體位治療在體位相關性阻塞性睡眠呼吸暫?；颊咧委熤械淖饔?/h1>
2021-11-30 05:18:25汪思敏姚曉光李南方努爾古麗買買提
國際呼吸雜志 2021年16期
汪思敏 姚曉光 李南方 努爾古麗·買買提
新疆維吾爾自治區人民醫院高血壓中心 新疆高血壓研究所 國家衛生健康委高血壓診療研究重點實驗室,烏魯木齊 830001
阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)是睡眠時反復出現上氣道部分或完全阻塞引起的間歇性低氧血癥和高碳酸血癥,臨床上表現為夜間打鼾且鼾聲不規律,患者自感憋氣,甚至被反復憋醒,伴有晨起頭痛、口干、日間嗜睡和記憶力下降等一系列癥候群。OSA可發生于任何年齡階段,是一種常見的睡眠呼吸系統疾病,男性和女性OSA的患病率分別為22%和17%[1-2]。體位相關性阻塞性睡眠呼吸暫停(positional dependent obstructive sleep apnea,POSA)是OSA的一種常見類型,其臨床特征是仰臥位睡眠時病情嚴重程度較側臥位睡眠加重[3]。體位治療能夠減輕這種特殊類型OSA的嚴重程度,但缺乏長期治療依從性數據和有效的隨機對照試驗,并且關于POSA相關治療的臨床指南也較少。因此,本文就體位治療原理、POSA分類方法、相關機制及體位治療效果進行闡述。
1 體位治療的原理及設備
體位治療是通過自主側臥睡眠方式或體位治療儀器來避免夜間仰臥睡眠,降低患者夜間呼吸暫停和低通氣的頻率及減少仰臥睡眠時間。目前新的體位治療儀器是固定在患者頸部或胸部小設備,通過感觸患者體位變化而發生有效震動,迫使患者側臥睡眠,包括頸部振動設備、體位報警器、胸式抗仰臥繃帶、側臥定位器等[4]。目前,我國尚未廣泛使用新型體位治療器,而“網球背墊法”作為最經典的體位治療方式,盡管舒適度不佳,但其制作簡單、方便、無創、經濟有效。
2 POSA的分類方法
迄今為止,研究學者們已經提出了多種POSA分類方法,尚無統一標準。1984年Cartwright[3]首次提出POSA的概念,表現為仰臥位呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index,AHI)是非仰臥位AHI的2倍及以上。但是此分類沒有考慮到仰臥位和非仰臥位睡眠時間,而對于非仰臥位睡眠只有數分鐘的患者可能被錯誤的歸為POSA。此后,在Cartwright基礎上,研究者們對POSA的定義進行完善,Bignold等[5]考慮了仰臥位和非仰臥位睡眠時間,即總體AHI＞15次/h,仰臥位AHI是非仰臥位AHI的2倍及以上且仰臥位和非仰臥位睡眠時間≥20 min稱為POSA。阿姆斯特丹體位OSA分類(Amsterdam Positional OSA Classification,APOC)提出最佳睡眠體位(best sleeping position,BSP)和最差睡眠體位時間超過總睡眠時間的10%時,如果BSP中AHI＜5次/h,則診斷為APOCⅠ;若BSP中AHI低于總體AHI,則診斷為APOCⅡ;如果總體AHI≥40次/h且與總體AHI相比,BSP中AHI下降≥25%定義為APOCⅢ[6-7]。此分類不僅有助于識別POSA,而且可以選擇適合體位治療人群。綜合各種分類標準,目前國際上最常用的POSA定義是總體AHI≥5次/h,仰臥位AHI是非仰臥位AHI的2倍及以上,各體位狀態下睡眠時間均不少于30 min,反之為非體位相關性睡眠呼吸暫停(non-positional dependent obstructive sleep apnea,NPOSA)。成年人OSA中POSA占50.0%～75.6%[8-9],但由于POSA的分類標準不同,POSA的患病率報道差異也較大,Iannella等[10]使用Cartwright分類、Bignold分類和APOCⅠ、APOCⅡ、APOCⅢ分類觀察老年人POSA患病情況,發現患病率分別為49.3%、22.5%及22.6%、38.9%和5.4%。
3 POSA發生的可能機制
仰臥位時由于重力作用導致舌體、軟腭和咽側脂肪墊等軟組織后墜,發生上氣道阻塞;側臥位時咽側壁重力作用減少,不容易發生上氣道塌陷。咽部臨界壓(pharyngeal critical pressure,Pcrit)用來評估上氣道塌陷性,反映上氣道塌陷的解剖學及神經反應性,Pcrit越高,上氣道越容易塌陷。研究表明,與側臥位相比,仰臥位的Pcrit更高,提示仰臥位更易發生上氣道阻塞;從仰臥位到側臥位時呼氣末容積和功能殘氣量下降,肺的動態順應性增加,而肺容積大小與Pcrit的交互作用相反。吸氣時上氣道壓力低于大氣壓,而這種負壓會造成上氣道塌陷,上氣道肌肉的收縮通過抵抗負壓來維持氣道開放,頦舌肌是上氣道舒張肌中最主要的肌肉,其有效收縮能夠保持口咽腔的開放,是上氣道通暢的決定因素,OSA引起的慢性間歇性缺氧造成頦舌肌結構和功能損傷,導致收縮力和抗疲勞能力下降。頦舌肌功能與體位變化有關,仰臥位時頦舌肌活動比直立位和側臥位都大,將最大限度地提高上氣道口徑,因此也有可能導致頦舌肌疲勞[11]。通氣控制系統是一種復雜的多種輸入和輸出的控制系統,該系統中樞神經原位于腦髓和腦橋,接受不同傳入系統發來的信息和發出的同等傳出信息到各組呼吸肌群(上呼吸道、胸壁、橫膈、腹部等)引起節律的呼吸活動。研究發現,由側臥位向仰臥位移動,通氣控制不穩定顯著增加,這可能在一定程度上導致了仰臥睡眠狀態下OSA的惡化[12]。目前POSA發病機制除了與體位改變因素有關,還與氣道解剖結構有關,上氣道可分為鼻咽、口咽和喉咽?？谘视呻裱屎蜕嘌式M成,與正常人相比,OSA患者腭咽區更易塌陷。研究發現POSA患者腭咽區橫截面積和冠狀徑均明顯大于NPOSA患者,NPOSA患者舌咽區最窄部位小于POSA患者,但其軟腭長度較POSA患者大。雖然這兩種類型的OSA患者舌咽區和喉咽區的冠狀徑和橫截面積大小差異無統計學意義,但NPOSA患者舌咽區和喉咽區的冠狀徑和橫截面積小于POSA患者[13]。年齡和肥胖是OSA患者的常見危險因素,隨著年齡增長OSA患者的上氣道擴張肌肌張力下降,咽側壁順應性增大,在咽腔負壓作用下無論何種體位均易發生上氣道塌陷,因此年齡較大的OSA常見于NPOSA患者[14]。肥胖是發生OSA的最強危險因素,對于大多數患者來說,減輕體質量并不能使OSA患者AHI降至正常,但可以使側臥位AHI降至正常[15],這提示對于超重或者肥胖的POSA患者體質量減輕后,避免仰臥睡眠能夠改善OSA嚴重程度。隨著體質量的增加,原先為POSA患者可變為NPOSA,可能的機制與咽側壁增厚有關,體質量增加使OSA患者本已狹窄的上呼吸道壁增厚,導致管腔進一步狹窄,增加了咽腔的可折疊性,即使在側臥睡眠時也是如此[16]。此外肥胖患者脂肪多聚集在頸部和腹部,導致頸部變粗,引起上氣道塌陷,腹部脂肪聚集表現為中心型肥胖,導致功能殘氣量的減少[17]。
4 體位治療對POSA嚴重程度和伴隨癥狀的影響
OSA的治療方法包括器械治療、口腔矯治器、口咽訓練、體位治療、手術等[18],體位治療在臨床上已經廣泛應用,薈萃分析表明[19]大約56%～75%的OSA患者可受益于體位治療。Beyers等[20]選擇58例中年超重的POSA患者進行胸部體位治療,其中49例患者在1年后仍在堅持治療,依從性達到84.5%。34例患者接受了多導睡眠監測(polysomnography,PSG)隨訪,結果顯示,體位治療后總體AHI和仰臥位AHI均下降,仰臥睡眠時間減少,最低血氧飽和度升高,其中18例POSA患者總體AHI較治療前下降了50%以上,這項研究證實體位治療依從性較高,長期堅持體位治療可以有效降低OSA嚴重程度。此外,研究還通過問卷調查形式評估體位治療對睡眠質量和日間嗜睡的改善情況,發現75%的患者表示體位治療后睡眠質量提高,65.6%的患者對白天嗜睡減少感到滿意,53.1%的患者對打鼾減少感到滿意。體位治療在短期內治療效果仍然顯著,Hidalgo Armas等[21]通過一項前瞻性研究評估前額部體位治療器在不影響睡眠結構的情況下對減少仰臥位睡眠時間和降低AHI的有效性,選擇12例POSA患者分別在治療后的第1周和第4周行PSG隨訪。結果顯示,治療第1周、第4周仰臥位睡眠時間較體位治療前明顯減少,總體AHI和仰臥位AHI也顯著降低,覺醒指數明顯減少,最低血氧飽和度明顯增高。
接受上氣道手術治療的部分OSA患者,術后可表現為殘存的POSA,Benoist等[22]為了評估手術后殘存的POSA患者行體位治療的療效,選擇33例患者進行3個月的體位治療及PSG隨訪,結果發現37.5%的患者總體AHI較體位治療前下降50%以上,31.3%的患者體位治療后AHI＜5次/h達到治愈標準,仰臥睡眠時間下降,最低血氧飽和度增高,Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale,ESS)評分明顯減少。平均疾病緩解率從術后的39.5%提高到手術聯合體位治療的65.6%。提示手術聯合體位治療不但能提高整體治療效果,體位治療也是手術治療的輔助治療方法。Newell等[23]選擇28例輕中度POSA患者進行睡眠定位枕治療,其中有20例患者在治療1個月后進行PSG監測。研究結果顯示,78%的患者每晚佩戴睡眠定位枕的時間超過4 h,每周不少于5晚,表明體位治療依從性較高。與體位治療前相比,仰臥位睡眠時間、AHI和氧減指數明顯下降,平均血氧飽和度和最低血氧飽和度顯著增高。此外,該項研究分別在治療1個月和6個月采用疲勞嚴重程度量、ESS量表、匹茲堡睡眠質量指數、睡眠功能評定量表進行問卷調查隨訪,發現匹茲堡睡眠質量指數、ESS和睡眠功能評定量表得分明顯改善,這項研究也證實了體位治療不但可以降低OSA嚴重程度,還能改善患者睡眠情況。
體位治療的有效性在隨機對照研究中也得到證實,de Ruiter等[24]通過一項隨機對照研究比較體位治療和口腔矯治器的療效,2個治療組均隨機納入29例輕中度POSA患者,經過3個月和12個月治療后發現,各組內AHI均較基線時降低,但2個治療組間AHI差異無統計學意義。在治療時間和依從率方面,體位治療組平均每晚治療5.2 h、依從率為100%,口腔矯治器組平均每晚治療5.0 h、依從率為97.0%。在不良事件方面,口腔矯治器組不良事件發生次數高于體位治療組。這項研究證明體位治療與口腔矯治器在降低睡眠呼吸紊亂事件上具有相似的療效,而且體位治療更加安全。Mok等[25]在一項隨機對照研究中比較頸部體位治療和持續氣道正壓通氣(constuctive positive airway pressure,CPAP)治療的有效性,納入40例POSA患者,分別行體位治療和CPAP治療8周,結果顯示,體位治療和CPAP治療均能降低AHI,CPAP比體位治療降低AHI的程度高,但體位治療更能減少仰臥位睡眠時間。研究還發現,體位治療以后再行CPAP治療依從性降低,因此提示體位治療可作為CPAP的輔助治療方法,提高治療依從性。OSA是高血壓發病的獨立危險因素,不但與高血壓存在相關關系,而且存在因果關系,稱為OSA相關性高血壓[26],體位治療同樣也可以用于OSA相關性高血壓患者。王實等[27]選擇40例輕中度OSA患者,觀察“網球法”體位治療3個月后動態血壓的變化情況,發現OSA患者血氧飽和度升高,血壓的晝夜異常節律發生變化,表現為夜間血壓曲線呈勺型改變;研究還發現能堅持體位治療的患者側臥睡眠能夠形成習慣,而且患者夜間血壓、晨起血壓、平均血壓均能下降。
5 展望
POSA是臨床上常見的一種特殊類型OSA,具有特殊的解剖結構和臨床特征,體位治療在POSA的獨立治療和輔助治療中都取得顯著效果,可以降低OSA的嚴重程度,改善日間嗜睡癥狀,降低血壓水平,提高患者的生活質量。與CPAP、口腔矯治器比較,體位治療在POSA患者治療中依然顯示了有效的癥狀減輕,同時也表現出良好的治療依從性和安全性,有望成為POSA患者首選的治療方式。但關于POSA的發病機制及解剖學結構特點尚不完全清楚,并且缺乏長期、大規模的研究探討體位治療是否能降低OSA患者心腦血管疾病風險的發生。此外,目前我國關于POSA患者使用體位治療器有效性及多中心隨機對照試驗研究均較少,未來還需實施大量研究以證實觀察到的體位治療對改善POSA患者臨床結局的益處。
利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突
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4 體位治療對POSA嚴重程度和伴隨癥狀的影響
OSA的治療方法包括器械治療、口腔矯治器、口咽訓練、體位治療、手術等[18],體位治療在臨床上已經廣泛應用,薈萃分析表明[19]大約56%～75%的OSA患者可受益于體位治療。Beyers等[20]選擇58例中年超重的POSA患者進行胸部體位治療,其中49例患者在1年后仍在堅持治療,依從性達到84.5%。34例患者接受了多導睡眠監測(polysomnography,PSG)隨訪,結果顯示,體位治療后總體AHI和仰臥位AHI均下降,仰臥睡眠時間減少,最低血氧飽和度升高,其中18例POSA患者總體AHI較治療前下降了50%以上,這項研究證實體位治療依從性較高,長期堅持體位治療可以有效降低OSA嚴重程度。此外,研究還通過問卷調查形式評估體位治療對睡眠質量和日間嗜睡的改善情況,發現75%的患者表示體位治療后睡眠質量提高,65.6%的患者對白天嗜睡減少感到滿意,53.1%的患者對打鼾減少感到滿意。體位治療在短期內治療效果仍然顯著,Hidalgo Armas等[21]通過一項前瞻性研究評估前額部體位治療器在不影響睡眠結構的情況下對減少仰臥位睡眠時間和降低AHI的有效性,選擇12例POSA患者分別在治療后的第1周和第4周行PSG隨訪。結果顯示,治療第1周、第4周仰臥位睡眠時間較體位治療前明顯減少,總體AHI和仰臥位AHI也顯著降低,覺醒指數明顯減少,最低血氧飽和度明顯增高。
接受上氣道手術治療的部分OSA患者,術后可表現為殘存的POSA,Benoist等[22]為了評估手術后殘存的POSA患者行體位治療的療效,選擇33例患者進行3個月的體位治療及PSG隨訪,結果發現37.5%的患者總體AHI較體位治療前下降50%以上,31.3%的患者體位治療后AHI＜5次/h達到治愈標準,仰臥睡眠時間下降,最低血氧飽和度增高,Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale,ESS)評分明顯減少。平均疾病緩解率從術后的39.5%提高到手術聯合體位治療的65.6%。提示手術聯合體位治療不但能提高整體治療效果,體位治療也是手術治療的輔助治療方法。Newell等[23]選擇28例輕中度POSA患者進行睡眠定位枕治療,其中有20例患者在治療1個月后進行PSG監測。研究結果顯示,78%的患者每晚佩戴睡眠定位枕的時間超過4 h,每周不少于5晚,表明體位治療依從性較高。與體位治療前相比,仰臥位睡眠時間、AHI和氧減指數明顯下降,平均血氧飽和度和最低血氧飽和度顯著增高。此外,該項研究分別在治療1個月和6個月采用疲勞嚴重程度量、ESS量表、匹茲堡睡眠質量指數、睡眠功能評定量表進行問卷調查隨訪,發現匹茲堡睡眠質量指數、ESS和睡眠功能評定量表得分明顯改善,這項研究也證實了體位治療不但可以降低OSA嚴重程度,還能改善患者睡眠情況。
體位治療的有效性在隨機對照研究中也得到證實,de Ruiter等[24]通過一項隨機對照研究比較體位治療和口腔矯治器的療效,2個治療組均隨機納入29例輕中度POSA患者,經過3個月和12個月治療后發現,各組內AHI均較基線時降低,但2個治療組間AHI差異無統計學意義。在治療時間和依從率方面,體位治療組平均每晚治療5.2 h、依從率為100%,口腔矯治器組平均每晚治療5.0 h、依從率為97.0%。在不良事件方面,口腔矯治器組不良事件發生次數高于體位治療組。這項研究證明體位治療與口腔矯治器在降低睡眠呼吸紊亂事件上具有相似的療效,而且體位治療更加安全。Mok等[25]在一項隨機對照研究中比較頸部體位治療和持續氣道正壓通氣(constuctive positive airway pressure,CPAP)治療的有效性,納入40例POSA患者,分別行體位治療和CPAP治療8周,結果顯示,體位治療和CPAP治療均能降低AHI,CPAP比體位治療降低AHI的程度高,但體位治療更能減少仰臥位睡眠時間。研究還發現,體位治療以后再行CPAP治療依從性降低,因此提示體位治療可作為CPAP的輔助治療方法,提高治療依從性。OSA是高血壓發病的獨立危險因素,不但與高血壓存在相關關系,而且存在因果關系,稱為OSA相關性高血壓[26],體位治療同樣也可以用于OSA相關性高血壓患者。王實等[27]選擇40例輕中度OSA患者,觀察“網球法”體位治療3個月后動態血壓的變化情況,發現OSA患者血氧飽和度升高,血壓的晝夜異常節律發生變化,表現為夜間血壓曲線呈勺型改變;研究還發現能堅持體位治療的患者側臥睡眠能夠形成習慣,而且患者夜間血壓、晨起血壓、平均血壓均能下降。
5 展望
POSA是臨床上常見的一種特殊類型OSA,具有特殊的解剖結構和臨床特征,體位治療在POSA的獨立治療和輔助治療中都取得顯著效果,可以降低OSA的嚴重程度,改善日間嗜睡癥狀,降低血壓水平,提高患者的生活質量。與CPAP、口腔矯治器比較,體位治療在POSA患者治療中依然顯示了有效的癥狀減輕,同時也表現出良好的治療依從性和安全性,有望成為POSA患者首選的治療方式。但關于POSA的發病機制及解剖學結構特點尚不完全清楚,并且缺乏長期、大規模的研究探討體位治療是否能降低OSA患者心腦血管疾病風險的發生。此外,目前我國關于POSA患者使用體位治療器有效性及多中心隨機對照試驗研究均較少,未來還需實施大量研究以證實觀察到的體位治療對改善POSA患者臨床結局的益處。
利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突
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