，角膜形態未見明顯影響；垂直彈射對LASIK術后兔角膜瓣穩定性無影響。這一點在Goodman等[33]所做的LASIK的兔子模型進行+9Gz垂直加速度彈射實驗中，也得到應證。美國空軍、海軍關于PRK、LASIK的多項航空環境測試評估顯示，高空低壓缺氧、高加速度環境下，角膜手術前后視力、屈光度和角膜的穩定性及對比敏感度均無明顯變化[16，24]。

3.3 屈光手術對視覺質量的影響 根據美國一空軍基地回顧分析飛行人員實施屈光手術情況，角膜表層手術后視力優良，近100%重返作業任務[34]，約有1%的飛行員和5%的其他空勤人員還需要戴鏡矯正，僅1%飛行人員沒有達到手術前的視力水平。另有報道，屈光手術后，美國海軍95%以上的飛行員不用矯正鏡即可達到遠距視力分辨率標準[16]。但是，屈光術后會有干眼、角膜霧狀混濁、眩光、光暈、復視、對比敏感度下降、夜間視力下降、夜視護目鏡性能受影響等并發癥，引起視覺質量下降，影響飛行操作時的視功能[34]。

伍葉等[35]通過對民航飛行員角膜屈光術后遠期視覺質量的評估分析發現，屈光術后飛行員的各項視功能較為穩定，角膜形態較規則，角膜散光較低，淚膜較穩定，對比敏感度與屈光正常飛行員并無差異。劉兵等[36]研究表明，低度近視眼行PRK或LASIK術后裸眼視力、屈光狀態、角膜的Q值可以達到飛行員的標準，但總高階像差、彗差和球差的增加可能嚴重影響視覺質量，LASIK較PRK對球差的影響更大。張作明等[37]也提出，屈光術后可能有低階像差殘留、高階像差等問題。低階像差殘留是一部分飛行員需要通過框架眼鏡或角膜接觸鏡進一步校正的原因，高階像差則會嚴重影響飛行人員的夜間視覺。徐靜等[38]的研究表明，LASIK術后對比敏感度較正視眼有所降低，在暗視＋眩光環境下更為明顯。所以，在選拔飛行員時，應嚴格把握體檢標準，對現役飛行人員的角膜屈光手術一定要慎重，做好術前檢查、術中操作、術后監測工作。

3.4 飛行人員屈光不正的預防 嚴格把握招飛標準，切實把好醫學鑒定質量，仍是重中之重。開展眼衛生教育、視覺訓練和日常監督，養成良好的用眼習慣和預防意識仍是重要手段。定期檢查視覺功能，及時了解飛行人員視覺情況，早發現早防治，促使視覺功能恢復，避免手術并發癥，仍是保障戰斗力的最后防線。