嶺南名醫池曉玲慢性乙型肝炎中醫慢病管理思想*

張朝臻 林姍姍 蕭煥明 施梅姐 謝玉寶 林 明 池曉玲

廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東省中醫院肝病科 (廣東 廣州，510006)

池曉玲教授為嶺南名醫，廣東省名中醫，廣東省中醫院肝病科學術帶頭人，從事中醫肝病臨床及教學工作近40年，首創并推廣實施多維立體系列療法體系治療肝病，體系中的慢病管理系列具有鮮明的中醫特色，臨床實踐取得良好療效。筆者有幸隨師侍診，體會深刻，故將其對慢性乙型肝炎(CHB)的慢病管理思想總結如下。

1 CHB需要管理，宜發揮中醫特色優勢

雖然疫苗接種及母嬰傳播阻斷已顯著降低了CHB的發病率，抗病毒藥物的應用也使CHB的治療獲得巨大進步，但當前全球仍有2.57億慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者，每年約有88.7萬人死于HBV感染[1]。我國目前慢性HBV感染者約7 000萬例，CHB患者為2 000萬～3 000萬例[2]，其中30%將發展至肝硬化甚至肝細胞癌(HCC)，嚴重危害人民的健康[3]。因此，除降低新發感染病例外，治療現癥感染的病毒性肝炎患者尤為關鍵。但長期單一抗病毒治療并不能阻止HCC的發生；抗病毒治療過程中一旦出現病毒應答不佳、停藥后復發、腎功能損傷等情況，容易給患者帶來巨大的心理、精神壓力，甚至出現無法堅持治療、拒絕治療等絕望行為。此外，對于屬于非抗病毒適應證的攜帶者及輕度CHB患者，以及有抗病毒藥物禁忌證者，西醫角度處于“無藥可治”范疇，患者遠期預后并不樂觀。以上情況均顯示當前對CHB的治療效果有未盡人意之處。

池教授認為，CHB病因復雜且治療手段相對單一，發病與多系統相關且專業日趨細化，群眾健康需求期望值的提高與當前治療手段尚未能從根本上扭轉CHB病情發展和演變，皆是造成當前治療現狀的重要因素。因此，探索科學、專業、有效的CHB管理模式，對推動與完善CHB診療方案，使更多CHB患者掌握健康生活的主動權，有重大臨床意義。但當前的各種政策規定和試驗研究中，慢病的管理對象主要是“慢性非傳染性疾病”[4]。側重于對慢性非傳染性疾病及其危險因素進行一系列定期檢測、連續監測、評估和綜合干預的醫學過程及行為[5]。而“慢性傳染性疾病”的管理則少見于臨床研究及實踐。而《中國肝病診療管理規范》白皮書早已明確指出:“應建立CHB的系統性、規范化管理”[6]。且國家衛生部門也強調積極構建符合我國人民健康需求的慢病管理模式[7]。

池教授作為對CHB等慢性傳染性疾病進行慢病管理的首倡者之一，呼吁應為CHB患者提供全方位、多角度的健康服務，同時對各種危險因素進行積極的預防干預。并強調應當發揮中醫藥特色，以中醫未病先防和已病防變的治未病核心理念為指導思想，將治療端口前移，建立并推廣應用中醫藥防治CHB的臨床診療指南及中醫特色慢病管理指南，以提高中醫藥防治CHB的成效。

究其原因，一方面，中醫文化與中國文化相通，群眾基礎深厚；中醫學提倡的個體化、整體觀、治未病有著先天理念優勢；中醫藥介入的慢病管理可深入“全生命周期”“全疾病過程”，具有明顯的全程管理優勢。另一方面，通過成立慢性肝病中醫特色慢病管理門診，可提高患者配合度及臨床療效，還能夠有效管理和規范患者的隨訪與治療，提高患者依從性，降低失訪率。此外，還可開展CHB中醫慢病管理的隊列研究，更有助于推動與完善中醫特色慢病管理在肝病中的應用。

池教授的慢病管理理念被納入《中國病毒性肝炎防治規劃2017-2020》中。后者已明確提出：“要充分發揮中醫藥優勢，進一步完善中醫臨床診療方案，加強中西醫結合診療工作，提高病毒性肝炎的治療效果。結合中醫藥優勢和健康管理，以慢性病毒性肝炎管理為重點，探索開展中醫特色健康管理，提升患者治療效果和生活質量。”

2 慢病管理重視“全程”，應覆蓋全生命周期

慢病管理核心要求為：“對患者個人或者患者群相關疾病的各種健康危險因素進行監測、分析、評估、預測并進行計劃、預防和控制，并有效地利用有限的衛生資源來滿足健康需求以達到最大的健康效果”[8]。當前西醫常見的慢病管理模式主要為基于模型的慢病管理模式，基于指南的慢病管理模式和基于臨床路徑的慢病管理模式[9]。中醫系統慢病管理模式則主要通過辨病、辨體、辨證，判定患者所處的疾病階段及機體狀態，從健康宣教、起居管理、飲食管理、運動管理等方面進行指導[10]。

池教授認為，基于模型的管理模式往往過于抽象，管理手段與措施常常不夠具體；基于指南的慢病管理模式雖有詳盡防治理念及手段，但執行流程往往比較混亂；基于臨床路徑的慢病管理模式多僅服務于院內的慢病治療和管理，對院外慢病患者的管理過程缺少明確可執行的路徑指導。而當前中醫慢病管理模式主要以辨病、辨體、辨證的靜態的、個體的疾病管理思維方式為導向，該模式雖然體現了因人制宜的觀念，但對“因時”“因地”等時空因素同時涉及者極少。更重要的是，無論現代醫學慢病管理模式亦或中醫慢病管理模式，涵括的內容不外乎高危因素的管理、常見癥狀的管理、常見檢查的管理、常用藥物的管理、生活方式的管理以及管理效果的評價等[11]，未能完全滿足慢病管理的核心要求。

池教授認為，CHB是內外環境因素作用下的機體失調和表現，常具有不即時致命和治療周期長的特點，慢病管理模式應該更加強調全程化，并根據社會和患者需求不斷變革和改善，以更科學和有效的方式為CHB患者提供服務。為此，池教授首創并提出“多維立體系列療法體系慢病系列”。

“多維立體系列療法體系慢病系列”立足于中國傳統文化時空角度，充分繼承了中醫學天人合一、天人相應思想，強調人與自然的統一、人與社會的統一及五臟六腑的整體相關，同時充分吸收并融合了現代科學技術的最新研究成果，總結提升出關于自然生命、人體健康、疾病的認識及應對方法，建立了以辨證論治為主導的，覆蓋全生命周期的，融“預測、預防、治療、康復、養生、保健”為一體的疾病診療模式，將人置于天地之間、置于時空之中進行辨治與管理。

其中，五運六氣學說是“慢病系列”實現“預測”“預防”等的主要指導思想，針對每年的運氣特點，結合患者體質、病情特點等，探求病因、病位、病性及病勢，辨別時運、體質、證候，對患者未來一年的情況進行預測，并給予相應的預防措施。而針對性制訂防治結合、管治結合、治養結合的個體化慢性肝病中醫特色慢病管理方案，是慢病管理“治療”“康復”“保健”等的主要手段。通過五形人、九種體質判定對患者進行體質辨證，并針對不同的體質情況給予情志、飲食、運動、生活起居等方面的建議及調整方案，進而采用中醫“話療”形式，為患者進行中醫健康理念疏導、健康教育等亦宣亦治。“慢病系列”從時空的角度出發，揭示了生命的整體性、動態性、開放性、自相似性、自組織性的本質，與現代醫學相比，能更好地體現全方位全生命周期的診療模式。

3 管理強調以人為本，宜將中醫思維落地

中醫學在兩千多年前就提出，健康的目標模式是“正氣存內，邪不可干”的以“我”為本的生態平衡，強調人體自身協調。這種“以人為本”思想對于營造和諧健康的慢病管理環境具有非常重要的指導意義。在CHB慢病管理中，若僅僅以疾病或者病毒為中心，采用對抗療法，與人類生存環境中的致病因素進行抗衡，以使生物化學檢測指標恢復正常水平為疾病治愈目標的話，就容易忽略患者主體，不但忽視了患者的生活質量，也輕視了患者在治療當中的作用。

因此，池教授認為，在慢病管理過程中，應該強調以患者為中心(本)，充分調動患者的積極性，配合治療。醫生不僅要洞悉疾病產生的病因、機制、各年齡段疾病的特點,還要在實施慢病管理過程中關注醫患之間相互的心理、倫理等方面的非技術性醫療關系，根據每位患者的病情、性格、文化程度等情況，制訂個性化的慢病管理方案。在醫患互動中應耐心聽取患者的提問，結合患者的不同情況及特點，運用合適的方法，反復講解，給予積極的鼓勵和正確的引導，直至患者掌握。而要達到“以人為本”，醫者除了思想上重視“患者”，還需充分發揮中醫藥的自身特點和優勢，自覺將中醫思維落地，把中醫藥融入到慢病的管理工作中去，以提高中醫藥防治病毒性肝炎療效及實現成果轉化。

池教授2004年即開始探索慢病管理建設，并于2012年成立全國首家“肝病中醫慢病管理中心”。中心除了具備先進而完善的患者檔案庫(電子管理系統)，全面而詳盡的個體評估項目(量表庫及數據庫)，專業而齊全的診療窗口(住院部、門診、話療室、情志疏導室、外治室、Fibroscan檢查室等)，長期且規范隨訪程序(如節氣隨訪、季度隨訪、科研隨訪等)，形式多樣的健康宣教項目(24節氣養生大廳、“蒲公英健康科普學校”、養生閣、讀書漂流等，以疾病、體質、服藥、調養、康復等內容為板塊舉行科普教育)，最具特色的乃是強調“以人為本”理念的個體化、個性化慢病管理方案。該方案是“中醫思維”的落地產物之一。通過將每位患者置于天地之間進行辨識，用發展的眼光看待天、人、邪三者間相互交感，將辨天(五運六氣)、辨人(個體體質)、辨邪(病證特點)三者結合起來，探求患者的機體表現與外界環境的關系，分析時空環境對患者外候以及疾病的病勢產生的影響，準確地對患者局部病變及整體失衡情況做出干預計劃，進而制定個體化慢病管理方案，從健康宣教、情志疏導、飲食宜忌、藥膳食療、起居調護、經穴刺激、運動導引等不同角度進行技術指導。并充分運用中醫傳統療法技術，制定出具有中醫特色的干預治療方案，根據患者不同癥狀及體征狀況，采用按摩、拍打、導引、針刺、艾灸、火罐、中藥熏蒸、砭石熱敷等方法，達到祛除病痛，改善癥狀的目的。

當前廣東省中醫院肝病科長期實施池教授慢性肝病多維立體系列療法體系理論[12]，強調中醫思維落地，對肝病一法為主、多法聯用的治療模式，已取得較好的療效[13]。

4 慢病管理為長期事業，宜培養適應現代需求的慢病管理人才

池教授指出，目前CHB現狀仍嚴峻，現代慢病管理模式尚未盡善，且隨著社會發展和影響，CHB對患者的影響不再局限于對其自身完整性的危害，同時也嚴重影響患者的生活、工作能力和社會、心理行為。放眼未來，慢病管理乃是一件長期事業。

這就涉及到對慢病管理人才及其培養教育問題。研究表明[14]，當前慢病管理專業及相關專業人才缺乏，慢病管理工作與人員結構不適應的現狀，顯然未能滿足持續性、全程化的慢病管理服務，是影響服務體系的整體運行的重要原因之一。此外，在中醫慢病管理領域中，需要同時具備較高的臨床技能和中醫文化素養的綜合型人才，但現實中亦發現國內中醫藥院校的中醫人才培養模式，普遍多重技能型的培養，而輕中醫藥文化人文素養的培育[15]。而當前醫療行業慢病管理建設熱衷于追求技術化保障、安全化保障、標準化保障、制度化保障、共享化保障等行為[16]，如強調信息化手段和智能化工具實現慢病風險評估、追求可穿戴帶設備和智慧健康線上服務，或者強調大數據分析技術實現慢病風險評估、慢病高危篩查、精準健康管理、個性診療方案、管理效果評估應用服務等，無疑更削弱了慢病人才培養這一關鍵事件，而后者正是慢病管理事業的“中流砥柱”。

為了滿足當前慢病管理事業的需求，池教授提出應積極培養新時代慢病管理人才。這類慢病管理人才不僅要洞悉疾病的病因、機理、診療、調養等技術性內容，還要在實施慢病管理過程中評估好患者認識水平、心理素質、生活狀態、特殊訴求的非技術性內容，堅持與患者保持互動，隨時監測疾病的進展或緩解，并隨著患者的心理、生理、飲食生活的特殊變化，因時、因地、因人制宜，指導其掌握必要的養生知識和養病技巧，糾正其不良的情緒和情感活動，促進其適應身體內外環境變化，增強其自我管理能力，以養成有益于疾病康復的良好生活方式，有效治療疾病。

作為博士研究生導師，池教授一直注重慢病管理人才的培養。她在教育學生時，除了指導其熟練掌握臨床專業知識，熟練掌握中醫內治、外治、養生保健等各種特色治療手段，立足國際醫學前沿，追蹤、汲取生命科學和現代醫學中的新觀點、新學說、新手段與新方法，還努力引導學生喜歡中醫、運用中醫，通過自身的感悟，去體驗中醫認識生命現象及其發展規律和防治疾病的重要思想。池教授尤其重視學生對中醫傳統文化的學習。她認為，中醫傳統文化中蘊含著許多對現代社會都有積極意義的價值觀和人格精神，如大醫精誠、勤求博采之情懷，不分貴賤、普濟眾生之氣度，或一心赴救、纖毫勿失之雅量等，對慢病管理人員的服務生涯可以起到積極的作用。

5 結語

目前認為，理想的管理模式需要患者同醫療及慢病團隊之間保持互動，共同規劃健康生活行為方式及監控疾病的各個方面，減少衛生保健費用，保證良好的治療效果[17]。池曉玲教授首創慢性肝病“中醫多維立體系列療法體系慢病系列”，將中醫特色融入CHB慢病管理，并緊抓慢病管理人才培育，將中醫優秀傳統文化有機融滲于慢病管理人才培養，強調“專業技術是基礎、傳承創新是源泉、慢病管理是手段、人才培養是核心”。在慢病管理實踐中，我們深刻體會到這種理念一方面能促進CHB患者病情恢復，減少并發癥，改善患者的生活質量，而且能夠增加醫患信任度，提高患者的依從性，節省醫療成本；另一方面也能壯大“職能融合、醫養兼顧”的慢病管理人才隊伍，適應新時代慢病事業發展需求，契合慢病管理核心要求，值得推廣。