童光東教授基于“肝郁絡阻”論治膽脹經驗*

王宇新 童光東 邢宇鋒 唐海鴻 賴劍萍

1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院 (廣東 深圳，518033) 2.深圳市中醫院肝病科

膽脹是以右脅脹悶疼痛反復發作為主要臨床表現的一種常見疾病，多伴有脘腹脹滿、惡心口苦、反酸噯氣等癥狀。現代醫學所稱的慢性膽囊炎、慢性膽管炎、膽石癥以及膽囊息肉樣變等膽系疾病的臨床表現與膽脹相似。隨著生活方式的改變和工作壓力的增大，現如今膽脹的發病率呈上升趨勢，肥胖體型、年齡偏大者女性多見[1]。西醫治療多以手術或對癥治療為主，但面臨著膽囊切除術后膽汁反流性胃炎、結腸癌等發病率隨之增加，熊去氧膽酸等藥物療效有限、價格高、療程長等諸多問題[2]。中醫藥從整體觀念出發，辨證施治，可有效改善癥狀、延緩疾病進展、降低術后并發癥及復發風險，因此發揚中醫藥治療膽脹的優勢十分重要。

童光東教授是廣東省名中醫，廣州中醫藥大學博士研究生導師，中華中醫藥學會肝膽病分會副秘書長，師從國醫大師徐經世教授。童師熟諳中醫經典，精研現代醫學，治學嚴謹，學識淵博，從事中醫內科臨床及科研工作30余年，對肝膽病的防治積累了豐富的經驗[3]。筆者有幸跟師隨診左右，聆聽教誨，頗有收獲，現將童光東教授對膽脹的獨到認識與治療經驗加以整理，供同道參閱與交流。

1 洞悉病機，不拘于古

膽為奇恒之腑，位于中焦，內盛精汁，故又名“中精之腑”。肝膽同應春生之氣，肝為乙木，膽為甲木，兩者一陰一陽，互相搭配，共主疏泄。在肝膽疏泄作用下，膽液經膽道排入腸中，資助脾胃生化，促進飲食的消化與吸收。若先天稟賦不足或后天失養，致使結石或息肉等癥積阻塞膽道，飲食失節、情志不暢、外感濕熱、虛損勞倦等原因誘發導致肝膽疏泄失職，膽失通降或脾胃升降失司，膽絡瘀滯即可發生膽脹。

童師博覽群書，在繼承先賢的學術思想上發揮創新，對該病形成了獨特的認知體系，并提出膽脹的基本病機為“肝郁絡阻”，肝膽郁滯為本，血瘀絡阻為標。童師認為，肝膽疏泄職能失司是膽脹的病機關鍵，誠如《癥因脈治》曰：“肝膽主木，最喜條達，不得疏泄，膽脹乃成。”童師在臨證中觀察到，膽脹多遷延纏綿，反復發作。《臨證指南醫案》云“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀。”膽脹初病在經，久病入絡，患者常因久病不愈而引起肝氣不舒，肝氣郁滯，氣滯則血瘀，不通則痛。按《黃帝內經·標本病傳論》“有其在標而求之于標，有其在本而求之于本”的治療原則，若以右脅或后背疼痛為主來求診，則以治標為主，輔以治本；若來診時無明顯的癥狀，則以治本為主，或標本兼顧，治絡貫穿始終。

2 臨證心悟

2.1 膽病治肝，疏肝利膽以治本 肝膽互為表里，肝主升發，喜條達而惡抑郁；肝主疏泄，調暢全身氣機。肝氣郁則氣逆，郁久則血瘀，是以氣病可以導致血病，血病亦可導致氣病。《東醫寶鑒·膽腑》[4]云“肝之余氣，溢入于膽，聚而成精”，肝氣郁結則膽氣不利，膽液不能正常化生和排泄。膽腑氣化宜動不宜滯，功在走而不守，以通為用，以降為順。《黃帝內經·至真要大論》云“疏其血氣，令其調達，而致和平。”所以，疏肝利膽應貫徹執行于膽脹的任何一個階段。

童師常用的藥物有柴胡、白芍、瓜蔞、絲瓜絡、橘絡、青皮、郁金、金錢草等。柴胡與白芍配伍法出《傷寒論》經方四逆散，柴胡辛散，能引清陽之氣從左上升，以疏調少陽之氣；白芍酸寒收斂，能斂津液而護營血，養血以柔肝，緩急以止痛。二藥伍用可互制其短而展其長，一散一收，體用兼顧，引藥直達少陽經絡。瓜蔞甘寒質潤，能治插脅之痛，《醫學心悟》[5]云“損其肝者，緩其中。瓜蔞為物，甘緩而潤，于郁不逆，又如油之洗物，滑而不滯，此其所以奏功也。”絲瓜絡、橘絡均入肝經，可宣通經絡滯氣，用以治久病入絡之膽脹，有取象比類之義。青皮味辛能行，味苦能泄，其性沉降下走，長于疏肝理氣止痛。郁金功用行氣解郁、活血化瘀、利膽退黃，可入氣分與血分，善理氣分之郁結，又善解血分之瘀熱，為疏肝解郁、祛瘀止痛的要藥。金錢草為利膽佳品，研究表明金錢草提取物有明顯的抗炎利膽作用[6]。諸藥臨證加減運用，使肝膽得疏利，腑氣得和降。

2.2 不通則痛，活血通絡以治標 膽脹患者疼痛部位多固定不移，雖隱痛較為常見，但仍有痛甚者呈針刺樣，睡時轉側不能。瘀阻絡脈，不通則痛，宜和肝通絡，宣通而不辛竄，化瘀而不峻猛。《柳寶詒醫案》[7]云“絡脈之氣，升逆不降，兩脅牽掣板痛，動作則愈甚，此屬營絡之病，僅與調氣尚無效也。當和血絡，勿令久瘀為要。”

童師喜用旋覆花湯、葉桂桃仁牡蠣方等化瘀通絡止痛。旋覆花湯出自《金匱要略》，用于治療肝經氣血郁滯、著而不行之“肝著病”，其后經葉天士加減化裁加入歸須、桃仁、柏子仁后成為治久病入絡所致脅痛的專方，并由此衍生出治療絡病的“辛潤通絡”大法。《臨證指南醫案》云“久病已入血絡，兼之神怯瘦損。辛香剛燥，決不可用。”眾花皆升，旋覆獨降，旋覆花味苦辛咸，有下氣散結之功。童師常以紅花代新絳與其配伍，加強辛溫通絡之效，并時時提醒病家須將旋覆花包煎，以免絨毛脫落混入湯液中刺激咽喉引起咳嗽、惡心。桃仁、柏子仁均為植物種仁，富含油脂而質潤，《神農本草經》謂桃仁“主瘀血，血閉癥瘕”，為辛潤通絡要藥。《吳鞠通醫案》[8]云“食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破”，若疼痛較劇且止痛效果不佳，童師常選用土鱉蟲、全蝎、蜈蚣、蜂房等蟲類藥配合以止痛，往往獲得佳效。

2.3 已病防傳，治療常須理脾和胃 肝膽脾胃同處中焦，關系緊密。肝膽主疏泄，脾胃主升降，疏泄與升降相互影響，共同調節人體氣機的正常運行。膽脹患者肝失疏泄，氣機郁滯，易致脾失健運，形成胸悶嘆息、口苦反酸、腹脹納呆、泄瀉腸鳴等肝脾不調之候。《難經·七十七難》云“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實脾氣，無令得受肝之邪”，故在治療時顧護脾胃體現了中醫治未病“已病防傳”的治療原則。另一方面，膽脹患者多因飲食不規律或進食辛甘厚味之品，脾胃升降失司而誘發疼痛不適，如《醫學衷中參西錄》云“肝氣宜升，膽火宜降。然非脾氣之上行，則肝氣不升，非胃氣之下行，則膽火不降”，故于治療時須遵“厥陰不治，求之陽明”的原則，從調理脾胃入手緩解患者癥狀。

童師遵循國醫大師徐經世的“理脾和胃，和煦肝木”之法，常以平和之藥取效[9]。若平素嗜食肥膩之品，可加用焦山楂、炒神曲、炒稻芽、炒麥芽開胃消食；若平素喜食辛辣之品，可加用石斛、麥冬、北沙參滋養胃陰；若平素食欲不佳，身體瘦弱者，可加用太子參、山藥、黃芪健脾益氣；若因使用利膽藥物治療后出現腹瀉者，常加用炒白術、薏苡仁、扁豆花等勝濕止瀉。童師認為顧護脾胃不應依賴藥物，更當注重生活調攝，故多囑患者平日注意三餐規律，清淡飲食，少食辛辣刺激、生冷油膩的食物，并注意調暢情志，轉移注意力等。

2.4 中西匯通，病證結合靈活加減 膽脹屬于中醫病名，其定義主要來自于對癥狀的描述，如《黃帝內經·脹論》云“膽脹者，脅下脹痛，口中苦，善太息”。現代醫學依據檢查檢驗技術和病理特征對可引起膽脹的疾病進行分類，并有相對應的治療方法。如腹部彩超下慢性膽囊炎表現為膽囊壁增厚、毛糙，合并膽結石表現為膽囊內強回聲及后方聲影，膽囊息肉為不隨體位移動的強回聲團且后方無聲影。

童師于臨證中積極吸取現代醫學的研究成果，將辨病與辨證相結合，提高療效。這符合當前精準醫學倡導的“個性化醫療”模式，也體現了“同病異治”的思想[10]。若屬膽囊息肉致膽囊壁局部隆起，或慢性膽囊炎致囊壁增厚、毛糙，常配伍加用穿山甲、鱉甲、皂角刺軟堅散結；若屬膽石癥，則加入海金沙、荔枝核、雞內金等利膽排石。除了在病證層面采取中西醫結合外，童師在用藥時亦多使用有確切療效的西藥以達到縮短病程，減輕患者負擔的目的。如在治療慢性膽囊炎所致膽脹時合用茴三硫膠囊，排石時合用熊去氧膽酸膠囊，已有相關研究表明其療效優于單純使用西藥治療[11]。

3 驗案舉隅

陳某，男，41歲，2018年10月21日初診，主訴發現膽囊息肉9年，右脅隱痛不適1周。2009年體檢發現膽囊息肉，近期復查腹部彩超示膽囊多發息肉(最大為9 mm×6 mm)，納眠可，二便調，舌淡苔薄，脈弦細。既往喜食肥膩食物，曾有肥胖史，現在體重在標準范圍內。中醫診為膽脹，證屬肝膽郁滯，血瘀絡阻，治宜疏肝利膽，化瘀通絡。處方：全瓜蔞、廣金錢草、路路通各30 g，絲瓜絡、桃仁各20 g，炒白芍、青皮、橘絡、郁金、皂角刺各15 g、北柴胡、全蝎各10 g。14劑，水煎服，1劑/日，分2次服。2018年11月18日二診時訴進食油膩食物時右脅偶有疼痛，原方加炒王不留行30 g通絡止痛，續服14劑。三診、四診病情無特殊變化，前方加膽南星15 g，守方續服。2018年12月30日五診訴近期易疲乏，前方加黃芪30 g補氣健脾，去白芍，續服14劑，予腹部彩超復查。2019年1月13日六診復查腹部彩超示：膽囊息肉(最大為3 mm×3 mm)，右脅肋部膽囊區已無疼痛，訴大便時稀，腸鳴頻繁，矢氣多，前方加薏苡仁50 g，山藥30 g，續服14劑。后隨訪，右脅疼痛已不再發，囑患者注意飲食清淡，忌食油膩辛辣刺激食物。

按：患者為中年男性，膽囊息肉病史較長，久病入絡，后因飲食不慎發為膽脹。然其脅痛不甚，“急則治其標，緩則治其本”，故以疏肝利膽為主，兼以化瘀通絡。方中柴胡、白芍合用以補養肝血，條達肝氣，配伍瓜蔞、絲瓜絡、橘絡、青皮、金錢草疏肝利膽通絡，佐以郁金、桃仁活血化瘀，皂角刺、膽南星引經兼散結解郁，全方標本同治，升降同用，燮理肝膽氣機，全程治絡。由于方中有瓜蔞、桃仁等利膽滑腸中藥，患者治療一段時間后出現大便稀，腸鳴亢進，矢氣多的癥狀，《金匱要略》言“下利氣者，當利其小便”，故用薏苡仁利小便以實大便，山藥加強健脾止瀉之功。方藥配伍精當，因機證治，考慮周詳，且患者依從性好，堅持治療2月余后脅痛已無，膽囊息肉明顯縮小，療效頗佳。

以往由于考慮膽囊息肉有惡變的風險，故指南[1]將膽囊息肉大于10 mm作為膽囊切除的手術指征，而內鏡微創保膽手術將大于5 mm的膽囊息肉作為其手術適應證[12]。童師指出，不管是過去的膽囊切除手術，還是日漸流行的內鏡微創保膽手術，始終是有創治療，而且由于手術存在并發癥以及膽囊息肉術后復發等風險，對于直徑小于10 mm的膽囊息肉，合理使用中藥治療可以有效減小膽囊息肉，減輕患者癥狀，使患者避免接受有創的治療。